宮腹腔鏡聯(lián)合應用治療不孕不育癥患者的效果

鐘柏冰

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合應用治療不孕不育癥患者的臨床效果。 方法 隨機選取2015年1月～2018年3月梧州市人民醫(yī)院治療的156例不孕不育癥患者，根據(jù)患者的治療方式及治療意愿進行分組，每組各78例。聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，單一組采用腹腔鏡手術(shù)治療。分析與比較兩組患者手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后輸卵管再通率、術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率及分娩情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;聯(lián)合組術(shù)后輸卵管再通率、術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率高于單一組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;聯(lián)合組剖宮產(chǎn)及人工助產(chǎn)率低于單一組，陰道分娩率高于單一組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕不育癥臨床效果顯著，能夠有效提高術(shù)后輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率及陰道分娩率，降低人工助產(chǎn)率，對改善妊娠結(jié)局有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 不孕不育;宮腹腔鏡;聯(lián)合手術(shù);輸卵管再通率;宮內(nèi)妊娠;陰道分娩

[中圖分類號] R711.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0093-04

The treatment effect of hysteroscopy combined with laparoscope in infertility patients

ZHONG Baibing

Department of Gynecology， Wuzhou People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou? ?543000， China

[Abstract] Objective To investigate the treatment effect of hysteroscopy combined with laparoscope in infertility patients. Methods From January 2015 to March 2018， 156 cases of infertility patients admitted to Wuzhou People′s Hospital were randomly selected and grouped according to the treatment methods and patients′ treatment intention， 78 cases in each group. Hysteroscopy combined with laparoscopy exploratory surgery was applied in combined group， laparoscopy surgery alone was applied of single group. Duration of operation， intraoperative blood loss， hospital stays， postoperative tubal recanalization rate， intrauterine pregnancy rate 1 year after surgery and delivery situation of the two groups were analyzed and compared. Results There was no statistically significant difference in duration of operation， intraoperative blood loss and hospital stays between the two groups （P > 0.05）. Postoperative tubal recanalization rate and intrauterine pregnancy rate 1 year after surgery in combined group were higher than those in single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The rate of caesarean section and artificial midwifery in combined group was lower than that in single group， the vaginal delivery rate in combined group was higher than that in single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscope treatment for infertility is significant. It can effectively improve the postoperative tubal recanalization rate and intrauterine pregnancy rate， and can conducive to improve the vaginal delivery rate， meanwhile reduce the artificial midwifery rate， it has a positive significance to improve the pregnancy outcome.

[Key words] Infertility; Hysteroscopy and Laparoscope; Combined surgery; Rate of fallopian tube recanalization; Intrauterine pregnancy; Vaginal delivery

女性不孕不育癥是一種普遍的婦科疾病類型，與盆腔炎癥粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞、陰道因素、子宮因素、卵巢因素等存在緊密聯(lián)系。其中，輸卵管阻塞為最常見的影響因素[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國輸卵管性不孕在女性不孕中占30%左右，近年來隨著子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)感染等患病率上升，輸卵管性不孕的患病率也有所增加[2]。隨著婦科疾病的研究力度不斷加大、婦科微創(chuàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與進步，宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應用于輸卵管性不孕的臨床治療中?；诖?，本次研究主要探討宮腹腔鏡聯(lián)合應用治療不孕不育癥患者的臨床意義，并對術(shù)中出血量及術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況進行總結(jié)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年1月～2018年3月梧州市人民醫(yī)院（以下簡稱為“我院”）治療的156例不孕不育癥患者，根據(jù)患者的治療方式及治療意愿進行分組，每組各78例。聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，單一組采用腹腔鏡手術(shù)治療。根據(jù)患者的實際病情制訂手術(shù)方案，包括多囊卵巢打孔術(shù)、輸卵管造口術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管通液術(shù)等。兩組患者年齡、不孕年限、不孕癥類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。納入標準：①配偶生殖功能正常，患者排卵期正常排卵者;②經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實雙側(cè)輸卵管阻塞者。排除標準：①婦科常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)生殖道先天性畸形者;②合并內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者;③伴有女性惡性腫瘤者;④配偶不孕者;⑤合并結(jié)核病者。

表1? ?兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

單一組患者靜吸復合麻醉，使用腹腔鏡對盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)情況進行探查，充分顯露雙側(cè)輸卵管傘端，然后在腹腔鏡引導下進行輸卵管美蘭通液[3]。觀察輸卵管的暢通情況，若發(fā)現(xiàn)輸卵管梗阻則需明確阻塞部位及情況。在腹腔鏡直視下，常規(guī)松解輸卵管及其周圍組織粘連，使輸卵管解剖位置、形態(tài)恢復正常。針對傘端閉鎖患者進行輸卵管傘端造口，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理好子宮內(nèi)膜異位癥病灶、輸卵管副傘、憩室、泡狀附件等。完成處理后再行輸卵管通液術(shù)，輸卵管通暢則手術(shù)成功。

