針刺調(diào)脾治療臍痛驗案分析

李詩夢 王杰 鄭賢程 賈菁楠 王軍

[摘要] 臍是人體腹部重要的解剖結(jié)構(gòu)，臍痛屬于腹痛范疇，腹腔內(nèi)臟器病變引發(fā)肚臍痛。中醫(yī)認(rèn)為臍與五臟六腑、十二經(jīng)脈等密切相關(guān)，臍痛既可能是內(nèi)臟病癥的臨床癥狀，也可能是神闕穴作為腧穴對臟腑病癥的病理反應(yīng)。本文記錄了1例臍痛患者針刺治療的全過程，患者臍痛的部位恰處脾病在臍的病理反應(yīng)點，辨證為寒邪中脾，脾陽不振，針刺取穴以足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)及任脈穴為主，收效圓滿。筆者通過分析此臍中痛針灸有效臨床案例，探討作為臨床癥狀及腧穴反應(yīng)點的“臍中”與五臟中脾的相關(guān)性，與同道共享肚臍診治五臟病癥的個人體會。

[關(guān)鍵詞] 臍痛;針刺;調(diào)脾;臨床經(jīng)驗

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0172-05

Analysis of acupuncture spleen regulating treatment of umbilical pain

LI Shimeng1? ?WANG Jie2? ?ZHENG Xiancheng1? ?JIA Jingnan1? ?WANG Jun1

1.Department of Acupuncture， Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China; 2.Department of Andrology， China-Japan Friendship Hospital， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Umbilicus is an important anatomical structure of human abdomen and umbilical pain belongs to the category of abdominal pain， abdominal viscera disease causes bellybutton pain. In traditional Chinese medicine， the umbilicus is closely related to the five organs and six organs， the twelve meridians， and so on. This paper records the whole process of acupuncture treatment of 1 patient with umbilical pain， the patient′s umbilicus pain was located at the site of the pathological reaction of spleen disease in the umbilicus. Syndrome differentiation is the spleen of cold evil， the spleen Yang depressed， the main acupuncture points were the foot Yangming meridian， Zutaiyin meridian and Renmai point， have a complete. Through the analysis of this midumbilical pain acupuncture effective clinical case， to explore the correlation between the spleen in the five zangs and the navle as the clinical symptom and the acupoint reaction point， share the personal experience of belly button diagnosis and treatment of five viscera diseases with the same way.

[Key words] Umbilical pain; Acupuncture; Spleen disorder; Clinical experience

臍是人體腹部重要的解剖結(jié)構(gòu)，臍痛屬于腹痛范疇，腹腔內(nèi)臟器病變引發(fā)肚臍痛，如闌尾炎、結(jié)腸炎、蛔蟲癥、腸痙攣、腸易激綜合征等。中醫(yī)認(rèn)為臍與五臟六腑、十二經(jīng)脈等密切相關(guān)，臍痛既可能是內(nèi)臟病癥的臨床癥狀，也可能是神闕穴作為腧穴對臟腑病癥的病理反應(yīng)?！峨y經(jīng)·第十六難》將臍痛分為臍上、下、左、右、中間五個部位的疼痛，分別與心、腎、肝、肺、脾五臟相關(guān)。筆者通過分析臍中痛針灸有效臨床案例，探討作為臨床癥狀及腧穴反應(yīng)點的“臍中”與五臟中脾的相關(guān)性，與同道共享肚臍診治五臟病癥的個人體會。

