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    羥考酮復(fù)合右美托咪定對≥75歲老年結(jié)腸癌患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果分析

    2019-10-24 07:11:06黎陽劉金鳳李春蓮梁月影王晨任蕾于大勇
    關(guān)鍵詞:羥考酮咪定結(jié)腸癌

    黎陽,劉金鳳,李春蓮,梁月影,王晨,任蕾,于大勇

    (1.天津市第三中心醫(yī)院分院 麻醉科,天津 300250;2.天津市人民醫(yī)院 麻醉科,天津 300121)

    老年人對疼痛耐受性差,易產(chǎn)生術(shù)后疼痛[1]。腹腔鏡是結(jié)腸癌優(yōu)選的手術(shù)方法,但由于術(shù)中氣腹和臟器牽拉等原因,術(shù)后仍會有切口和內(nèi)臟痛[2]。羥考酮作用于μ和κ受體,既能抑制內(nèi)臟痛,又對手術(shù)切口有良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)活性的作用,對術(shù)后腹腔黏連有預(yù)防作用[4-5]。本研究擬評價羥考酮復(fù)合右美托咪定對≥75歲老年結(jié)腸癌患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patientcontrolled intravenous analgesia,PCIA)的效果。

    前面講到了顏色釉的窯變效果,這里淺析下單色釉的窯變,單色釉的窯變也是難以掌握的。比如古代五大官窯的鈞窯:縱有家財萬貫,也不如鈞窯一片。這就說明了鈞窯的珍貴,但兩宋時期留下來的鈞窯也是鈞紅戴紅的釉色效果才值錢。不帶紅的鈞窯瓷并不昂貴,帶紅則是翻翻的價格。這戴紅的鈞窯就極難燒制,也就導(dǎo)致物以稀為貴了。還有就是祭紅,也有句話形容祭紅:燒紅則燒錢,古代也有以血染紅的傳說,這無疑說明祭紅燒制的苛刻。通體的紅才上上品,紅中泛白皆為次品。但在當(dāng)代出現(xiàn)二次創(chuàng)作以后,戴白的祭紅也能創(chuàng)做效果驚人的作品,下面據(jù)釉取韻小段我們會講到。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年10月—2018年10月在天津市第三中心醫(yī)院分院擇期全身麻醉腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的90例老年患者作為研究對象。其中,男性57例,女性33例;年齡75~88歲;體重45~80 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B及C組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ、Ⅲ級;②擇期腹腔鏡手術(shù);③病理確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能障礙或精神病史;②慢性疼痛史及長期使用鎮(zhèn)痛或精神藥物(阿片類藥物、非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜藥及抗抑郁藥)史;③心、肺、肝及腎功能異常。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。

    1.2 方法

    3組患者無術(shù)前用藥,入手術(shù)室后建立外周靜脈通路,行橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻譜指數(shù)。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,依托咪酯 0.3 mg/kg 和羅庫溴銨 0.6 mg/kg。氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣,潮氣量6~8 ml/kg,通氣頻率10~15次/min,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓 35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚(2~3μg/ml)和瑞芬太尼(血漿靶濃度3~4 ng/ml),維持腦電雙頻譜指數(shù)值40~60,間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌肉松弛。

    1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

    手術(shù)結(jié)束前15 min時分別靜脈注射托烷司瓊4 mg和羥考酮0.1 mg/kg,同時連接PCIA泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司)。A、B及C組藥物配制分別用羥考酮(批號:BR192,英國 Hamol Limited 公司)0.6、0.4及0.2 mg/kg+右美托咪定(批號:20160202,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2μg/kg+托烷司瓊4 mg。用生理鹽水配成100 ml,患者自控單次給藥劑量0.5 ml,鎖定時間15 min,背景輸注速率2 ml/h,維持視覺模擬 評 分(visual analogue scale,VAS) ≤ 4 分。VAS評分>4分時靜脈注射羥考酮0.05 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

    1.4 觀察指標(biāo)

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用方差分析,進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);計數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,進(jìn)一步的兩兩比較用χ2分割法;等級資料以等級表示,比較用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3組患者未出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜、心動過緩及低血壓。3組患者頭暈發(fā)生率比較,經(jīng)Fisher確切概率法分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者惡心發(fā)生率、嗜睡發(fā)生率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);A組患者惡心發(fā)生率、嗜睡發(fā)生率高于B、C組(P<0.05),B組和C組患者惡心發(fā)生率、嗜睡發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    記錄術(shù)后<48 h PCIA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。計算鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率;記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、心動過緩(心率≤50次/min)、低血壓(收縮壓下降值≥基礎(chǔ)值30%)及過度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥4分)的發(fā)生情況;記錄術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛滿意度。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者一般資料比較

