改良Iselin術(shù)與切開復位內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折的對比研究

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，新疆 烏魯木齊 830002）

第一掌骨粗而短，骨折部位多發(fā)生在第一掌骨的基底部，第一掌骨基底部骨折約占手部骨折的4%[1]。Bennett骨折是指第一掌骨基底部骨折合并第一腕掌關(guān)節(jié)脫位或者半脫位[2]。骨折近端內(nèi)側(cè)由于因掌側(cè)斜韌帶和掌喙韌帶的附著保持在原位，而骨折遠端由于拇收肌及拇長展肌的牽拉向橈背側(cè)脫位或半脫位[3-4]。本研究旨在比較改良Iselin術(shù)和切開復位內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院接受手術(shù)治療的36例Bennett骨折患者。其中，接受改良Iselin術(shù)的患者19例（實驗組），接受切開復位內(nèi)固定術(shù)的患者17例（對照組）。實驗組：男性15例，女性4例；年齡20～52歲，平均（30.79±7.90）歲；受傷至手術(shù)時間為50.5～54.0 h，平均（52.13±1.05） h；右側(cè)13例，左側(cè)6例。對照組男性14例，女性3例；右側(cè)12例，左側(cè)5例，年齡22～56，平均（30.06±7.71）歲；患者受傷至手術(shù)時間為50.0～53.5 h，平均（52.09±1.08）h。納入標準：①符合Bennett骨折診斷標準；②閉合的新鮮Bennett骨折（＜1周）；③年齡18～60歲；④能完成病例隨訪。排除標準：①血管神經(jīng)損傷需要手術(shù)切開探查；②重度骨質(zhì)疏松癥；③精神疾??；④嚴重內(nèi)科疾患難以耐受手術(shù)；⑤拇指受傷前合并其他疾患影響功能。

1.2 方法

1.2.1 改良Iselin 術(shù) 臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者縱向牽引拇指。使用拇指在第一掌骨基底部加壓來完成復位，完成閉合復位后，使用兩枚克氏針進行固定，近端克氏針進針的方向為傾斜向近端和內(nèi)側(cè)。需穿過第一掌骨基底部的兩層皮質(zhì)以及第二掌骨的一層皮質(zhì)，穿過第一掌骨基底部的第2層皮質(zhì)時應盡可能緊貼第二掌骨。遠端克氏針進針的方向為傾斜向遠端和內(nèi)側(cè)打入，同樣穿過第一掌骨的兩層皮質(zhì)以及第二掌骨的一層皮質(zhì)，接著通過C臂透視確認兩枚克氏針在正確位置。與Iselin固定術(shù)不同的是，兩枚克氏針在皮外保留1～2 cm的長度，并彎曲90°，使用連接器進行固定。通過控制兩枚克氏針展開虎口區(qū)，再進行固定，去除多余的克氏針。術(shù)后需在克氏針進針處覆蓋無菌紗布，鼓勵患者早期適度活動關(guān)節(jié)。術(shù)后第1周隨訪觀察克氏針有無松動，第3周行X射線檢查是否發(fā)生骨折再移位。術(shù)后第6周即可在門診拆除克氏針，第8周可用力抓握。見圖1。

1.2.2 切開復位內(nèi)固定術(shù)臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在第一掌骨橈背側(cè)行弧形切口，根據(jù)骨折部位調(diào)整切口長度。在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱間進行鈍性分離進入，注意對橈動脈和橈神經(jīng)淺支進行保護，并且避開關(guān)節(jié)囊，清理骨折周圍血凝塊。采用T型或L型鋼板和螺釘進行固定，鋼板T型或L型部置于掌骨基底部，固定后被動活動拇指觀察骨折固定是否牢固，術(shù)后固定2周后逐步開展適量功能鍛煉，鋼板于術(shù)后1年取出。見圖1。

圖1 手術(shù)前后對比圖

1.3 療效評價

療效評價參照Kjaer-Petersen標準：①腕掌關(guān)節(jié)面臺階或分離＜1 mm為優(yōu)；②1～2 mm為良；③＞2 mm為差。采用中華醫(yī)學會手外科學術(shù)會上肢部分功能評定試用標準評定腕掌關(guān)節(jié)功能，①優(yōu)：拇指橈側(cè)外展角度90°，掌側(cè)外展角度40°，拇指功能與健側(cè)相同；②良：拇指橈側(cè)外展角度70～89°，掌側(cè)外展角度30～39°，拇指功能基本正常，無疼痛；③差：拇指橈側(cè)外展角度50～69°，掌側(cè)外展角度20～29°，疼痛明顯，功能異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、受傷部位及受傷至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院費用比較

兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院費用比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院費用比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院費用比較（±s）