1 病例資料

患者林某，男，78歲，2017年10月9日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科。主訴：間斷性臍中疼痛10余日。病史：10余日前因受涼出現(xiàn)臍中疼痛，排氣或熱敷后癥狀稍有緩解。10日來疼痛反復(fù)發(fā)作，伴腸鳴腹脹，自汗出，食后嘔吐，夜甚，難以入眠?？滔掳Y見：面色萎黃，神情痛苦，臍中疼痛，可放射至臍周，腸鳴腹脹，納差乏力，頭蒙，眠淺多夢，大便溏，每日一次。查體：面黃體瘦，臍中壓痛，有動脈搏動，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），麥?zhǔn)宵c無壓痛，肚臍中心按之痛甚，肚臍周邊壓痛（-），腸鳴音5～6次/min，其余腹部查體未見明顯異常。舌質(zhì)淡，中后部苔黃膩，脈右關(guān)大，左寸弦。輔助檢查：腹部B超：未見明顯異常。診斷：臍痛，脾陽不振，寒邪中脾。治以溫中健脾、理氣止痛，隔日施治1次，取穴：主穴取足三里、三陰交，配穴取支溝、天樞、中脘、氣海。針刺操作：先取雙側(cè)足三里穴，視其凹陷處直刺，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補法，配合循經(jīng)輕拍法，引導(dǎo)氣至肚臍，患者訴臍中痛勢明顯緩解。再雙側(cè)三陰交穴，視其凹陷處直刺，得氣后提插捻轉(zhuǎn)補法，配合循經(jīng)輕拍法，引導(dǎo)氣至肚臍，患者訴臍中疼痛已消失。余穴直刺，得氣后平補平瀉。留針20 min。二診時患者訴臍痛發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間縮短，食后嘔吐消失，腸鳴腹脹減輕。針刺治療如前法，取穴及操作同前。三診時患者臍痛未再發(fā)作，腹脹腸鳴、頭蒙、便溏等癥狀隨之消失，睡眠改善。舌淡紅，苔轉(zhuǎn)薄，左關(guān)脈弦象不明顯，右關(guān)脈略大。舌脈及癥狀提示：脾陽不足諸癥明顯改善，治療仍以健脾和胃為主，加百會以升清助脾;腑氣已通，濁陰自降，去支溝以防通利過度;余穴同前，留針20 min。兩日后患者來診，訴臍痛已消失，諸癥明顯緩解，大便成形，體力充沛，頭蒙消失，睡眠充足。再予前法鞏固治療1次而收功。

2 討論

2.1 中西醫(yī)學(xué)對臍的認(rèn)識

2.1.1 中醫(yī)對臍的認(rèn)識? 臍是神闕穴所在部位，與五臟、十二經(jīng)脈均密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對臍的系統(tǒng)論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，此后的歷代醫(yī)家均對臍有所論述，概括起來，其基本觀點如下：

第一、臍為先天之結(jié)蒂?！稌樉膶W(xué)》曰：“臍居正中如門之闕，神通先天，父母相交而成胎時，先天臍帶如荷莖，系母之命門，天一生水而生腎，狀如未敷蓮花，順無形以相生，賴母氣以相轉(zhuǎn)。十月胎滿，則神注于臍中而成人，故名神闕”。胎兒在分娩之前，全靠臍帶與母體相通，以獲取生長發(fā)育所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)，并將新陳代謝產(chǎn)生的廢物通過臍帶輸送出去。臍帶是子體從母體獲得精微營養(yǎng)物質(zhì)的通道，是母子間實現(xiàn)信息溝通的紐帶[1]?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。”臍下腎間動氣之處，乃十二經(jīng)之根，元氣之所系，生氣之源。所以，肚臍被后人稱之為先天之結(jié)蒂[2]。腎為水臟，故有“天一生水”之說，這就是人體生長的開端，中醫(yī)學(xué)所說的腎為先天之本，即來源于此[3]。由此可見，臍為人體先天之結(jié)蒂，正如《普濟(jì)方》所言“臍者，齊也。根源本始生成之處，沖和凝結(jié)之氣通，而稟受生焉，有生生不窮之義?！?/p>

第二、臍為后天之氣舍。《道藏》曰：“臍為后天之氣舍”，當(dāng)胎兒降生后，臍帶脫落后遺留的一個瘢痕即為臍。此時臍帶雖然已脫離嬰兒的身體，但實際上它換了一種形式繼續(xù)存在并與整體相互影響[4]?！额惤?jīng)附翼·大寶論》曰：“人之初生，生由臍帶，臍接丹田，是為氣海，即命門也。所謂命門者，先天之生我者由此而受，后天之生我者由此而裁也。夫生之門即死之戶，所以人之盛衰安危皆系于此者，以其為生氣之原，而氣強則強，氣衰則病，此雖至陰之地，而實元陽之宅”。指出臍為生氣之原、元陽之宅，是人之生死盛衰的門戶。

