基于布迪厄社會實踐理論的我國醫(yī)務社會工作實踐邏輯的構(gòu)建

張鵬程 關曉光 吳海燕 洪丹丹

[摘要] 我國自上世紀80年代實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，改革歷經(jīng)數(shù)次，效果不甚理想。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)務社會工作既是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化的標志，也是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的利器。但由于多方原因，迄今為止我國尚未形成醫(yī)務社會工作本土化的知識體系與實踐框架。在此背景下，深入挖掘布迪厄社會實踐理論的核心要義，探究我國醫(yī)務社會工作的實踐邏輯及其建構(gòu)路徑，對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、推動醫(yī)務社會工作的本土化發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

[關鍵詞] 醫(yī)務社會工作;實踐邏輯;場域;慣習;資本

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0181-05

The construction of medical social work practice logic in China - based on Bourdieu′s social practice theory

ZHANG Pengcheng? ?GUAN Xiaoguang? ?WU Haiyan? ?HONG Dandan

Humanity and Management College， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin? ?150040， China

[Abstract] Since the implementation of medical and health system reform in 1980s， China has undergone several reforms with unsatisfactory results. International experience shows that medical social work is not only a symbol of the modernization of medical and health services in a country， but also a sharp tool to promote the reform of medical and health care system. However， due to various reasons， the knowledge system and practice framework of medical social work localization have not been formed in China so far. In this context， it is of great practical significance to dig into the core meaning of Bourdieu′s social practice theory and explore the practical logic and construction path of medical social work in China， so as to deepen the reform of medical and health system and promote the localized development of medical social work.

[Key words] Medical social work; Practical logic; Field; Habitus; Capital

自2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次明確提出開展醫(yī)務社會工作以來，我國醫(yī)務社會工作的發(fā)展如雨后春筍，全國各地陸續(xù)出臺了醫(yī)務社會工作的發(fā)展規(guī)劃和實施綱要。在醫(yī)務社會工作獲得長足發(fā)展的同時，也面臨著來自內(nèi)部和外部的雙重挑戰(zhàn)。一方面，醫(yī)務社會工作被賦予增進醫(yī)患和諧、促進醫(yī)院發(fā)展的職責和使命，但醫(yī)務社會工作的專業(yè)宗旨和價值倫理不被重視或完全忽視;另一方面，作為“舶來品”，醫(yī)務社會工作教育雖先于實務發(fā)展，但迄今為止尚未形成本土化的知識體系和實踐框架。因此，本文擬以布迪厄的社會實踐理論為研究基礎，深入發(fā)掘我國醫(yī)務社會工作的實踐邏輯，以期構(gòu)建溝通醫(yī)務社會工作理論與實踐的橋梁，推動其本土化發(fā)展。

1 布迪厄的社會實踐理論與醫(yī)務社會工作的實踐邏輯

1.1 布迪厄社會實踐理論的基本內(nèi)涵

法國著名社會學家皮埃爾·布迪厄一生致力于社會實踐及社會實踐理論的研究工作。他以場域概念作為其理論體系的開篇之語。布迪厄?qū)鲇蚨x為“在各種位置之間存在的客觀關系的一個網(wǎng)絡，或一個構(gòu)型。”[1]如果把場域理解為一張社會關系之網(wǎng)，那位置就是由各種關系交織而成的網(wǎng)結(jié)。每個位置都蘊含著一定的社會資源或權(quán)力資本，占有這個位置就意味著擁有了相應的資源和權(quán)力。構(gòu)型概念說明場域具有能動性，有著自身的運動邏輯，能夠重新構(gòu)造進入其中的關系或事物。而場域不能獨立于社會結(jié)構(gòu)之外，其整體一定會受到特定社會結(jié)構(gòu)或階級結(jié)構(gòu)的影響，從而具有某種特殊的利益要求和政治作用，即形成場域自身的結(jié)構(gòu)。

場域中占據(jù)某個位置的行動者可以通過實踐創(chuàng)造新的結(jié)構(gòu)，行動者的實踐活動也會受到場域結(jié)構(gòu)的制約。行動者的實踐活動不是憑空進行的，而是要遵循一定的邏輯。布迪厄認為，場域中的實踐并非黑格爾、馬克思和亞當·斯密等人認為的那種完全合乎理性的活動，它具有模糊性、緊迫性、總體性，并且受到經(jīng)濟條件的約束。他進一步解釋道：“如果實踐活動的原則是人們?yōu)榱私忉寣嵺`活動而構(gòu)建的生成公式，亦即一組獨立而嚴密的公設，那么按照一些完全能意識到的生成規(guī)則產(chǎn)生的實踐活動，就會喪失其固有的全部定義的特征，即不確定性和模糊性……因此，實踐邏輯的步驟很少是完全嚴密的，也很少是完全不嚴密的”[2]。正是由于實踐邏輯的模糊性和不確定性，才將它和以確定性為特征的理論邏輯區(qū)別開來。