實驗組19 38.37±2.39 4.47±1.02 7 448.32±146.92對照組17 60.24±3.19 13.59±1.54 13 291.53±442.03 t值 -23.440 -21.113 -54.437images/BZ_109_236_1878_2244_1948.pngimages/BZ_109_236_2140_2244_2211.png

2.3 術(shù)后療效分析

參照Kjaer-Petersen標準對術(shù)后復位情況進行評估，兩組患者術(shù)后第1天、第6周復位情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明改良Iselin術(shù)發(fā)生再移位概率小，同切開復位內(nèi)固定術(shù)一樣固定穩(wěn)定可靠（見表3）。參照中華醫(yī)學會手外科學術(shù)會上肢部分功能評定試用標準對腕掌關(guān)節(jié)功能進行評價，兩組患者術(shù)后第1天、第6周功能情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明改良Iselin術(shù)術(shù)后功能恢復確切（見表4）。兩組患者術(shù)后第6周復查時，分別出現(xiàn)1例骨折再移位患者，再次處理后臨床愈合。實驗組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.26%和5.88%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。

表3 兩組患者術(shù)后第1天、第6周骨折復位情況比較 例（%）

表4 兩組患者術(shù)后第1天、第6周腕掌功能情況比較 例（%）

3 討論

有學者認為，位移較小的關(guān)節(jié)外骨折可以通過手法復位夾板固定處理[5]。但大多數(shù)學者認為，即使位移很小的關(guān)節(jié)外骨折也需要手術(shù)治療，因為拇指過伸容易出現(xiàn)骨折再移位的風險[6]。關(guān)節(jié)外骨折也有學者使用微型鎖定鋼板[7]，臨床預后良好。術(shù)后平均疼痛評分為0.2，QUICK DASH為17.4，術(shù)后為對側(cè)握力的95.5%。15例患者中有3例出現(xiàn)再次移位。筆者研究對照組患者同樣為微型鎖定鋼板，而改良Iselin術(shù)的手術(shù)時間、出血量及住院費用低于對照組，說明改良Iselin術(shù)具有耗時短、微創(chuàng)及經(jīng)濟等優(yōu)點。

大多數(shù)學者認為，合并有大骨塊Bennett和Rolando骨折需行切開復位內(nèi)固定術(shù)[8]。手術(shù)目的是獲得解剖復位，減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率。LECLE等[9]對21例合并有大骨塊Bennett骨折進行長達7年的隨訪，受傷的手平均力量恢復到對側(cè)手的89%，但是有1例患者在術(shù)后第9周出現(xiàn)骨折再移位。改良Iselin術(shù)通過對克氏針添加固定器進行固定，減少骨折再移位發(fā)生的概率。通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨折再移位發(fā)生的概率較低，改良Iselin術(shù)固定牢靠。

治療小骨塊Bennett骨折的共識是閉合復位和經(jīng)皮克氏針固定[10]，但經(jīng)皮克氏針固定的方式存在爭議?？耸厢樖欠裢ㄟ^大多角骨掌骨關(guān)節(jié)，通過大多角骨掌骨關(guān)節(jié)可能會加重關(guān)節(jié)病變。BRUSKE等[11]對接受跨大多角骨掌骨關(guān)節(jié)的經(jīng)皮克氏針的患者進行平均18個月的隨訪，術(shù)后平均力量恢復到對側(cè)的80%，所有患者拇指恢復背伸功能。但21例中有16例患者大多角骨掌骨關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這就是Iselin術(shù)被提出的原因。閉合復位后，2枚固定的克氏針留在關(guān)節(jié)外，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風險[12]。Iselin術(shù)的原理是構(gòu)建一個穩(wěn)固的梯形，其邊緣由2塊掌骨和2根克氏針構(gòu)成，固定直到克氏針去除，但是這個術(shù)式有個缺點，其穩(wěn)定性不足[13]。而改良Iselin術(shù)結(jié)合了外固定器穩(wěn)固的優(yōu)勢治療第一掌骨基底部骨折[14]。本組只有1例在術(shù)后第6周出現(xiàn)骨折再移位，這可能和患者功能鍛煉方式存在不當有關(guān)。筆者的研究中，改良Iselin術(shù)與切開復位內(nèi)固定術(shù)的預后無差異。此外，改良Iselin術(shù)還具有術(shù)中拍片次數(shù)少，減少輻射量，不必2次手術(shù)等優(yōu)點[15]。改良Iselin術(shù)適用性也較廣，包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性，樣本量也相對較小。改良Iselin術(shù)適用廣泛，包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外的第一掌骨基底部骨折。改良Iselin術(shù)優(yōu)點眾多，包括耗時短、微創(chuàng)、經(jīng)濟、固定牢靠、輻射量少及免除二次手術(shù)等優(yōu)點，具有臨床推廣價值。