基于布迪厄社會(huì)實(shí)踐理論的我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯的構(gòu)建

張鵬程 關(guān)曉光 吳海燕 洪丹丹

[摘要] 我國(guó)自上世紀(jì)80年代實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，改革歷經(jīng)數(shù)次，效果不甚理想。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作既是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化的標(biāo)志，也是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的利器。但由于多方原因，迄今為止我國(guó)尚未形成醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化的知識(shí)體系與實(shí)踐框架。在此背景下，深入挖掘布迪厄社會(huì)實(shí)踐理論的核心要義，探究我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯及其建構(gòu)路徑，對(duì)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的本土化發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作;實(shí)踐邏輯;場(chǎng)域;慣習(xí);資本

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0181-05

The construction of medical social work practice logic in China - based on Bourdieu′s social practice theory

ZHANG Pengcheng? ?GUAN Xiaoguang? ?WU Haiyan? ?HONG Dandan

Humanity and Management College， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin? ?150040， China

[Abstract] Since the implementation of medical and health system reform in 1980s， China has undergone several reforms with unsatisfactory results. International experience shows that medical social work is not only a symbol of the modernization of medical and health services in a country， but also a sharp tool to promote the reform of medical and health care system. However， due to various reasons， the knowledge system and practice framework of medical social work localization have not been formed in China so far. In this context， it is of great practical significance to dig into the core meaning of Bourdieu′s social practice theory and explore the practical logic and construction path of medical social work in China， so as to deepen the reform of medical and health system and promote the localized development of medical social work.

[Key words] Medical social work; Practical logic; Field; Habitus; Capital

自2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次明確提出開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作以來，我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展如雨后春筍，全國(guó)各地陸續(xù)出臺(tái)了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施綱要。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作獲得長(zhǎng)足發(fā)展的同時(shí)，也面臨著來自內(nèi)部和外部的雙重挑戰(zhàn)。一方面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作被賦予增進(jìn)醫(yī)患和諧、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的職責(zé)和使命，但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的專業(yè)宗旨和價(jià)值倫理不被重視或完全忽視;另一方面，作為“舶來品”，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作教育雖先于實(shí)務(wù)發(fā)展，但迄今為止尚未形成本土化的知識(shí)體系和實(shí)踐框架。因此，本文擬以布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論為研究基礎(chǔ)，深入發(fā)掘我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯，以期構(gòu)建溝通醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理論與實(shí)踐的橋梁，推動(dòng)其本土化發(fā)展。

1 布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯

1.1 布迪厄社會(huì)實(shí)踐理論的基本內(nèi)涵

法國(guó)著名社會(huì)學(xué)家皮埃爾·布迪厄一生致力于社會(huì)實(shí)踐及社會(huì)實(shí)踐理論的研究工作。他以場(chǎng)域概念作為其理論體系的開篇之語(yǔ)。布迪厄?qū)?chǎng)域定義為“在各種位置之間存在的客觀關(guān)系的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，或一個(gè)構(gòu)型。”[1]如果把場(chǎng)域理解為一張社會(huì)關(guān)系之網(wǎng)，那位置就是由各種關(guān)系交織而成的網(wǎng)結(jié)。每個(gè)位置都蘊(yùn)含著一定的社會(huì)資源或權(quán)力資本，占有這個(gè)位置就意味著擁有了相應(yīng)的資源和權(quán)力。構(gòu)型概念說明場(chǎng)域具有能動(dòng)性，有著自身的運(yùn)動(dòng)邏輯，能夠重新構(gòu)造進(jìn)入其中的關(guān)系或事物。而場(chǎng)域不能獨(dú)立于社會(huì)結(jié)構(gòu)之外，其整體一定會(huì)受到特定社會(huì)結(jié)構(gòu)或階級(jí)結(jié)構(gòu)的影響，從而具有某種特殊的利益要求和政治作用，即形成場(chǎng)域自身的結(jié)構(gòu)。