盡管布迪厄認為實踐邏輯的概念難以界定，但為了便于讀者把握，他還是循循善誘的說：“如果要對實踐活動作出解釋，只有把產(chǎn)生實踐活動的慣習賴以形成的社會條件與慣習被應用時的社會條件聯(lián)系起來，也就是說必須通過科學的工作，把慣習在實踐中并借助實踐隱蔽地建立起來的這兩種社會世界狀態(tài)聯(lián)系起來。”[2]由此可見，貫穿布迪厄社會實踐理論始終的“慣習”概念可基本視同于實踐邏輯。用布迪厄本人的話說，慣習是一種“潛在的行為傾向系統(tǒng)”，是“體現(xiàn)在人身上的歷史”[3]。其實質(zhì)為“外在性的內(nèi)在化”，是一種社會建構(gòu)的結(jié)果。社會制度或社會規(guī)范可以通過慣習被不斷地內(nèi)化到行動者身體之中。行動者只有通過慣習的作用，才能產(chǎn)生各種合乎理性的常識性行為。

需要注意的是，布迪厄雖以慣習作為其實踐邏輯的基本內(nèi)核，但不能忽視場域、資本等因素的作用。可以說，實踐的開展是以慣習為邏輯主線，而場域、資本則是實踐按照邏輯主線開展的重要保證。至此，我們可以發(fā)現(xiàn)，布迪厄創(chuàng)造性的發(fā)明了場域、慣習、資本這些元概念，并借此編織成他著名的社會實踐理論之網(wǎng)，其中核心概念間的關系躍然紙上：場域與慣習處在持續(xù)不斷的互構(gòu)過程中，行動者的慣習決定著他行動策略的選擇，行動者的策略又會決定他在場域中所處的位置，這直接關系著行動者擁有資本的多寡與優(yōu)劣。

1.2 何為醫(yī)務社會工作的實踐邏輯

醫(yī)務社會工作起源于19世紀80年代的英國，其建立的初衷是幫助貧苦病患解決社會問題，而具有現(xiàn)代意義的醫(yī)務社會工作則在美國發(fā)展壯大。與西方國家相比，我國醫(yī)務社會工作起步較晚。1921年，北京協(xié)和醫(yī)院在醫(yī)務社會工作者蒲愛德女士的推動下，成立“醫(yī)院社會服務部”，開展醫(yī)療救助、生活服務等醫(yī)務社會工作，拉開了我國醫(yī)務社會工作的序幕。由于歷史原因，醫(yī)務社會工作發(fā)展緩慢甚至一度停滯。1978年改革開放之后，隨著社會學學科恢復重建，社會工作、社會工作者等久違的概念重回公眾視野。此時推動社會工作發(fā)展的主要力量是我國民政部門，表現(xiàn)為對社會工作教育的推進[4]。20世紀90年代初，我國政府大刀闊斧的進行經(jīng)濟體制改革，建立了中國特色市場經(jīng)濟體制，極大地促進了國民經(jīng)濟的發(fā)展。與此同時，經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型帶來的社會問題也日益增多。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、貧富分化、下崗失業(yè)等結(jié)構(gòu)性問題深深影響著社會的和諧與穩(wěn)定。尤其是發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領域的重大變化——公立醫(yī)院的市場化改革，成為日后醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的主要誘因。另外，行政體制改革、政府職能轉(zhuǎn)變的推進也為社會工作機構(gòu)等社會組織的萌芽和發(fā)展創(chuàng)造了條件?？梢哉f，客觀環(huán)境和現(xiàn)實需要共同為醫(yī)務社會工作發(fā)展提供實踐土壤。