第三、臍是人體氣機升降之總樞?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“氣之上下何謂也？岐伯曰：身半以上，其氣三矣，天之分也，天氣主之。身半以下，其氣三矣，地之分也，地氣主之。以名命氣，以氣命處，而言其病。半，所謂天樞也”。王冰注曰：“身之半，正謂齊中也，當(dāng)伸臂指天，舒足指地，以繩量之。中，正當(dāng)齊也”。臍位于人體正中，臍以上為天氣所主，臍以下為地氣所主，而天氣主降，地氣主升，故曰臍為人體氣機升降之總樞。

第四、臍與五臟六腑及全身經(jīng)脈相通。臍與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》中就有明確論述?！峨y經(jīng)·六十六難》記載：“臍下腎間之動氣者……五臟六腑之有病者，皆取其原也?！敝赋瞿毰c五臟六腑均有密切關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：任脈為“陰脈之?！保c督脈、沖脈同起少腹，一源三岐，通過督脈與一身陽氣相通。除了通過任脈與督脈相通之外，臍還與督脈有直接聯(lián)系，《素問·骨空論篇第六十》記載：督脈“少腹直上者，貫?zāi)氈醒搿?，可見督脈在身前的分支直接和臍相通;此外足陽明胃經(jīng)“下挾臍”（《靈樞·經(jīng)脈第十》），足太陰之經(jīng)筋“上腹結(jié)于臍”（《靈樞·經(jīng)筋第十三》），足少陰腎經(jīng)與沖脈夾臍上行，足厥陰肝經(jīng)支別“入臍中”（《靈樞經(jīng)·營氣第十六》）?，F(xiàn)代著名的中醫(yī)學(xué)家高樹中所著《中醫(yī)臍療大全》對臍的生理功能做了較為全面的總結(jié)，主要觀點為：臍通過奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈相通，臍與五臟及其經(jīng)脈相通，臍與六腑及其經(jīng)脈相通，臍與全身經(jīng)脈相通等[5]。因此臍實際上與五臟六腑，十二經(jīng)脈都有聯(lián)系。在臨床上，通過診察臍部，可以確立幫助診斷疾病，確立治法宜忌，指導(dǎo)用藥，判斷預(yù)后[6]。

結(jié)合古今醫(yī)家對臍的論述，筆者認(rèn)為，臍是人體非常特殊的一個部位，既是人體上下的分界，也是機體氣機升降的樞紐;胎兒的生長發(fā)育有賴于臍，胎兒出生后臍繼續(xù)對整體發(fā)揮重要影響，故臍為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍;臍與五臟六腑及全身經(jīng)脈相通，為人體重要的腧穴，能反應(yīng)五臟六腑的病變和疾病的預(yù)后。

2.1.2 西醫(yī)對臍的認(rèn)識? 臍帶是連接胎兒臍部與胎盤間的索帶，其外被覆羊膜，內(nèi)含黏液性結(jié)締組織，結(jié)締組織內(nèi)除了臍動脈與臍靜脈，還含有閉鎖的卵黃囊及臍尿管。卵黃囊和尿囊退化后，臍帶內(nèi)含體蒂分化的黏液性結(jié)締組織和兩條臍動脈與一條臍靜脈，成為胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的通道[7-8]。在胎兒出生剪斷臍帶后，臍動脈與臍靜脈也逐漸閉鎖。

臍為胚胎發(fā)育過程中最后閉合的地方，臍部的皮膚菲薄，皮下缺少脂肪組織，皮膚筋膜與腹膜直接相連，敏感度高，且皮下含大量微血管，滲透性強，吸收性強。臍的解剖結(jié)構(gòu)由外到里依次為皮膚、致密瘢痕組織、臍筋膜和腹膜壁層。臍的內(nèi)部為小腸，臍下腹壁有動脈、靜脈分支，臍區(qū)受第十肋間神經(jīng)前皮支的內(nèi)側(cè)支支配，臍部臨近腹腔和盆腔，此處神經(jīng)分布密集，有多個植物神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)分布，如腹腔神經(jīng)叢、腸系膜間神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢及盆腔神經(jīng)叢;腹腔節(jié)、腸系膜節(jié)、主動脈腎節(jié)、腸系膜下節(jié)等，它們支配腹盆腔內(nèi)所有的臟器和血管[9-10]。當(dāng)代學(xué)者齊永[11]認(rèn)為臍與人體的循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)均有密切的聯(lián)系，因此可以診察臍周分部情況診斷臟腑疾病。