場(chǎng)域中占據(jù)某個(gè)位置的行動(dòng)者可以通過實(shí)踐創(chuàng)造新的結(jié)構(gòu)，行動(dòng)者的實(shí)踐活動(dòng)也會(huì)受到場(chǎng)域結(jié)構(gòu)的制約。行動(dòng)者的實(shí)踐活動(dòng)不是憑空進(jìn)行的，而是要遵循一定的邏輯。布迪厄認(rèn)為，場(chǎng)域中的實(shí)踐并非黑格爾、馬克思和亞當(dāng)·斯密等人認(rèn)為的那種完全合乎理性的活動(dòng)，它具有模糊性、緊迫性、總體性，并且受到經(jīng)濟(jì)條件的約束。他進(jìn)一步解釋道：“如果實(shí)踐活動(dòng)的原則是人們?yōu)榱私忉寣?shí)踐活動(dòng)而構(gòu)建的生成公式，亦即一組獨(dú)立而嚴(yán)密的公設(shè)，那么按照一些完全能意識(shí)到的生成規(guī)則產(chǎn)生的實(shí)踐活動(dòng)，就會(huì)喪失其固有的全部定義的特征，即不確定性和模糊性……因此，實(shí)踐邏輯的步驟很少是完全嚴(yán)密的，也很少是完全不嚴(yán)密的”[2]。正是由于實(shí)踐邏輯的模糊性和不確定性，才將它和以確定性為特征的理論邏輯區(qū)別開來。

盡管布迪厄認(rèn)為實(shí)踐邏輯的概念難以界定，但為了便于讀者把握，他還是循循善誘的說：“如果要對(duì)實(shí)踐活動(dòng)作出解釋，只有把產(chǎn)生實(shí)踐活動(dòng)的慣習(xí)賴以形成的社會(huì)條件與慣習(xí)被應(yīng)用時(shí)的社會(huì)條件聯(lián)系起來，也就是說必須通過科學(xué)的工作，把慣習(xí)在實(shí)踐中并借助實(shí)踐隱蔽地建立起來的這兩種社會(huì)世界狀態(tài)聯(lián)系起來。”[2]由此可見，貫穿布迪厄社會(huì)實(shí)踐理論始終的“慣習(xí)”概念可基本視同于實(shí)踐邏輯。用布迪厄本人的話說，慣習(xí)是一種“潛在的行為傾向系統(tǒng)”，是“體現(xiàn)在人身上的歷史”[3]。其實(shí)質(zhì)為“外在性的內(nèi)在化”，是一種社會(huì)建構(gòu)的結(jié)果。社會(huì)制度或社會(huì)規(guī)范可以通過慣習(xí)被不斷地內(nèi)化到行動(dòng)者身體之中。行動(dòng)者只有通過慣習(xí)的作用，才能產(chǎn)生各種合乎理性的常識(shí)性行為。

需要注意的是，布迪厄雖以慣習(xí)作為其實(shí)踐邏輯的基本內(nèi)核，但不能忽視場(chǎng)域、資本等因素的作用。可以說，實(shí)踐的開展是以慣習(xí)為邏輯主線，而場(chǎng)域、資本則是實(shí)踐按照邏輯主線開展的重要保證。至此，我們可以發(fā)現(xiàn)，布迪厄創(chuàng)造性的發(fā)明了場(chǎng)域、慣習(xí)、資本這些元概念，并借此編織成他著名的社會(huì)實(shí)踐理論之網(wǎng)，其中核心概念間的關(guān)系躍然紙上：場(chǎng)域與慣習(xí)處在持續(xù)不斷的互構(gòu)過程中，行動(dòng)者的慣習(xí)決定著他行動(dòng)策略的選擇，行動(dòng)者的策略又會(huì)決定他在場(chǎng)域中所處的位置，這直接關(guān)系著行動(dòng)者擁有資本的多寡與優(yōu)劣。

1.2 何為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起源于19世紀(jì)80年代的英國(guó)，其建立的初衷是幫助貧苦病患解決社會(huì)問題，而具有現(xiàn)代意義的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作則在美國(guó)發(fā)展壯大。與西方國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起步較晚。1921年，北京協(xié)和醫(yī)院在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者蒲愛德女士的推動(dòng)下，成立“醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部”，開展醫(yī)療救助、生活服務(wù)等醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，拉開了我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的序幕。由于歷史原因，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展緩慢甚至一度停滯。1978年改革開放之后，隨著社會(huì)學(xué)學(xué)科恢復(fù)重建，社會(huì)工作、社會(huì)工作者等久違的概念重回公眾視野。此時(shí)推動(dòng)社會(huì)工作發(fā)展的主要力量是我國(guó)民政部門，表現(xiàn)為對(duì)社會(huì)工作教育的推進(jìn)[4]。20世紀(jì)90年代初，我國(guó)政府大刀闊斧的進(jìn)行經(jīng)濟(jì)體制改革，建立了中國(guó)特色市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，極大地促進(jìn)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型帶來的社會(huì)問題也日益增多。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、貧富分化、下崗失業(yè)等結(jié)構(gòu)性問題深深影響著社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。尤其是發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重大變化——公立醫(yī)院的市場(chǎng)化改革，成為日后醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的主要誘因。另外，行政體制改革、政府職能轉(zhuǎn)變的推進(jìn)也為社會(huì)工作機(jī)構(gòu)等社會(huì)組織的萌芽和發(fā)展創(chuàng)造了條件?？梢哉f，客觀環(huán)境和現(xiàn)實(shí)需要共同為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展提供實(shí)踐土壤。