然而若干年過去，我國社會工作當前的狀況卻是教育與實務、理論與實踐的漸行漸遠。表現(xiàn)為社工教育異常繁榮，社工實務卻步履維艱。即便是最為專業(yè)化的分支——醫(yī)務社會工作也難逃窠臼。根本原因在于社會工作的理論邏輯與實踐邏輯缺少清晰的邊界。醫(yī)務社會工作作為一項“價值關聯(lián)”而又專業(yè)性極強的社會實踐活動，有著自己獨特的實踐邏輯。若將理論邏輯的“確定性”強硬地塞進實踐邏輯的“不確定性”中，只會陷入理論邏輯“毫無用處”、實踐邏輯“止步不前”的尷尬境地[5]。醫(yī)務社會工作是社會工作者與醫(yī)務人員、患者及其家屬、情境等因素的相互作用過程。醫(yī)務社會工作的實踐邏輯就是社會工作者與醫(yī)務人員、患者及其家屬交往互動時潛在的“行為傾向系統(tǒng)”。進一步講，可以將醫(yī)務社會工作的實踐邏輯理解為社會工作者在一定場域中，運用一定資本，不斷對工作對象進行慣習輸入，以使工作對象掌握在該場域內(nèi)生存和發(fā)展的資本以及利用資本的策略，最終達到工作對象的個體慣習與社會慣習趨同的目的。

2 構(gòu)建醫(yī)務社會工作實踐邏輯的必要性和重要性

國際經(jīng)驗表明，醫(yī)務社會工作是現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)不可或缺的組成部分。構(gòu)建醫(yī)務社會工作實踐邏輯、提升醫(yī)務社會工作實務水平，源于健康中國建設中醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需要、健康照顧服務與社會治理的內(nèi)在聯(lián)系，以及醫(yī)療服務體系的創(chuàng)新需求[6]。具體來說，可以從以下幾個方面一窺構(gòu)建醫(yī)務社會工作實踐邏輯的必要性和重要性：

2.1 醫(yī)務社會工作是深化醫(yī)療體制改革的助推器

我國自上世紀80年代開始實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，改革延續(xù)數(shù)十年但效果不甚理想。2005年7月，由國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作完成的“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究報告指出，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從總體上講是不成功的。其中，醫(yī)療服務的公平性下降、市場化和商業(yè)化傾向的出現(xiàn)是改革不成功的重要表現(xiàn)。其直接后果是看病難、看病貴，醫(yī)患關系惡化，醫(yī)療糾紛增多，而且有愈演愈烈的趨勢[7]。當前，我國的醫(yī)療體制改革已進入攻堅階段。如何改革能夠緩解緊張的醫(yī)患關系、更能體現(xiàn)醫(yī)療服務的人文關懷、讓人民享受更為公平合理的醫(yī)療服務，成為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員和醫(yī)學教育工作者普遍關心并致力解決的問題。在這種宏觀的歷史背景下，衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生改革困境“不約而同”指向醫(yī)務社會工作[8]。

醫(yī)務社會工作是社會工作最為專業(yè)化的服務領域，以解決受助者的心理問題、改變影響受助者身心健康的社會因素為基本職能。事實證明，醫(yī)務社會工作在改善醫(yī)患關系、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率、提高患者滿意度等方面發(fā)揮了積極作用。但由于處在非典型場域中，開展醫(yī)務社會工作常常存在諸多障礙[9]。比如醫(yī)務社會工作的倫理價值不被接受、醫(yī)務社會工作者進場困難或工作的環(huán)境與時間難以保證、醫(yī)務社工專業(yè)人才匱乏等。根本原因就在于缺少本土化的醫(yī)務社會工作知識框架和實踐體系。同時，由于醫(yī)務社會工作側(cè)重實務，建立本土化的知識框架需要從實踐中逐漸總結(jié)積累。所以，建立適合我國國情的醫(yī)務社會工作實踐邏輯是極為必要的。

2.2 醫(yī)務社會工作的作用未能充分發(fā)揮

醫(yī)務社會工作自誕生之日起就具有社會福利的本質(zhì)屬性，可以向一切有醫(yī)療衛(wèi)生需求的個體和家庭提供免費的專業(yè)服務。而我國公立醫(yī)院普遍采用市場化籌資模式，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的重要工作。這使得我國醫(yī)務社會工作的開展步履維艱。目前，仍有許多醫(yī)院管理者認為開展醫(yī)務社工的支出成本大于醫(yī)務社工給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟收益，所以他們懷疑或抵觸開展醫(yī)務社會工作。這種現(xiàn)象背后的實質(zhì)原因在于我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務的市場化性質(zhì)與醫(yī)務社會工作的福利性質(zhì)之間的對立與排斥。

