右室Tei指數(shù)及P波離散度預(yù)測(cè)高原性心臟病患者房性心律失常的價(jià)值

郇 霞，余小華，次仁卓嘎，姚彥鵬，彭杰成

(1.山南市人民醫(yī)院 內(nèi)科，西藏 山南 856000；2.安慶市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

高原性心臟病(high altitude heart disease，HAHD)患者臨床上較常出現(xiàn)房性心律失常，據(jù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道其發(fā)生率為17%[1]；最終可導(dǎo)致右心功能衰竭和臨床狀態(tài)惡化[2-3]。Tei指數(shù)又稱(chēng)心肌做功指數(shù)，是一項(xiàng)較新的對(duì)心臟收縮和舒張功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)。研究顯示右室Tei指數(shù)較敏感反映HAHD患者右心整體功能[4-5]，且與外周血N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)以及與右心導(dǎo)管測(cè)量的右室射血分?jǐn)?shù)和右室每搏量具有較好的相關(guān)性[6-7]。然而，右室Tei指數(shù)與HAHD患者房性心律失常的關(guān)系尚不明確。P波離散度(P wave dispersion，Pd)作為反映心房?jī)?nèi)不同部位存在非均質(zhì)電活動(dòng)的心電學(xué)指標(biāo)，可有效預(yù)測(cè)房性心律失常的發(fā)生[8]。右室Tei指數(shù)與Pd的相關(guān)性尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在分析右室Tei指數(shù)與Pd的相關(guān)性，并探討右室Tei指數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)HAHD患者房性心律失常發(fā)生的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 入選2017年7月～2018年10月在西藏山南市人民醫(yī)院住院的130例HAHD患者作為研究對(duì)象，其中男71例、女59例，年齡(62±14.8)歲。以上病例均在入院后完善常規(guī)生化、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖以及超聲心動(dòng)圖等檢查，根據(jù)第六屆國(guó)際高原醫(yī)學(xué)和低氧生理學(xué)術(shù)會(huì)議慢性高原病青海診斷標(biāo)準(zhǔn)以確立臨床診斷[9]。通過(guò)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖所記錄到的房性心律失常發(fā)生情況，分為心律失常組與非心律失常組。心律失常組至少有1次入院后12導(dǎo)聯(lián)心電圖和(或)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄有房性心律失常包括頻發(fā)房性早搏≥100次、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)的發(fā)生，并排除偶發(fā)房性早搏(24 h <100次)、其他室性與交界性心律失常、肺動(dòng)脈瓣狹窄、右室流出道梗阻、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥)等。

1.2 方法

1.2.1 Pd測(cè)量 要求入選對(duì)象于入院后、自然平靜呼吸、仰臥位情況下采集12導(dǎo)聯(lián)心電圖。儀器選用北京福田心電圖機(jī)，紙速為50 mm/s，增益10 mV/mm。P波起始部與等電位線(xiàn)的交點(diǎn)確定為P波起點(diǎn)，P波終末部與等電位線(xiàn)的交點(diǎn)視為P波終點(diǎn)，由我科2名相同的主治醫(yī)師共同測(cè)量最大P波時(shí)限(maximum P wave duration，Pmax)和最小P波時(shí)限(minimum P wave duration，Pmin)，根據(jù)Pmax-Pmin計(jì)算Pmax與Pmin的差值得到Pd。以上對(duì)象均在入院后安靜環(huán)境下接受ZYmed1810十通道動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄時(shí)間均不少于24 h，由我科2名固定的主治醫(yī)師判斷有無(wú)房性心律失常的發(fā)生及其類(lèi)型。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的測(cè)量 使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭型號(hào)為X5-1，頻率為1.7～3.4 MHz。入選對(duì)象均取左側(cè)臥位，平靜呼吸下連接心電圖，在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)切面應(yīng)用常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房舒張末期內(nèi)徑(LAD)、右房橫徑(RAD)、右室前后徑 (RVD)、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑(MPA)等指標(biāo)。使用連續(xù)多普勒于右室流入道切面測(cè)量三尖瓣收縮期反流峰值血流速度以估測(cè)出肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)。選擇心尖四腔心切面，轉(zhuǎn)換至組織多普勒成像技術(shù)(TDI)模式，取樣容積大小調(diào)整好后置于三尖瓣前葉與三尖瓣環(huán)連接處，調(diào)整角度以獲取三尖瓣環(huán)處的運(yùn)動(dòng)頻譜。每一個(gè)心動(dòng)周期頻譜中包含有收縮期Sa波、舒張?jiān)缙贓a波及舒張晚期Aa波，分別測(cè)得等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)及射血時(shí)間(ET)，測(cè)量連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值，計(jì)算出Tei指數(shù)=(IRT+ICT)/ET。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 結(jié)果顯示，2組間性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血漿血糖(FPG)、LAD、RVD及肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑(MPA)等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心律失常組PASP、RAD、Pd 及右室Tei指數(shù)均高于非心律失常組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較[n(%)]

