MRI評估不同時段創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的價值

（滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū) 影像科，河北 滄州 061000）

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位在運動或外傷患者中較常見[1]。保守治療不能降低肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)率，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達87%[2]。手術(shù)治療可有效降低肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)，對于年輕及活動量大高復(fù)發(fā)群體，可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)干預(yù)時機仍存在爭議[3-4]。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，增加肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生風險[5-6]。選擇合適治療方法應(yīng)考慮反復(fù)脫位導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷[7]，但是初發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位后肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常變化相關(guān)報道較少。本研究采用MRI評估初發(fā)性外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位后不同時段關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2018年12月在滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)就診的89例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的臨床資料。將89例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者分為最初脫位事件至行MRI檢查＜6個月組44例和≥6個月組45例。采用6個月作為時間截點原因如下：①使用6個月時間點使研究對象分成2個均勻分布群體；②絕大多數(shù)患者最初脫位至MRI掃描前接受3～6個月保守治療。納入標準：①確診為初發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；②年齡＞18歲；③采用MRI和MR關(guān)節(jié)造影檢測受累肩部。排除標準：①多向不穩(wěn)定；②后肩不穩(wěn)定；③初始脫位日期不確切；④肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)次數(shù)不確切；⑤不能夠配合完成隨訪?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

采用德國西門子公司超導(dǎo)型磁共振掃描儀，患者仰臥位，上肢置于身體兩側(cè)，常規(guī)采取中立位掃描。肩關(guān)節(jié)MRI掃描序列包括自旋回波T1加權(quán)成像、快速自旋回波T2加權(quán)成像和短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。掃描視野為16 cm×16 cm，圖像采集矩陣和顯示矩陣256×256，掃描層厚 3.5 mm，層間隔 0.4 mm。肩關(guān)節(jié)MRI掃描包括軸面、斜冠狀面和斜矢狀面。所有患者先行軸面掃描，然后在軸面圖像上定位進行斜冠狀面和斜矢狀面掃描。

1.3 圖像分析

由2名有經(jīng)驗的MRI醫(yī)師共同閱片，仔細觀察肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及周圍軟組織的變化。采用表面積法在T1加權(quán)磁共振成像矢狀面上測量關(guān)節(jié)盂骨丟失，關(guān)節(jié)盂和肱骨頭部軟組織損傷分級為輕度、中度或重度[8]。見圖1、2。

圖1 典型病例 1 MRI掃描圖像

圖2 典型病例 2 MRI掃描圖像

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

＜6個月組患者總計44次掃描：32次是MRI，12次是MR關(guān)節(jié)造影。＞6個月組患者45次掃描：28次是MRI，17次是MR關(guān)節(jié)造影。兩組患者年齡、脫位次數(shù)及初次脫位至MRI檢測時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而性別、偏側(cè)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。＜6個月組中25.0%患者由于運動損傷導(dǎo)致；≥6個月組51.1%患者由運動損傷引起；其余原因包括高空墜落、打架及交通事故。＜6個月組患者初次脫位至MRI檢測時間低于≥6個月組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者 MRI掃描結(jié)果比較

兩組患者軟組織損傷、肩胛盂緣上唇自前向后撕脫（superior labrum anterior and posterior,SLAP）及肩袖撕裂比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），＜6個月組患者軟組織損傷比例、SLAP比例低于≥6個月組，而肩袖撕裂比例高于≥6個月組。＜6個月組患者軟組織輕、中及重度損傷比例分別為18.2%、6.8%及2.3%；≥6個月組患者輕、中及重度損傷比例分別為37.8%、31.1%及4.4%。軟組織不同損傷程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=17.074，P=0.016）。＜6個月組患者低于≥6個月組。兩組患者其他損傷形式及關(guān)節(jié)盂骨缺損比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和圖3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者 MRI掃描結(jié)果比較 例（%）

