斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的療效分析

（邢臺市人民醫(yī)院 泌尿外科，河北 邢臺 054000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithoipsy,PCNL）已成為治療腎及上段輸尿管結(jié)石的一線選擇。但對于較復(fù)雜的鹿角形腎結(jié)石來說，PCNL仍有一定的局限性，臨床仍不斷地對其提出改進(jìn)以進(jìn)一步提高取石率，降低出血、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過隨機(jī)對照的方法來探討斜仰臥位截石位下經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery,RIRS）治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2018年7月邢臺市人民醫(yī)院收治的83例復(fù)雜性鹿角形結(jié)石患者。其中，41例行經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為觀察組，42例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為對照組。觀察組：男性23例，女性18例；年齡43～67歲，平均52.5歲；結(jié)石最大徑3.4～6.0 cm，平均4.4 cm；左腎結(jié)石20例，右腎結(jié)石21例；STONE評分8～12分，平均10.1分。對照組：男性21例，女性21例；年齡39～63歲，平均51.1歲；結(jié)石最大徑3.2～5.7 cm，平均4.3 cm；左腎結(jié)石24例，右腎結(jié)石18例；STONE評分8～12分，平均9.7分。完全性鹿角形腎結(jié)石患者，單發(fā)或多發(fā)結(jié)石最大徑≥3 cm；STONE評分≥8分；無出凝血障礙及嚴(yán)重心肺合并癥[1]。所有患者術(shù)前常規(guī)行B 超、泌尿系平片（plain film of kidney-ureter-bladder,KUB）、靜脈腎盂造影及泌尿系CT等檢查以明確結(jié)石負(fù)荷、位置及腎積水程度。術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，合并感染者應(yīng)用抗生素1周至復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。兩組患者年齡、性別、結(jié)石最大徑、結(jié)石部位及STONE評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組所有患者術(shù)前預(yù)留置雙 J 管（美國COOK公司）2周以被動擴(kuò)張輸尿管。全身麻醉成功后，取健側(cè)斜仰臥截石位，使用輸尿管硬鏡（德國Richard Wolf公司）拔出預(yù)置雙J管，插入斑馬導(dǎo)絲（美國COOK公司），沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管導(dǎo)引鞘（美國COOK公司），觀察上端位于腎盂輸尿管連接部，經(jīng)導(dǎo)引鞘內(nèi)芯灌注沖洗液形成人工腎積水。B超引導(dǎo)下以18 G穿刺針行目標(biāo)腎盞穿刺，成功后放置斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道至24F，置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡（德國Richard Wolf公司）。拔除導(dǎo)引鞘內(nèi)芯，置入U(xiǎn)RF-P5輸尿管軟鏡（日本Olympus公司）。先通過經(jīng)皮腎鏡以EMS第4代超聲碎石取石系統(tǒng)（瑞士EMS公司）清除可視范圍內(nèi)結(jié)石，過程中避免撬動鏡體引起腎實(shí)質(zhì)撕裂出血。再用輸尿管軟鏡探查，對于上下盞及平行盞內(nèi)的結(jié)石，較大的通過取石網(wǎng)籃（美國COOK公司）將其套至腎盂內(nèi)進(jìn)一步由腎鏡清除，較小的使用鈥激光（上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司）進(jìn)一步粉碎至≤4 mm。術(shù)畢常規(guī)留置腎造瘺管和6F/7F號雙J管。

1.2.2 對照組全身麻醉后患者取截石位，膀胱鏡下向患者患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管灌注沖洗液形成人工腎積水。留置尿管，固定輸尿管導(dǎo)管后翻身取俯臥位。B超引導(dǎo)下用18 G穿刺針行目標(biāo)腎盞穿刺，成功后放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張通道至24F，置入腎鏡。使用EMS第4代超聲碎石取石系統(tǒng)清除結(jié)石，必要時再次穿刺行多通道碎石。術(shù)畢常規(guī)留置腎造瘺管和6F/7F號雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、輸血率、血紅蛋白下降水平、術(shù)后2 h降鈣素原（Procalcitonin,PCT）及術(shù)后感染發(fā)生率[2]。術(shù)后第1天和第2周時分別復(fù)查KUB或CT，以直徑＞4 mm為有意義結(jié)石殘留，統(tǒng)計(jì)取石率。依據(jù)殘留結(jié)石大小擇期行體外沖擊波碎石或2次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取石相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者41例，手術(shù)均順利完成。對照組患者42例，38例手術(shù)順利完成，4例由于術(shù)中出血過多中止手術(shù)。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后首日取石率、術(shù)后2周取石率及術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后血紅蛋白下降速度、輸血率、尿路感染及首日PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者取石相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