然而若干年過去，我國(guó)社會(huì)工作當(dāng)前的狀況卻是教育與實(shí)務(wù)、理論與實(shí)踐的漸行漸遠(yuǎn)。表現(xiàn)為社工教育異常繁榮，社工實(shí)務(wù)卻步履維艱。即便是最為專業(yè)化的分支——醫(yī)務(wù)社會(huì)工作也難逃窠臼。根本原因在于社會(huì)工作的理論邏輯與實(shí)踐邏輯缺少清晰的邊界。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一項(xiàng)“價(jià)值關(guān)聯(lián)”而又專業(yè)性極強(qiáng)的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，有著自己獨(dú)特的實(shí)踐邏輯。若將理論邏輯的“確定性”強(qiáng)硬地塞進(jìn)實(shí)踐邏輯的“不確定性”中，只會(huì)陷入理論邏輯“毫無用處”、實(shí)踐邏輯“止步不前”的尷尬境地[5]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是社會(huì)工作者與醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、情境等因素的相互作用過程。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯就是社會(huì)工作者與醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬交往互動(dòng)時(shí)潛在的“行為傾向系統(tǒng)”。進(jìn)一步講，可以將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯理解為社會(huì)工作者在一定場(chǎng)域中，運(yùn)用一定資本，不斷對(duì)工作對(duì)象進(jìn)行慣習(xí)輸入，以使工作對(duì)象掌握在該場(chǎng)域內(nèi)生存和發(fā)展的資本以及利用資本的策略，最終達(dá)到工作對(duì)象的個(gè)體慣習(xí)與社會(huì)慣習(xí)趨同的目的。

2 構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯的必要性和重要性

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)不可或缺的組成部分。構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯、提升醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)水平，源于健康中國(guó)建設(shè)中醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需要、健康照顧服務(wù)與社會(huì)治理的內(nèi)在聯(lián)系，以及醫(yī)療服務(wù)體系的創(chuàng)新需求[6]。具體來說，可以從以下幾個(gè)方面一窺構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯的必要性和重要性：

2.1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是深化醫(yī)療體制改革的助推器

我國(guó)自上世紀(jì)80年代開始實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，改革延續(xù)數(shù)十年但效果不甚理想。2005年7月，由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作完成的“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究報(bào)告指出，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從總體上講是不成功的。其中，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降、市場(chǎng)化和商業(yè)化傾向的出現(xiàn)是改革不成功的重要表現(xiàn)。其直接后果是看病難、看病貴，醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)療糾紛增多，而且有愈演愈烈的趨勢(shì)[7]。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療體制改革已進(jìn)入攻堅(jiān)階段。如何改革能夠緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系、更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷、讓人民享受更為公平合理的醫(yī)療服務(wù)，成為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)教育工作者普遍關(guān)心并致力解決的問題。在這種宏觀的歷史背景下，衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生改革困境“不約而同”指向醫(yī)務(wù)社會(huì)工作[8]。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是社會(huì)工作最為專業(yè)化的服務(wù)領(lǐng)域，以解決受助者的心理問題、改變影響受助者身心健康的社會(huì)因素為基本職能。事實(shí)證明，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在改善醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率、提高患者滿意度等方面發(fā)揮了積極作用。但由于處在非典型場(chǎng)域中，開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作常常存在諸多障礙[9]。比如醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理價(jià)值不被接受、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者進(jìn)場(chǎng)困難或工作的環(huán)境與時(shí)間難以保證、醫(yī)務(wù)社工專業(yè)人才匱乏等。根本原因就在于缺少本土化的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作知識(shí)框架和實(shí)踐體系。同時(shí)，由于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作側(cè)重實(shí)務(wù)，建立本土化的知識(shí)框架需要從實(shí)踐中逐漸總結(jié)積累。所以，建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯是極為必要的。