2.2 中醫(yī)學(xué)對臍痛的認(rèn)識

古今醫(yī)家對臍痛有著豐富的闡釋。筆者認(rèn)為臍痛不僅是臟腑病癥的臨床癥狀，還是神闕穴對五臟病癥的病理反應(yīng)。

2.2.1 古代醫(yī)家對臍痛的認(rèn)識? 臍痛，即臍部疼痛，古代醫(yī)籍對臍痛的描述還有詳細(xì)之分，將臍痛分為臍中、上、下、左、右痛和繞臍痛等，下面逐一介紹：

中醫(yī)學(xué)對臍中痛的最早論述，見于《靈樞經(jīng)·邪氣藏府病形篇》：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉。”，認(rèn)為臍痛與大腸病有關(guān)。上述《內(nèi)經(jīng)》的論述從病位談及“當(dāng)臍痛”多與大腸相關(guān)，而后世從病機的角度多認(rèn)為臍痛與腎、脾病密切相關(guān)?！峨y經(jīng)·十六難》：“假令得脾脈……當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛”;明代醫(yī)家李中梓認(rèn)為：脾足太陰之脈見證為“當(dāng)臍痛，腹脹腸鳴”（《醫(yī)宗必讀·卷之一》）。清代許多著名醫(yī)家則從腎論治臍痛，例如清代張石頑認(rèn)為“當(dāng)臍痛為腎虛、任脈為病”（《張氏醫(yī)通·腹痛》）;清代王旭高亦持腎虛之說，認(rèn)為“臍中痛不可忍，喜按者，腎氣虛寒也。宜通脈四逆加白芍。”（《醫(yī)學(xué)芻言》）。清代陳修園在其著作《時方妙用》將臍痛的病機分為虛實，虛者為腎氣虛寒，實者為腑實，“臍中痛不可忍，喜按者，腎氣虛寒也，宜通脈四逆湯，加白芍三錢。若脈沉實，口中熱渴，腹?jié)M拒按，大便秘，是有燥屎，宜三一承氣湯”（《時方妙用·卷二·心腹諸痛》）。由此可見，古代醫(yī)家多認(rèn)為臍中痛的病機主要責(zé)之脾腎。

古代醫(yī)家對繞臍痛有以下認(rèn)識。東漢時期的醫(yī)家張仲景在其著作《金匱要略》中論述了繞臍痛的病因病機及治法，認(rèn)為“瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行”，即素體廋弱，加之感受風(fēng)冷邪氣，寒氣凝滯，氣血不通，寒邪內(nèi)侵可致脾胃傳化失司，大便不通，因而繞臍而痛[11]?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》記載：“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝，繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之?！贝藯l經(jīng)文又指出陰寒內(nèi)盛、搏結(jié)不散，陽氣不通是繞臍痛的又一病機，然與前者相比，此處的繞臍痛是偏于陰寒內(nèi)盛的實寒證，故治療用大辛大熱的烏頭拔除沉寒痼冷、溫經(jīng)止痛?！秱摼V目》曰：“病患不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發(fā)作有時者。此有燥屎故也?！保ā秱摼V目·卷十·不大便》），認(rèn)為燥屎內(nèi)結(jié)，大便不通，腑氣壅滯是繞臍痛的主要病機。可見繞臍痛的病機有寒熱之分，寒者為陰寒內(nèi)盛、氣血凝滯，熱者為燥屎內(nèi)結(jié)、腑氣不通。

古代醫(yī)家對臍上、下、左、右痛分別有以下論述。明代醫(yī)家李中梓認(rèn)為：肺手太陰之脈見證為“臍右少腹脹痛”，腎足少陰之脈見證為“臍下氣逆”（《醫(yī)宗必讀·卷之一》），與《難經(jīng)》旨意相通。陳修園所著《時方妙用》認(rèn)為臍旁左右痛“乃沖脈病”沖脈挾臍而上，“若為寒氣所凝，其沖脈之血，不能上行外達(dá)，則當(dāng)臍左右而痛”。又曰：“臍下痛者，乃少陰水臟太陽水腑，不得陽熱之氣以施行，致陰寒凝結(jié)而痛，少陰水臟虛寒，用真武湯溫之。太陽水腑虛寒，用桂枝湯，加熟附子茯苓溫之……又臍下痛，有火逼膀胱，小便不利而痛者，宜五苓散”（《時方妙用·卷二·心腹諸痛》）。將臍下痛分為寒痛與火痛，清代醫(yī)家王旭高亦持此說，其著作《醫(yī)學(xué)芻言》曰：“臍下寒痛、火痛。寒痛乃腎陽虛而陰寒凝結(jié)，宜真武湯，或桂枝茯苓湯。又有火痛者，必小便不利，或小便點滴脹痛，宜五苓散送下通關(guān)丸。大便不通者，宜下之。”。清代另一位醫(yī)家潘名熊認(rèn)為“臍上屬太陰（脾），臍中屬少陰（腎），臍下屬厥陰（肝）”，其觀點與大多數(shù)醫(yī)家不同。除此之外，古代醫(yī)籍對臍上痛及臍左右痛的論述甚少。