聯(lián)合組患者靜吸復合麻醉，行宮腔鏡檢查，對宮腔形態(tài)、輸卵管開口、內(nèi)膜厚度等進行觀察。根據(jù)觀察結(jié)果作出相應處理。待完成檢查后，撤除宮腔鏡，放置通液管，將50 mL氯化鈉注射液、1 mL亞甲藍配制的亞甲藍稀釋液注入宮腔，隨即進行腹腔鏡檢查[4]。腹腔鏡操作方式同單一組。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組手術(shù)指標參數(shù)，包括手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間;術(shù)后輸卵管再通率;術(shù)后隨訪1年的宮內(nèi)妊娠率及分娩情況。其中將輸卵管通暢的評定標準[4]劃分為通暢、部分通暢、梗阻。通暢：推注亞甲藍液的過程中未感受到任何阻力，宮腔內(nèi)無反流現(xiàn)象，輸卵管充盈并經(jīng)傘部流出。部分通暢：推注亞甲藍液的過程中感受到輕微阻力，且存在反流現(xiàn)象，經(jīng)反復推注之后，其壓力減小，有少量美藍液溢出。梗阻：與上述情況均不符。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標參數(shù)情況比較

兩組手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者各手術(shù)指標參數(shù)情況比較（x±s）

2.2 輸卵管再通情況及術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況比較

聯(lián)合組術(shù)后輸卵管再通情況優(yōu)于單一組，宮內(nèi)妊娠率高于單一組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3? ?兩組患者輸卵管再通情況及術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況比較[例（%）]

2.3 分娩情況比較

聯(lián)合組剖宮產(chǎn)及人工助產(chǎn)率低于單一組，陰道分娩率高于單一組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

表4? ?兩組患者分娩情況比較[例（%）]

3 討論

女性不孕不育癥多因輸卵管因素、宮頸因素、子宮因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素導致，常見的輸卵管性不孕包括輸卵管阻塞、輸卵管損傷[5-7]。臨床中，采用輔助生殖助孕的手術(shù)方式治療嚴重的輸卵管性不孕癥;對于中輕度輸卵管損傷的患者，通常首選腹腔鏡手術(shù)進行治療。

腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕不育癥的主要優(yōu)勢有兩方面：其一，置入腹腔鏡可探查盆腔內(nèi)的整體結(jié)構(gòu)情況，準確判斷輸卵管及其鄰邊組織的關(guān)系，對后續(xù)制訂最佳治療方案提供科學合理的理論依據(jù)[8-10]。在腹腔鏡直視下，還可通過美蘭液對輸卵管阻塞部位以及阻塞情況做出準確判斷[11]。其二，通過腹腔鏡，既可對輸卵管及其周圍組織粘連進行松解處理，還可及時發(fā)現(xiàn)并切除病灶，便于恢復輸卵管通暢[12]。宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕不育癥的主要優(yōu)勢包括：其一，可對注入的液體進行加壓處理，增加輸卵管腔內(nèi)壓力，有助于沖開輸卵管內(nèi)粘連部位[13-16]。其二，經(jīng)宮腔鏡可直接插入無損傷導管，便于在沖洗過程中對近端輸卵管梗阻部位進行藥液沖洗[17]。但對于遠端輸卵管梗阻患者來說，宮腔鏡手術(shù)治療優(yōu)勢并不突顯，主要是因為無損傷導管插入的長度有限，且疏通液通過一段距離后壓力明顯降低[18]。因此，遠端輸卵管梗阻的患者使用宮腔鏡手術(shù)治療不但難以取得良好的效果，而且容易增加術(shù)后異位妊娠的可能性。

宮腔鏡下能觀察到子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、膜狀宮腔粘連、子宮黏膜下小肌瘤等病變[19]。宮腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)治療方式，能達到協(xié)同增效的作用[20]，既能改善子宮內(nèi)膜的容受性，又能提升術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療優(yōu)勢互補、相互促進，可發(fā)揮最大治療優(yōu)勢。林莉等[21]對45例不孕不育患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療的手術(shù)方式，結(jié)果顯示，治療總有效率為93.33%，明顯高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療組。術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)患者的妊娠率與分娩率分別為80.00%、75.56%，提示宮腹腔鏡聯(lián)合應用治療不孕不育癥的效果理想且預后佳。

本研究提示，聯(lián)合組手術(shù)操作時長、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)指標參數(shù)與單一組比較，差異無統(tǒng)計學意義，即宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕癥的操作難度、創(chuàng)傷性、恢復時間基本相當。聯(lián)合組術(shù)后輸卵管再通率高于單一組，提示宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療對輸卵管的疏通效果更好。術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯高于單一組，提示宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療有利于提高輸卵管性不孕癥患者的宮內(nèi)妊娠率;聯(lián)合組的陰道分娩率高于單一組，人工助產(chǎn)率低于單一組，提示應用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療在一定程度上改善了妊娠結(jié)局。但值得關(guān)注的是，本次研究納入樣本數(shù)量較少，難以代表普遍的臨床治療效果，有待擴大數(shù)據(jù)樣本進一步證實。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕不育癥臨床效果顯著，能夠有效提高術(shù)后輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率及陰道分娩率，降低人工助產(chǎn)率，對改善妊娠結(jié)局有積極的意義。

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（收稿日期：2019-05-02? 本文編輯：任? ?念）