2.2 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的作用未能充分發(fā)揮

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作自誕生之日起就具有社會(huì)福利的本質(zhì)屬性，可以向一切有醫(yī)療衛(wèi)生需求的個(gè)體和家庭提供免費(fèi)的專業(yè)服務(wù)。而我國(guó)公立醫(yī)院普遍采用市場(chǎng)化籌資模式，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的重要工作。這使得我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的開展步履維艱。目前，仍有許多醫(yī)院管理者認(rèn)為開展醫(yī)務(wù)社工的支出成本大于醫(yī)務(wù)社工給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)收益，所以他們懷疑或抵觸開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。這種現(xiàn)象背后的實(shí)質(zhì)原因在于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)化性質(zhì)與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的福利性質(zhì)之間的對(duì)立與排斥。

我國(guó)在改革開放之后，經(jīng)濟(jì)體制逐漸從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)也逐漸從社會(huì)福利轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫в幸欢ǜ＠再|(zhì)的公益性事業(yè)”[10]，更有甚者已經(jīng)完全蛻變?yōu)榇笏磷分鹄麧?rùn)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。雖然歷經(jīng)多次改革，醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)化的印記并未完全消褪。許多醫(yī)院沒有醫(yī)務(wù)社工部，少數(shù)醫(yī)院雖設(shè)立了醫(yī)務(wù)社工部但歸屬在行政職能部門下，專業(yè)特點(diǎn)難以突出。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要經(jīng)常承擔(dān)一些繁雜的行政工作，侵占本職工作的時(shí)間與精力[11]。而且，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的功能定位過于狹隘，大多開設(shè)了醫(yī)務(wù)社工部的醫(yī)院也只是將其視作調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系、緩和醫(yī)患矛盾的工具。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的其他功能，如改善就醫(yī)環(huán)境、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷、提升社會(huì)福利水平等方面的作用不被重視甚至被完全忽視。當(dāng)務(wù)之急是構(gòu)建我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化的實(shí)踐邏輯，使醫(yī)務(wù)社工的功能得到更好的發(fā)揮，這對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略都是大有裨益的。

2.3 醫(yī)學(xué)模式與疾病模式的雙重結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變

改革開放41年以來，我國(guó)綜合實(shí)力迅速增強(qiáng)，人民生活水平顯著提高。人們對(duì)健康照顧與衛(wèi)生保健服務(wù)的需求越來越大，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的要求越來越高。人們?cè)絹碓街匾暰驮\過程中的精神體驗(yàn)與心理感受。醫(yī)院的現(xiàn)代化、社會(huì)化程度，醫(yī)院的功能是否多元化成為人們衡量判斷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的重要指標(biāo)。醫(yī)院不僅能夠救死扶傷，還應(yīng)具備預(yù)防、保健、康復(fù)、心理危機(jī)干預(yù)等功能，以此來適應(yīng)新形勢(shì)提出的要求。而醫(yī)院發(fā)揮多元功能的載體就是廣大醫(yī)務(wù)人員。但目前的現(xiàn)實(shí)情況是大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員只擅長(zhǎng)疾病診治，對(duì)患者其他方面的需求往往無能為力。

另外，隨著時(shí)代的變遷，傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，疾病模式也從生理疾病向生理-心理-行為-精神疾病轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)模式與疾病模式雙重結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變同步發(fā)生、高度重疊的趨勢(shì)為我國(guó)社會(huì)所特有，精神心理健康問題浮出水面并日趨嚴(yán)峻，其重要性甚至超越生理疾病[12]?；颊哂捎谏《a(chǎn)生心理或精神上的負(fù)面情緒，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，極易引發(fā)社會(huì)問題。所以，在患者的診療過程中要綜合考慮生物、心理、社會(huì)等多方面因素[13]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在接診過程中也有可能產(chǎn)生各種心理或情緒上的問題，需要進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)和疏導(dǎo)。這些都不是單純依靠醫(yī)療技術(shù)就能解決的。

3 構(gòu)建我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯的現(xiàn)實(shí)路徑

雖然布迪厄認(rèn)為實(shí)踐邏輯是模糊不定且難以把握的，但他還是試圖撥開縈繞在社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)之上的層層迷霧，為世人呈現(xiàn)一個(gè)可感知的實(shí)踐世界。所以，布迪厄在他的另一部著作《區(qū)隔——一種趣味判斷的社會(huì)學(xué)批判》中，揭曉了實(shí)踐邏輯運(yùn)行的奧秘，即“{（慣習(xí)）（資本）}+域=實(shí)踐”[14]，這為我們?nèi)绾螛?gòu)建中國(guó)本土化的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯提供了很好的思路。從布迪厄的這一觀點(diǎn)出發(fā)，筆者認(rèn)為可從制度環(huán)境、文化自覺、專業(yè)共同體這三方面著手構(gòu)建我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯，以此促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的專業(yè)化與職業(yè)化發(fā)展。