盡管很多臟腑病變均可導(dǎo)致臍痛，但《難經(jīng)·十六難》對臍痛的認(rèn)識更為精確：“假令得肝脈……臍左有動氣，按之牢若痛;假令得心脈……臍上有動氣，按之牢若痛;假令得脾脈……當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛;假令得肺脈……臍右有動氣，按之牢若痛;假令得腎脈……臍下有動氣，按之牢若痛”?！峨y經(jīng)》將臍痛精確的分為臍上、下、左、右、中心5個部位的疼痛，實質(zhì)上是將臍作為神闕穴對五臟病癥的反應(yīng)點進(jìn)行描述的，對臨床更有指導(dǎo)意義。從《難經(jīng)》的記載可以看出，臍上痛病變在心，臍下痛病變在腎，臍左痛病變在肝，臍右痛病變在肺，臍中痛病變在脾，這種精細(xì)的劃分有助于確定臍痛病變的具體臟腑，從這一點看，臍中痛可以看作是“脾病”的病理反應(yīng)點，即脾病的腧穴對應(yīng)點。

2.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對臍痛的中醫(yī)治療? 現(xiàn)代醫(yī)家余氏[12]、倪氏[13]以補腎溫陽為主治療臍痛，主要用藥為附子、葫蘆巴、肉桂、仙茅、小茴香、丁香等，針刺多用命門穴，亦取得佳效。王斯宣等[14]在臨床上用桂枝茯苓丸加減治療臍中疼痛一例，取得良效，患者曾用止痛、鎮(zhèn)靜、消炎藥治療疼痛不減，王氏接診時見患者臍痛喜按，或俯臥于床，用衣被墊壓痛仍不減。伴有頭出冷汗，心下脹滿，苦不可名狀，舌質(zhì)淡，苔薄白，口唇略紫，脈沉遲。初思寒熱互結(jié)中焦，投半夏瀉心湯，藥后癥情如故，后經(jīng)仔細(xì)揣摩《金貴要略》經(jīng)文“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”句，結(jié)合患者脈遲舌淡唇紫，診為虛寒血瘀凝滯之患，投桂枝茯苓丸兩劑而疼痛止[14]。顧丕榮治療一臍痛患者，診見患者當(dāng)臍而痛，素有腸鳴泄瀉之病，遷延十年，迭進(jìn)化蟲治瀉之劑，未見寸效，痛劇則嘔吐清水，四肢厥冷，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)沉弦。診斷為厥陰病，治用烏梅丸合痛瀉藥方化裁，以培中伐木，服藥10劑后，瀉愈痛止，共服藥15劑，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。顧氏認(rèn)為此患者乃厥陰風(fēng)木失于疏泄，寒熱之邪互結(jié)腸間，厥氣橫逆則痛泄嘔冷交作，厥平氣順則諸證暫安，治當(dāng)寒熱并調(diào)，以通其結(jié)，瀉肝實脾，以燮其氣[15]。張紅玉等[16]采用溫臍法治療慢性繞臍痛，施治一次痛減，二次即不再發(fā)作，可見溫臍法治療慢性繞臍痛有確效。曹日生[17]治療臍下痛1例，診見患者臍下痛，怕進(jìn)涼食，每進(jìn)涼食臍下即隱痛不止，面色白光 白，神疲乏力，左脈虛大，右脈弦細(xì)、舌質(zhì)淡，苔白厚膩。診斷為元陽不足、脾陽虛衰、痰濕阻滯為患，治療以半夏白術(shù)天麻湯加川椒、艾葉、木香等藥，三劑而痊。

