尿激酶聯(lián)合肝素鈉治療血液透析患者內(nèi)瘺栓塞的護理

潘春英，汪 宏

(黃山市人民醫(yī)院 血液透析科，安徽 黃山 245000)

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，但內(nèi)瘺發(fā)生血栓的概率高達14%～36%，是影響透析患者治療安全的獨立危險因素。盡管可以采用手術(shù)取栓或重建內(nèi)瘺等手段恢復(fù)患者的內(nèi)瘺功能，但創(chuàng)傷較大、術(shù)后不良反應(yīng)多，且操作較復(fù)雜、費用較高[1]。不僅NFK-K/DOQI建議動靜脈內(nèi)瘺血栓形成24 h內(nèi)可行緊急藥物溶栓治療[2]，國內(nèi)的2010版血液凈化標準操作流程(SOP)中亦明確指出，此情況下可先用尿激酶注射至局部血管內(nèi)進行溶栓治療。2013年3月～2018年6月，我科對54例自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞的患者進行64例次的局部藥物溶栓，同時結(jié)合外周靜脈滴注肝素鈉進行抗凝治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者共54例，其中男36例，女18例，年齡25～82歲，平均(54.06±15.15)歲。患者的內(nèi)瘺血管建立時間為0.5～84個月，平均(25.17±18.26)個月；內(nèi)瘺手術(shù)方式為左腕端端吻合36例，右腕端端吻合10例，左鼻煙窩2例，左腕端側(cè)吻合5例，左肘端側(cè)吻合1例。本組患者原發(fā)病為慢性腎炎34例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病6例，并有腎病綜合征、慢性梗阻性腎病、多囊腎和多發(fā)性骨髓瘤各1例。所有患者溶栓前均無活動性出血、嚴重高血壓及活動性肝臟疾病。納入本次治療的54例患者內(nèi)瘺閉塞64例次，其中19例次閉塞的誘因是超濾量過大致低血壓、透析時低血壓各4例次，內(nèi)瘺側(cè)肢體受力3例次，大量出汗、局部包扎過緊、腹瀉各2例次，以及高血鉀致緩慢性心律失常、突發(fā)心衰各1例次。其余45例次未見明顯誘因。 64例次患者進行溶栓治療時間為：內(nèi)瘺閉塞<24 h的59例次，≥24 h的5例次(含≥36 h的2例次)。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前的評估 發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺栓塞時間常在透析穿刺前，因此溶栓前采血查腎功能、電解質(zhì)，了解患者的一般情況、生命體征，并對內(nèi)瘺栓塞情況按問、望、觸、聽法進行綜合評估。即詢問發(fā)現(xiàn)栓塞的時間、栓塞前有無不適、局部有無疼痛；查看內(nèi)瘺處局部皮膚是否完整、有無腫脹和瘀斑；觸摸內(nèi)瘺處有無搏動及震顫、橈動脈搏動情況、局部皮膚溫度有無異常、血管是否呈硬條索狀；聽診內(nèi)瘺血管雜音的變化，如雜音較前減弱、呈高音調(diào)或雜音消失則提示內(nèi)瘺閉塞，有條件的可行彩超檢查內(nèi)瘺血管，如沒有血流信號則表示內(nèi)瘺栓塞。

1.2.2 動脈穿刺點的選擇 本組中1例患者由于肌肉層較厚動脈搏動無法觸及，在超聲引導(dǎo)下用9號頭皮針進行動脈成功穿刺溶栓治療2例次，其余患者均在內(nèi)瘺吻合口上方2～3 cm處觸摸動脈搏動及走向，用7號頭皮針行動脈離心順血流穿刺。

1.2.3 溶栓方法 遵醫(yī)囑給予尿激酶30萬U 加生理鹽水40 mL，使用微量泵順血流泵入動脈到達血栓處，速度30 mL/h。同時經(jīng)外周靜脈40滴/分鐘滴注生理鹽水100 mL加肝素鈉12 500U進行抗凝治療，并于內(nèi)瘺肢體肘關(guān)節(jié)上方2 cm(若高位瘺則在肩關(guān)節(jié)下方2 cm)扎止血帶，使局部靜脈擴張，增加局部藥物停留時間，可以使血栓局部尿激酶濃度較高[3]。注意觀察肢體末梢循環(huán)情況及局部有無出血、腫脹，每15 min放松止血帶1次。并聽診內(nèi)瘺處，評估雜音恢復(fù)情況，如雜音未恢復(fù)，可重復(fù)泵入尿激酶2～3次。

2 結(jié)果

溶栓成功的標志是內(nèi)瘺處聽診可聞及血管雜音，手摸可觸及震顫，血管彩超顯示血栓消失，內(nèi)瘺血管中可見連續(xù)性血流通過，溶栓后至少成功進行1次血液透析，血流量不低于180 mL /min[4]。在自體動靜脈內(nèi)瘺患者溶栓治療前、后均檢測凝血功能，結(jié)果列于表1，肝素鈉在溶栓治療中有效的抗凝作用，可預(yù)防新的血栓形成，增加了溶栓效果。

表1 自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者溶栓治療前后凝血指標比較

纖維蛋白原/(g/L)部分凝血酶原時間/sD-2聚體/(μg/mL)凝血酶凝結(jié)時間/s凝血酶原時間/s治療前4.08±1.4532.89±7.271.98±2.4717.83±2.8012.40±1.45 治療后2.92±1.0661.90±12.101.35±1.4919.64±2.7014.73±1.71 d±sd1.17±0.5729.02±5.910.63±1.061.81±0.762.32±0.29配對t15.0836.084.3717.5058.79P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