    3組患者年齡、身高、體重、性別構(gòu)成比及ASA分級構(gòu)成比比較,經(jīng)方差分析或χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    教師的培養(yǎng)和指導(dǎo)可以使自主學(xué)習(xí)能力得到增強(qiáng),因此教師要把自己變?yōu)轭檰柡椭笇?dǎo)者,幫助學(xué)生建立正確的英語語法學(xué)習(xí)方式,讓學(xué)生主動地學(xué)習(xí)。表現(xiàn)性目標(biāo)和認(rèn)知性目標(biāo)是現(xiàn)代自主學(xué)習(xí)理論的主張,邁開自主學(xué)習(xí)的第一步是鼓勵學(xué)生制定表現(xiàn)性目標(biāo),目標(biāo)的設(shè)定是為了使學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體,進(jìn)而積極地參與學(xué)習(xí)活動。

    2.3 3組患者術(shù)后PCIA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較

    有研究表明,年齡是影響羥考酮藥代動力學(xué)的重要因素[6]。靜脈注射羥考酮后≥70歲老年患者血藥濃度比年輕患者高40%~80%,≥80歲患者8 h后血藥濃度是20~40歲患者的2倍。為對≥75歲老年患者進(jìn)行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥,本研究參考上述文獻(xiàn)和文獻(xiàn)[7-8],并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果確定羥考酮的劑量為0.6、0.4和0.2 mg/kg,右美托咪定劑量為 2μg/kg。

    2.4 3組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

    3組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較,經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=10.407,P=0.005);C組鎮(zhèn)痛滿意度低于A、B組(P<0.05),A組和B組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表1 3組患者一般資料比較(n =30)

    表2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、PCIA 泵有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較(n =30)

    表3 3組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較(n =30,例)

    3 討論

    3組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較,經(jīng)方差分析或χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率高于A、B組(P<0.05);A組和B組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    二是深化市場經(jīng)濟(jì)體制改革。全要素生產(chǎn)率增長的源泉主要有兩個:技術(shù)進(jìn)步和資源配置效率的改進(jìn),從中國目前來看,資源配置效率改進(jìn)最大的動力就是市場經(jīng)濟(jì)體制改革。因此,應(yīng)進(jìn)一步推動和完善市場配置資源的制度,營造公平競爭的經(jīng)濟(jì)環(huán)境,為全要素生產(chǎn)率的提高創(chuàng)造制度空間。

    (1)增加獨(dú)立董事的數(shù)量與占比。將獨(dú)立董事的占比上調(diào)為最少1/2,并且在董事會中至少存在3名及以上的獨(dú)董。這樣可以避免因人員過少而導(dǎo)致獨(dú)董職權(quán)受限問題的發(fā)生。

    研究表明,κ受體在內(nèi)臟痛中尤為重要[3]。羥考酮作為μ受體和κ受體雙重激動劑,有較強(qiáng)的κ受體激動作用。相對于其他阿片類藥物能較好地抑制內(nèi)臟性疼痛,比單純μ受體激動劑具有更好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。本研究3組患者未出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩及皮膚瘙癢等阿片類藥物μ受體介導(dǎo)的不良反應(yīng)低,可能與羥考酮對μ受體親和力較低有關(guān)[11]。本研究中,C組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率增加,鎮(zhèn)痛滿意度低于其他兩組,結(jié)果提示羥考酮0.6或0.4 mg/kg復(fù)合右美托咪定用于≥75歲老年結(jié)腸癌患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛能提供較好的鎮(zhèn)痛效果。

    本研究中復(fù)合應(yīng)用右美托咪定,其劑量換算成泵注速率為0.041μg/(kg·h),遠(yuǎn)低于臨床鎮(zhèn)靜常用劑量0.2~0.7μg/(kg·h)。研究結(jié)果顯示,3組患者未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜,Ramsay評分低于4分,表明右美托咪定在PCIA中未產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜作用。其與羥考酮復(fù)合使用后發(fā)揮協(xié)同作用、減少副作用,優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果,與文獻(xiàn)[8]研究相符。這也提示本研究所選藥物搭配和劑量可安全用于≥75歲老年患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛。另有研究表明,羥考酮激活κ受體后,可通過抑制RhoA/ROCKl信號通路激活,抑制人結(jié)腸癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力[12]。因此,應(yīng)用羥考酮進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,有利于結(jié)腸癌患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

    本研究中,3組患者未出現(xiàn)術(shù)后嘔吐,這與術(shù)后持續(xù)應(yīng)用具有止吐作用的托烷司瓊有關(guān)。而A組患者術(shù)后惡心和嗜睡發(fā)生率高于其他兩組,提示老年患者羥考酮用量增加時,惡心和嗜睡的發(fā)生率也會增加。這可能與老年患者各器官功能自然下降,血容量減少以及神經(jīng)遞質(zhì)和外周傷害性神經(jīng)元數(shù)量減少等內(nèi)在因素的變化,使其對藥物敏感性增加有關(guān)[13]。因此,對老年患者使用羥考酮進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時,應(yīng)充分權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)之間的關(guān)系,選擇適宜的劑量。

    綜上所述,羥考酮0.6或0.4 mg/kg復(fù)合右美托咪定術(shù)后PCIA能提供較好的鎮(zhèn)痛效果且鎮(zhèn)痛滿意度高。但羥考酮0.4 mg/kg復(fù)合右美托咪定2μg/kg術(shù)后惡心和嗜睡的發(fā)生率更低,更適合≥75歲老年結(jié)腸癌術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。

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