我國在改革開放之后，經(jīng)濟體制逐漸從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質(zhì)也逐漸從社會福利轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫в幸欢ǜ＠再|(zhì)的公益性事業(yè)”[10]，更有甚者已經(jīng)完全蛻變?yōu)榇笏磷分鹄麧櫟慕?jīng)濟實體。雖然歷經(jīng)多次改革，醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)市場化的印記并未完全消褪。許多醫(yī)院沒有醫(yī)務社工部，少數(shù)醫(yī)院雖設立了醫(yī)務社工部但歸屬在行政職能部門下，專業(yè)特點難以突出。醫(yī)務社會工作者要經(jīng)常承擔一些繁雜的行政工作，侵占本職工作的時間與精力[11]。而且，醫(yī)務社會工作的功能定位過于狹隘，大多開設了醫(yī)務社工部的醫(yī)院也只是將其視作調(diào)節(jié)醫(yī)患關系、緩和醫(yī)患矛盾的工具。醫(yī)務社會工作的其他功能，如改善就醫(yī)環(huán)境、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、增強醫(yī)學的人文關懷、提升社會福利水平等方面的作用不被重視甚至被完全忽視。當務之急是構(gòu)建我國醫(yī)務社會工作本土化的實踐邏輯，使醫(yī)務社工的功能得到更好的發(fā)揮，這對推進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，實施健康中國戰(zhàn)略都是大有裨益的。

2.3 醫(yī)學模式與疾病模式的雙重結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變

改革開放41年以來，我國綜合實力迅速增強，人民生活水平顯著提高。人們對健康照顧與衛(wèi)生保健服務的需求越來越大，對醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的要求越來越高。人們越來越重視就診過程中的精神體驗與心理感受。醫(yī)院的現(xiàn)代化、社會化程度，醫(yī)院的功能是否多元化成為人們衡量判斷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的重要指標。醫(yī)院不僅能夠救死扶傷，還應具備預防、保健、康復、心理危機干預等功能，以此來適應新形勢提出的要求。而醫(yī)院發(fā)揮多元功能的載體就是廣大醫(yī)務人員。但目前的現(xiàn)實情況是大多數(shù)醫(yī)務人員只擅長疾病診治，對患者其他方面的需求往往無能為力。

另外，隨著時代的變遷，傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學模式已轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學模式，疾病模式也從生理疾病向生理-心理-行為-精神疾病轉(zhuǎn)變。醫(yī)學模式與疾病模式雙重結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變同步發(fā)生、高度重疊的趨勢為我國社會所特有，精神心理健康問題浮出水面并日趨嚴峻，其重要性甚至超越生理疾病[12]?；颊哂捎谏《a(chǎn)生心理或精神上的負面情緒，如果不進行及時有效的干預，極易引發(fā)社會問題。所以，在患者的診療過程中要綜合考慮生物、心理、社會等多方面因素[13]。同時，醫(yī)務人員在接診過程中也有可能產(chǎn)生各種心理或情緒上的問題，需要進行及時有效的干預和疏導。這些都不是單純依靠醫(yī)療技術就能解決的。

3 構(gòu)建我國醫(yī)務社會工作實踐邏輯的現(xiàn)實路徑

雖然布迪厄認為實踐邏輯是模糊不定且難以把握的，但他還是試圖撥開縈繞在社會實踐活動之上的層層迷霧，為世人呈現(xiàn)一個可感知的實踐世界。所以，布迪厄在他的另一部著作《區(qū)隔——一種趣味判斷的社會學批判》中，揭曉了實踐邏輯運行的奧秘，即“{（慣習）（資本）}+域=實踐”[14]，這為我們?nèi)绾螛?gòu)建中國本土化的醫(yī)務社會工作實踐邏輯提供了很好的思路。從布迪厄的這一觀點出發(fā)，筆者認為可從制度環(huán)境、文化自覺、專業(yè)共同體這三方面著手構(gòu)建我國醫(yī)務社會工作的實踐邏輯，以此促進醫(yī)務社會工作的專業(yè)化與職業(yè)化發(fā)展。

3.1 完善衛(wèi)生政策體系，營造更加適合醫(yī)務社工發(fā)展的制度環(huán)境

社會政策是一個國家的政府、政黨和其他組織為實現(xiàn)其社會目標而在社會福利事業(yè)方面采取的各種行動的總和[15]。公共衛(wèi)生服務政策是其中一個重要領域，也是決定醫(yī)務社會工作實踐邏輯的重要因素。衛(wèi)生政策就是政府影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的福利行為，目的在于提升國民的健康福祉。