目前，PCNL是鹿角形腎結(jié)石的首選治療方案。但對于較復(fù)雜的結(jié)石，即使采用多通道碎石，PCNL仍然面臨出血、嚴(yán)重感染、結(jié)石難以取凈及需2次甚至多次手術(shù)的問題。迄今為止，鹿角形結(jié)石仍是泌尿外科臨床治療難點(diǎn)之一[3-4]。RIRS也可用來治療腎結(jié)石，其優(yōu)點(diǎn)是可充分探查各個腎盞減少結(jié)石殘留，但目前面臨碎石功率不足，手術(shù)時間過長進(jìn)而增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。已有研究者嘗試將兩種手術(shù)方式聯(lián)合起來以達(dá)到更好的治療效果，通常是先行PCNL術(shù)再更改體位行RIRS術(shù)。這種方式雖然能發(fā)揮出兩者各自優(yōu)勢，卻達(dá)不到最大的協(xié)同效果，長時間的手術(shù)及高壓灌注也會增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。既往研究證實(shí)，斜仰臥位下行經(jīng)皮腎鏡具有可行性及安全性[8-9]。本研究嘗試在斜仰臥截石位下同期行PCNL及RIRS術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)通道下的PCNL可快速粉碎并清除結(jié)石；而RIRS可將腎盞內(nèi)結(jié)石移位到腎盂交給PCNL進(jìn)一步處理，減少腎鏡的擺動并探查腎鏡達(dá)不到的腎盞，從而使兩者相互協(xié)同、優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到最大的取石效率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對于較復(fù)雜的鹿角形結(jié)石來說，出血及嚴(yán)重感染是最主要的手術(shù)并發(fā)癥。影響出血量的因素包括結(jié)石負(fù)荷、通道大小、通道數(shù)目及手術(shù)時長等因素[10-11]。由于本研究中結(jié)石負(fù)荷較大，若術(shù)后殘留結(jié)石較多會增加排石時間、形成石街，影響后續(xù)治療甚至形成繼發(fā)性結(jié)石。所以，本研究中仍采用24 F的標(biāo)準(zhǔn)通道，雖然在一定程度上會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但對結(jié)石的清除效率比小通道高，且更大的鏡鞘比有助于降低腎盂內(nèi)壓力，從而減少感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。處理鹿角形結(jié)石的過程中，PCNL常常需要大幅度擺動鏡體以達(dá)到更大的清石范圍，必要時還需要行雙通道甚至多通道碎石，這些操作都會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而腎盞盞頸及腎實(shí)質(zhì)的撕裂可能會導(dǎo)致嚴(yán)重出血[14]。在雙鏡聯(lián)合的情況下，軟鏡對腎盂腎盞的探查要優(yōu)于腎鏡，從而減少腎鏡的擺動及通道數(shù)量，且對手術(shù)時間無影響。本研究中，觀察組患者血紅蛋白下降量及輸血率優(yōu)于對照組。

除患者及結(jié)石本身的因素，術(shù)中影響感染的主要因素為腎盂內(nèi)高壓導(dǎo)致的灌注液吸收。由于大量細(xì)菌及內(nèi)毒素一并進(jìn)入體內(nèi)，會導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱甚至膿毒血癥的發(fā)生[15]。本實(shí)驗(yàn)中，由于軟鏡鏡鞘內(nèi)徑要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于PCNL常規(guī)使用的輸尿管導(dǎo)管，在行PCNL或RIRS時可將另1個鏡體撤出僅作為引流通道，引流效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于單一手術(shù)，從而降低腎盂內(nèi)壓力并減少灌注液的吸收。另外研究表明，在多通道碎石患者術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)要高于單通道組[16]。本實(shí)驗(yàn)中，由于觀察組穿刺通道的數(shù)量要少于對照組，也會一定程度上減少炎癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率少于對照組，術(shù)后2 h PCT水平的變化也證實(shí)觀察組患者炎癥反應(yīng)水平要低于對照組，兩組比較有差異。

綜上所述，斜仰臥截石位下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性鹿角形結(jié)石具有較高的結(jié)石清除效率，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間，值得臨床推廣。