綜上所述，中醫(yī)對臍痛的認(rèn)識從病位、病機兩個方面闡釋，其病位可遵《靈樞·邪氣藏府病形》之旨，多與大腸有關(guān)，而病機可能涉及五臟，尤其是脾腎兩臟。臍痛可以作為內(nèi)臟病癥的臨床癥狀，也可以作為神闕穴對五臟病癥的病理反應(yīng)。因此，臨床上既要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，還需要結(jié)合腧穴對應(yīng)的反應(yīng)點進(jìn)行詳細(xì)的定位，確定其疼痛點是位于肚臍中心還是上下左右，由此進(jìn)一步確定涉及的五臟和病機以及治則治法。

2.3 本例臍痛的特點

雖然古今醫(yī)家對臍痛的病機尚未形成共識，認(rèn)為大腸病、腎氣虛寒、脾病、血瘀等均能導(dǎo)致臍痛，但對于臍中屬脾的認(rèn)識卻較為一致，正如元代醫(yī)家陳杏軒所言：“胃之上口曰賁門……則當(dāng)臍正屬胃之部分。脾之筋脈結(jié)于臍，胃之筋脈亦挾于臍，至腎之筋脈從腰貫脊，并不及臍……然則臍腹究何所屬？曰：屬胃。胃脾相表里，屬胃仍屬脾也。《難經(jīng)》曰：臍上痛，心證也;臍下痛，腎證也;臍右痛，肺證也;臍左痛，肝證也;臍之上、下、左、右?！峨y經(jīng)》既分屬心、腎、肺、肝，土居中央，臍腹非屬脾胃乎？”

本例患者受涼后出現(xiàn)臍痛，疼痛位于肚臍正中央，不偏不倚，根據(jù)《難經(jīng)·十六難》的記載，病變臟腑在脾。本例臍痛的特點是：痛雖較甚，但喜溫喜按，伴有面色萎黃、頭蒙、腹脹腸鳴、納差、便溏等癥狀，其證當(dāng)屬脾陽不振，寒邪中脾，導(dǎo)致脾主運化以及脾主升清功能受損。脾失運化，則腹脹、便溏;脾與胃相表里，脾失健運，胃失和降，則嘔吐、納差;脾胃為后天之本、氣血生化之源，寒邪中脾氣血化生不足則乏力;脾不升清則頭蒙;右關(guān)脈大提示脾氣不足。腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，本患者所表現(xiàn)的臍中痛既是腹痛中的一種特殊類型，又屬于脾病在神闕穴的腧穴特異性疼痛反應(yīng)，更兼本患者的癥狀、中醫(yī)舌脈表現(xiàn)支持脾陽不振，寒邪中脾證。

由此可見，本病雖然表現(xiàn)為臍痛，實則是脾陽不振，寒邪中脾證的外在癥狀表現(xiàn)，又屬于脾病的腧穴病理特征，因此確立溫中健脾、理氣止痛為主要治療法則。溫中健脾法不僅緩解脾陽不振，寒邪中脾相關(guān)癥狀表現(xiàn)，臍痛也同時消失。在針刺治療過程中主要有以下特點：

2.3.1 依臟腑辨證選穴，健脾為主? 據(jù)《難經(jīng)·第十六難》的記載，臍中痛主要病位在脾，結(jié)合患者的癥狀及體征，辨證為脾陽不振，寒邪中脾當(dāng)無疑?！督饏T要略》云：“五臟病各有所得者愈”，該患者脾陽虛辨證明確，脾陽既虛，欲得健運，故治療時應(yīng)緊緊圍繞健脾這一核心。方從法出、法隨證立，臟腑辨證的結(jié)果是取穴的依據(jù)?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹，善噫?！薄鹅`樞·五邪篇》亦云：“邪在脾胃……則寒中腸鳴腹痛”。此例患者取穴以足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴為主。足三里系足陽明胃經(jīng)合穴，胃之下合穴?！端目傃ǜ琛吩啤岸歉谷锪簟?，足三里具有調(diào)理胃腸、補益氣血、通絡(luò)止痛、強身保健的功效，是治療胃腸疾病的最常用腧穴。三陰交為足太陰脾經(jīng)要穴，又為足太陰、少陰、厥陰交會穴，具有補脾胃、助運化、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血之功?！队颀埜琛吩啤案?jié)M虛脹不肯消……后針三里及陰交”，足三里、三陰交二穴相配伍，擅于溫中健脾、理氣和胃，正對本病的病機核心，故以之為主穴;配中脘、氣海、天樞，調(diào)理胃腸;支溝通調(diào)三焦，協(xié)助恢復(fù)脾主升清和胃主降濁的功能。