圖3 兩組患者軟組織損傷程度比較（±s）

3 討論

本結(jié)果表明，初發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位事件后肩關(guān)節(jié)異常（軟骨丟失和上唇撕裂）與時間和脫位復(fù)發(fā)次數(shù)正相關(guān)?！?個月組患者軟組織損傷率大約是＜6個月組患者的3倍；≥6個月組患者SLAP撕裂率大約是＜6個月組患者的2倍。然而，兩組患者Hill-Sachs損傷、Bankart損傷、Bony Bankart損傷、二頭肌損傷及關(guān)節(jié)盂骨缺損等比較無差異。上述異?？赡軞w因于初始損傷，而與時間和脫位重復(fù)次數(shù)無關(guān)。最初脫位事件似乎改變肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)負荷分配和平行力，但關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和唇部損傷無進展，正如本研究中MRI的檢測結(jié)果。這些發(fā)現(xiàn)表明，對于復(fù)發(fā)風險較高的患者，需要立即進行MRI評估。這些患者可能受益于早期的穩(wěn)定手術(shù)，抑制進一步的肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。

≥6個月組患者軟組織損傷率和SLAP撕裂率遠高于＜6個月組患者。此外，≥6個月組患者軟組織損傷程度也高于＜6個月組患者。肩關(guān)節(jié)反復(fù)不穩(wěn)可能導(dǎo)致偏心負荷，隨著時間推移，引起上唇或后唇結(jié)構(gòu)和軟骨損傷[9]。GUTIERREZ等[6]也報道，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)組患者SLAP撕裂率較高，同時伴隨著關(guān)節(jié)盂后唇損傷和肩袖撕裂。有研究回顧分析223例非手術(shù)治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無復(fù)發(fā)患者相比，復(fù)發(fā)患者肩關(guān)節(jié)病嚴重程度升高[10]。也有研究指出，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者手術(shù)后關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為21.8%[11]。上述研究提示，受傷時年齡越大，從最初脫位到手術(shù)時間越長，術(shù)前脫位次數(shù)增加是發(fā)生肩關(guān)節(jié)炎的危險因素。筆者的數(shù)據(jù)表明，＜6個月組高危患者應(yīng)選擇合適的手術(shù)穩(wěn)定，以防止肩關(guān)節(jié)進行性損傷。以往有研究指出，進行性關(guān)節(jié)盂骨缺損與軟組織穩(wěn)定手術(shù)失敗有關(guān)[12]。本研究中，兩組患者Hill-Sachs損傷、Bankart損傷、Bony Bankart損傷及關(guān)節(jié)盂骨缺損等比較無差異。有研究報道，91%肩關(guān)節(jié)前脫位患者前盂曲變平，而4%正常肩關(guān)節(jié)者前盂曲變平[13]。上述研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)前盂扁平程度與持續(xù)脫位次數(shù)呈指數(shù)關(guān)系。該作者認為初級脫位對扁平度或骨骼缺失的影響大于復(fù)發(fā)脫位的損耗。這與筆者研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果也顯示，＜6個月組患者年齡大于≥6個月組。＜6個月組發(fā)生肩袖撕裂比例高于≥6個月組。肩袖撕裂發(fā)生率差異可通過兩組患者年齡差異來解釋。與年輕患者相比，老年患者更易發(fā)生肩袖撕裂。Gombera和Sekiya1評估1950～2012年的所有研究發(fā)現(xiàn)，≥40歲創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位患者更易發(fā)生肩袖撕裂[14]。鑒于老年患者肩袖撕裂發(fā)生率很高，其在最初脫位事件后，如發(fā)生脫位后肩袖無力等癥狀，應(yīng)該立即進行MRI檢查。

綜上所述，初發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位≥6個月接受MRI檢查患者，SLAP、后唇撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷的風險增加。上述結(jié)果提示，初次肩關(guān)節(jié)脫位事件后肩關(guān)節(jié)異常與時間和脫位復(fù)發(fā)次數(shù)相關(guān)。