項(xiàng)目非心律失常組(n=103)心律失常組(n=27)t/χ2P男性55(53.4)16(59.3)0.2960.586年齡/歲62±1462±150.0001.000高血壓病23(22.3)8(29.6)0.6280.428糖尿病17(16.5)4(18.5)0.0001.000高膽固醇血癥19(18.4)5(18.5)0.0001.000BMI/(kg/m2)25.7±5.525.8±5.30.0850.933SBP/mmHg133±25135±230.3760.708DBP/mmHg79±1680±170.2850.776FPG/(mmol/L)5.8±2.75.8±2.6 0.0001.000PASP/mmHg45.2±12.654.8±14.33.4250.001LAD/mm40.7±8.5 42.5±9.30.9600.339RAD/mm40.4±7.648.2±6.84.8640.000RVD/mm26.7±5.427.2±4.80.4380.662MPA/cm28.9±8.329.2±8.20.1680.867Pd/ms38±842±92.2530.026右室Tei指數(shù)0.64±0.170.82±0.155.0110.000

2.2 房性心律失常發(fā)生相關(guān)因素的Logistic回歸分析 Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析以房性心律失常為因變量，基礎(chǔ)心率、PASP、RAD、Pd及右室Tei指數(shù)為自變量，預(yù)測(cè)房性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，PASP、RAD、Pd及右室Tei指數(shù)增大是房性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 多因素的Logistic 回歸分析

變量βS.E.Wald χ2POR95%CIPASP2.3750.61317.4920.0006.3183.457～12.419RAD0.7560.2825.5470.0261.5331.074～2.258Pd1.7840.41514.5380.0005.0142.856～10.056右室Tei指數(shù)1.2030.37010.7650.0003.5962.375～6.394

2.3 右室Tei指數(shù)與Pd等指標(biāo)相關(guān)性分析 直線(xiàn)相關(guān)分析顯示，右室Tei指數(shù)與PASP(r=0.358，P=0.001)、RAD(r=0.412，P=0.025)和Pd(r=0.374，P=0.028)均呈正相關(guān)。

3 討論

Tei指數(shù)測(cè)量具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，而且不受心臟幾何形態(tài)改變及心率等因素的影響[10]。右室Tei指數(shù)綜合考慮了右室收縮和舒張功能，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床上全面反映右室整體功能的一個(gè)良好指標(biāo)。探討右室Tei指數(shù)與HAHD患者房性心律失常發(fā)生的關(guān)系，有助于對(duì)房性心律失常的預(yù)測(cè)及病情評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示心律失常組右室Tei指數(shù)高于非心律失常組，表明右室Tei指數(shù)增大可能與房性心律失常的發(fā)生機(jī)會(huì)增加存在關(guān)聯(lián)。不同肺動(dòng)脈壓力(pulmonary arterial hypertension，PAH)組間右心Tei指數(shù)有顯著差異[4]；即便在輕度PAH組右房、右室及肺動(dòng)脈寬度與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著差異的情況下，右室Tei指數(shù)也明顯升高[11]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)心律失常組PASP顯著升高，然而有研究報(bào)道不同程度PAH組別間房性心律失常發(fā)生并無(wú)顯著差異[1]。心臟磁共振成像(CMRI)是公認(rèn)的評(píng)估心臟收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，郭曉娟等[12]研究認(rèn)為MRI-EF是評(píng)價(jià)PAH患者右心功能最為有效的指標(biāo)，優(yōu)于多層螺旋CT(MDCT)和心臟超聲。但CMRI耗時(shí)較長(zhǎng)、價(jià)格昂貴，限制其廣泛應(yīng)用；組織多普勒檢測(cè)右室游離壁三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)測(cè)量的右室Tei指數(shù)相對(duì)于脈沖多普勒更為準(zhǔn)確、敏感[13]。故可優(yōu)先選擇TDI測(cè)量右室Tei指數(shù)評(píng)價(jià)右心功能，為早期診斷HAHD提供預(yù)警，在尚無(wú)右心形態(tài)學(xué)改變之前，該項(xiàng)指標(biāo)即有升高，且與右心形態(tài)損害和肺動(dòng)脈壓增高呈現(xiàn)同步變化[7,11]。

Pd是預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的簡(jiǎn)便的體表心動(dòng)圖指標(biāo)[8]，可有效預(yù)測(cè)包括房顫在內(nèi)的房性心律失常的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果提示Pd增大與HAHD患者房性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，這與我們先前研究結(jié)果基本一致[15]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示右室Tei指數(shù)與Pd是預(yù)測(cè)房性心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明上述兩指標(biāo)均可作為HAHD患者房性心律失常發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究中Pearson相關(guān)分析顯示右室Tei指數(shù)與Pd、RAD、PASP均呈正相關(guān)，但相關(guān)性較弱?？赡茉蛉缦拢孩儆沂襎ei指數(shù)是評(píng)價(jià)右心整體功能的較敏感指標(biāo)而非心電學(xué)指標(biāo)；②右室Tei指數(shù)盡管與HAHD患者右心形態(tài)損害和肺動(dòng)脈壓增高呈現(xiàn)同步變化，但其可在尚無(wú)右心形態(tài)學(xué)改變之前、輕度PAH即有升高[7,11]；③可能與本研究樣本量較少有關(guān)，需要增大樣本量和多中心研究進(jìn)一步證實(shí)兩者之間的相關(guān)性。

綜上所述，右室Tei指數(shù)與Pd兩者具有一定的相關(guān)性；右室Tei指數(shù)可作為預(yù)測(cè)HAHD患者房性心律失常發(fā)生的較可靠指標(biāo)。