我國當前衛(wèi)生政策存在的最大問題就是政府財政補助力度不夠，公立醫(yī)院的公益性和福利性程度偏低，以藥養(yǎng)醫(yī)問題依舊突出。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》2018卷的數(shù)據(jù)，2017年平均每所公立醫(yī)院獲得政府財政補助收入為1982.2萬元，平均每所公立醫(yī)院總收入為21 452.8萬元。政府財政補助占總收入的比例僅為9%。藥品收入占醫(yī)療收入的比例高達35%[16]。這就使醫(yī)院從患者身上牟利的機制依然存在。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務商業(yè)化和市場化的色彩依然存在。只有不斷完善衛(wèi)生政策體系，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入力度，使政府成為醫(yī)療衛(wèi)生服務的責任主體，才能從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利性質(zhì)，使其重歸公益性和福利性，醫(yī)務社會工作才能更好的發(fā)揮作用。

3.2 實現(xiàn)醫(yī)務社工文化自覺，建立本土化的知識框架與實踐體系

我國社會學先驅(qū)之一——費孝通先生在著作《文化的生與死》中提出“文化自覺”這一說法，認為“生活在一定文化中的人對其文化有‘自知之明，明白它的來歷、形成過程、所具有的特色和它發(fā)展的趨向?！边@樣的文化自覺，“不帶任何‘文化回歸的意思。不是要‘復舊，同時也不主張‘全盤西化或‘全盤他化”[17]。實現(xiàn)醫(yī)務社工的文化自覺就是要將醫(yī)務社工的價值理念與倫理原則植根于中國的文化土壤中，建構(gòu)具有中國特色的知識體系與實踐框架，這也是構(gòu)建醫(yī)務社會工作實踐邏輯的關鍵所在。

從現(xiàn)實出發(fā)，我國醫(yī)務社會工作的“文化自覺”雖任重道遠但前景光明。按照學者何雪松的觀點，我們可嘗試構(gòu)建用于指導我國醫(yī)務社會工作具體實踐的中層理論。即不斷累積西方醫(yī)務社工知識體系中對我國現(xiàn)實行之有效的經(jīng)驗材料，進行提煉、概括、總結(jié)，構(gòu)造一個適用于有限范圍但又能與整體社會結(jié)構(gòu)的解釋發(fā)生關聯(lián)的指導性理論[18]。這樣的理論能夠指導兼顧群體利益與個人健康利益的實踐活動。若干個中層理論的疊加就有可能形成統(tǒng)整性的、具有中國文化特征的醫(yī)務社會工作知識體系與實踐框架。

3.3 促進多方積極互動，打造具有中國特色的醫(yī)務社工專業(yè)共同體

構(gòu)建醫(yī)務社會工作的實踐邏輯，還需具備能夠體現(xiàn)中國特色的醫(yī)務社工專業(yè)共同體。筆者認為，專業(yè)共同體意味著社工教育與實務的相互支持和共同進步。截至目前為止，我國已有三百多所高校開設了社會工作專業(yè)，社工教育非常發(fā)達，但社工實務發(fā)展緩慢。二者的關系呈現(xiàn)出不同步、不均衡、不交融的特點。實現(xiàn)社工教育院校、政府部門、醫(yī)療機構(gòu)三方聯(lián)動，打造適合我國本土國情的醫(yī)務社工專業(yè)共同體，有助于扭轉(zhuǎn)社工教育與實務相脫節(jié)的局面，實現(xiàn)二者的共同發(fā)展。

首先，政府應發(fā)揮其在調(diào)動資源方面的優(yōu)勢，制訂吸引和留住醫(yī)務社工人才的地方政策，逐漸建立本土化的醫(yī)務社工人才隊伍。政府應牽頭促成高校與醫(yī)療機構(gòu)之間的交流與合作，通過高校與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議的方式，為學生提供標準化的實踐和實習基地。其次，學校在教學過程中應與時俱進，不斷完善社工人才培養(yǎng)模式，改革專業(yè)課程體系設置，注重對學生醫(yī)學知識和社工專業(yè)技能的培養(yǎng)，確保學生實踐和實習的時長達到規(guī)定標準。對一些擁有附屬醫(yī)院的社工院校，應加強與附屬醫(yī)院的聯(lián)結(jié)與合作。建立聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)務社工的平臺，提高學生的實踐技能。再次，醫(yī)療機構(gòu)應積極響應國家政策的號召，對有條件的醫(yī)院可建立專門的醫(yī)務社會工作部，明確醫(yī)務社工的身份及待遇，確立工作章程和崗位職責。暫時沒有條件的醫(yī)院可在部分重點科室設置醫(yī)務社工崗位，如精神科、血液科、腫瘤科等對醫(yī)務社工需求較大的科室[19]。逐步提高醫(yī)護人員對醫(yī)務社工的認知和認可度，為日后醫(yī)務社會工作部的設立奠定基礎。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：封? ?華）