經(jīng)溶栓治療后，本組64例次中55例次溶栓成功、內(nèi)瘺恢復(fù)血流，成功率85.94%，與相關(guān)報道相似[5]，并比國外報道的30%～70%有所提高[6]。其中24 h內(nèi)就診的59例次患者中52例次溶栓成功；就診時間≥24 h的5例次患者有3例次溶栓成功，其中1例次為閉塞時間≥36 h的患者。

失敗的9例次患者中，2例次因溶栓當日進行過內(nèi)瘺穿刺，出現(xiàn)原穿刺點出血而被迫停止，6例次因患者動脈搏動較弱導(dǎo)致重復(fù)穿刺發(fā)生藥液滲出、局部腫脹而停止，1例次內(nèi)瘺閉塞時間≥36 h。溶栓治療失敗后，均經(jīng)手術(shù)取栓及內(nèi)瘺重建治療恢復(fù)內(nèi)瘺功能。未見其他并發(fā)癥。

3 護理與體會

3.1 心理護理 漫長的血液透析治療，加上反復(fù)穿刺，使患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，甚至41.5%的維持性血液透析患者伴有焦慮癥或抑郁癥，需要為其提供心理干預(yù)以緩解焦慮或抑郁的癥狀[7]。為此，護士應(yīng)主動與之交流，告知溶栓治療的目的及注意事項，同時介紹治療成功的案例，予以有效的心理疏導(dǎo)，增強患者對溶栓治療的信心，使其保持良好的心態(tài)接受溶栓治療和護理。

3.2 溶栓中的觀察與護理

3.2.1 一般情況及生命體征的觀察 溶栓過程中予以監(jiān)測心電、血壓，注意心電波形的變化，及早發(fā)現(xiàn)患者危及生命的水電解質(zhì)紊亂。

3.2.2 動脈穿刺的觀察與護理 ①動脈穿刺點距離內(nèi)瘺吻合口勿過近，防止穿刺失敗后再次于上方穿刺時原穿刺點滲出，可選擇距離吻合口2～3 cm處進行動脈穿刺。②動脈穿刺成功是溶栓成功的基礎(chǔ)，防止反復(fù)穿刺導(dǎo)致藥液滲出而影響溶栓效果，須見到頭皮針內(nèi)動脈血柱搏動良好，并同時詢問患者的感受和觀察針尖部位有無腫脹來判斷穿刺是否成功。③止血帶捆扎不可過松和過緊，使尿激酶能作用于整條內(nèi)瘺血管。④肝素鈉可經(jīng)外周靜脈穿刺滴入。盡量避免溶栓側(cè)肢體的活動，防止穿刺針的脫出，保證藥液充分進入血管；密切觀察內(nèi)瘺雜音情況，每15 min聽診并放松止血帶1次。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理 尿激酶溶栓后，殘留的栓子有較強的促凝血作用，體內(nèi)血漿纖溶酶原激活物抑制物升高，引起纖溶后的高凝狀態(tài)，因此溶栓時予以肝素鈉進行抗凝治療，可避免血栓再次形成[8]。本組患者在溶栓治療前后檢測凝血指標顯示，治療后均較治療前有明顯延長，表明肝素鈉呈現(xiàn)了有效的全身性抗凝作用，增強了溶栓效果。同時也提示增加了出血的風險。因此在溶栓治療中要注意觀察穿刺點有無滲血、腫脹及全身皮膚黏膜有無出血。由于肺栓塞可能是溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥[9]，要特別注意觀察有無咳嗽、胸悶、咯血等栓塞現(xiàn)象，詢問患者的主觀感受。本組患者中無肺栓塞現(xiàn)象發(fā)生，2例次在溶栓過程中當日內(nèi)瘺穿刺點發(fā)生出血現(xiàn)象，予手指按壓后改用繃帶包扎6 h后血止。對溶栓當日行內(nèi)瘺穿刺者應(yīng)加強觀察，可先在內(nèi)瘺針穿刺處用棉球適當壓迫；避免2次穿刺，特別是防止第1次穿刺點離內(nèi)瘺吻合口和再次穿刺點距離太近，以利于壓迫止血、防止尿激酶溶液從第1次穿刺點滲出。

3.3 健康教育 早發(fā)現(xiàn)早處理是溶栓治療成功的關(guān)鍵，患者進行正確、良好的日常維護是動靜脈內(nèi)瘺能夠長期使用的一個很重要的環(huán)節(jié)[5]。為此，我們積極對透析患者開展健康教育活動，重點教會患者進行動靜脈內(nèi)瘺的自我維護，了解內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因及治療原則，學(xué)會觸摸吻合口處震顫，要求每天至少早、中、晚3次自我檢查內(nèi)瘺是否通暢。指導(dǎo)患者改變?nèi)菀自斐蓛?nèi)瘺栓塞的一些不良習(xí)慣，如防止內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，避免超濾或體液丟失過多等。如發(fā)生內(nèi)瘺吻合口疼痛，震顫減弱或消失應(yīng)馬上就診等。本組64例次中36例次是患者于家中自我檢測發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺無震顫而來院就診，為在24 h以內(nèi)的最佳時機進行溶栓治療奠定了基礎(chǔ)，提高了溶栓的成功率。

綜上所述，血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞后早期采取局部尿激酶溶栓聯(lián)合全身使用肝素鈉抗凝治療，操作簡便，成功率高，而完善的護理策略和嫻熟的穿刺技術(shù)是提高內(nèi)瘺溶栓成功率的關(guān)鍵。