2.3.2 取穴視反應(yīng)點而定，應(yīng)在中而痛解? 腧穴，別名曰“節(jié)”，《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，”腧穴既是治療疾病的作用點，也是反映邪正盛衰的反應(yīng)點[18]，腧穴有別與皮肉筋骨，并非固定的具體形態(tài)結(jié)構(gòu)，而是有神氣游行出入的動態(tài)功能部位，提示針灸醫(yī)師臨證揣穴時應(yīng)動態(tài)地把握腧穴的變化[19]。有學(xué)者認(rèn)為腧穴敏感點是疾病在體表的直接反應(yīng)[20]?！鹅`樞·背俞》提到：“按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其俞也?！边M(jìn)一步提示，針灸治痛，要取得較好的臨床療效，準(zhǔn)確尋找腧穴敏感點非常關(guān)鍵。此例患者足三里穴、三陰交穴均有凹陷，提示脾胃正氣不足，四診合參，辨證為脾陽不振，寒邪中脾，不榮則痛，故發(fā)為臍痛。于足三里、三陰交凹陷處針刺，腧穴定位準(zhǔn)確，療效顯著。

2.3.3 補瀉方法得當(dāng)，已補而實? 針灸臨床中的虛實病證，可以通過針刺手法補瀉，調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽的偏盛偏衰，從而使人體達(dá)到平和的健康狀態(tài)，此即“已補而實，已瀉而虛”（《靈樞·終始》）。《針灸學(xué)》教材[21]中介紹提插捻轉(zhuǎn)針刺手法，關(guān)鍵是依據(jù)針體在穴位內(nèi)用力的方向、捻轉(zhuǎn)的角度、頻率、力度、操作時間來區(qū)別補與瀉。導(dǎo)師王軍主任醫(yī)師于臨床中一般遵循《針灸大成》中“陽下之曰補，陰上之曰瀉”的原則，氣調(diào)而止。此例患者辨證為脾陽不振，寒邪中脾，于足三里、三陰交二穴行提插捻轉(zhuǎn)補法，溫陽健脾，扶正固本。

2.3.4 辨經(jīng)輔助導(dǎo)氣，氣至而有效? 針灸治病的取效關(guān)鍵在于氣至病所，正如《靈樞 九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效”，通過一定的輔助手法導(dǎo)氣，使針下所得之氣到達(dá)病變部位，方能取得立竿見影的療效。導(dǎo)師王軍主任醫(yī)師在臨床中針刺得氣補瀉后，通過循經(jīng)拍法，加速經(jīng)氣的運行，并引導(dǎo)經(jīng)氣從所針刺的腧穴到達(dá)病變部位，實現(xiàn)“氣速至而速效”（《標(biāo)幽賦》）。此例患者疼痛部位在肚臍，在針刺足三里、三陰交穴得氣后行補法，并循經(jīng)輕拍至肚臍時，患者頓覺臍中痛悵然若失，這也間接說明了氣已至病所。

3 結(jié)論

臍與五臟、十二經(jīng)脈均密切相關(guān)。臍痛可能與五臟功能失調(diào)均相關(guān)。在將臍痛作為一個臨床癥狀進(jìn)行診治的同時，我們還應(yīng)結(jié)合病因、兼癥舌脈等表現(xiàn)以辨別臍痛的病機所在，明確病變所涉及的臟腑，才能準(zhǔn)確的針灸治則治法及選穴和操作方法。此外，我們還要重視臍在五臟六腑病癥的診斷作用。結(jié)合《難經(jīng)·十六難》可知，本患者臍痛的部位恰處脾病在神闕穴的病理反應(yīng)點，因此，導(dǎo)師王軍主任醫(yī)師在治療本病時重點調(diào)脾，而達(dá)立竿見影的療效。與同道分享，愿與共勉。

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（收稿日期：2018-12-06? 本文編輯：封? ?華）