3.1 完善衛(wèi)生政策體系，營(yíng)造更加適合醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的制度環(huán)境

社會(huì)政策是一個(gè)國(guó)家的政府、政黨和其他組織為實(shí)現(xiàn)其社會(huì)目標(biāo)而在社會(huì)福利事業(yè)方面采取的各種行動(dòng)的總和[15]。公共衛(wèi)生服務(wù)政策是其中一個(gè)重要領(lǐng)域，也是決定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯的重要因素。衛(wèi)生政策就是政府影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的福利行為，目的在于提升國(guó)民的健康福祉。

我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生政策存在的最大問題就是政府財(cái)政補(bǔ)助力度不夠，公立醫(yī)院的公益性和福利性程度偏低，以藥養(yǎng)醫(yī)問題依舊突出。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》2018卷的數(shù)據(jù)，2017年平均每所公立醫(yī)院獲得政府財(cái)政補(bǔ)助收入為1982.2萬元，平均每所公立醫(yī)院總收入為21 452.8萬元。政府財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比例僅為9%。藥品收入占醫(yī)療收入的比例高達(dá)35%[16]。這就使醫(yī)院從患者身上牟利的機(jī)制依然存在。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)商業(yè)化和市場(chǎng)化的色彩依然存在。只有不斷完善衛(wèi)生政策體系，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入力度，使政府成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體，才能從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利性質(zhì)，使其重歸公益性和福利性，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作才能更好的發(fā)揮作用。

3.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工文化自覺，建立本土化的知識(shí)框架與實(shí)踐體系

我國(guó)社會(huì)學(xué)先驅(qū)之一——費(fèi)孝通先生在著作《文化的生與死》中提出“文化自覺”這一說法，認(rèn)為“生活在一定文化中的人對(duì)其文化有‘自知之明，明白它的來歷、形成過程、所具有的特色和它發(fā)展的趨向?！边@樣的文化自覺，“不帶任何‘文化回歸的意思。不是要‘復(fù)舊，同時(shí)也不主張‘全盤西化或‘全盤他化”[17]。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工的文化自覺就是要將醫(yī)務(wù)社工的價(jià)值理念與倫理原則植根于中國(guó)的文化土壤中，建構(gòu)具有中國(guó)特色的知識(shí)體系與實(shí)踐框架，這也是構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐邏輯的關(guān)鍵所在。

從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的“文化自覺”雖任重道遠(yuǎn)但前景光明。按照學(xué)者何雪松的觀點(diǎn)，我們可嘗試構(gòu)建用于指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作具體實(shí)踐的中層理論。即不斷累積西方醫(yī)務(wù)社工知識(shí)體系中對(duì)我國(guó)現(xiàn)實(shí)行之有效的經(jīng)驗(yàn)材料，進(jìn)行提煉、概括、總結(jié)，構(gòu)造一個(gè)適用于有限范圍但又能與整體社會(huì)結(jié)構(gòu)的解釋發(fā)生關(guān)聯(lián)的指導(dǎo)性理論[18]。這樣的理論能夠指導(dǎo)兼顧群體利益與個(gè)人健康利益的實(shí)踐活動(dòng)。若干個(gè)中層理論的疊加就有可能形成統(tǒng)整性的、具有中國(guó)文化特征的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作知識(shí)體系與實(shí)踐框架。

3.3 促進(jìn)多方積極互動(dòng)，打造具有中國(guó)特色的醫(yī)務(wù)社工專業(yè)共同體

構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐邏輯，還需具備能夠體現(xiàn)中國(guó)特色的醫(yī)務(wù)社工專業(yè)共同體。筆者認(rèn)為，專業(yè)共同體意味著社工教育與實(shí)務(wù)的相互支持和共同進(jìn)步。截至目前為止，我國(guó)已有三百多所高校開設(shè)了社會(huì)工作專業(yè)，社工教育非常發(fā)達(dá)，但社工實(shí)務(wù)發(fā)展緩慢。二者的關(guān)系呈現(xiàn)出不同步、不均衡、不交融的特點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)社工教育院校、政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方聯(lián)動(dòng)，打造適合我國(guó)本土國(guó)情的醫(yī)務(wù)社工專業(yè)共同體，有助于扭轉(zhuǎn)社工教育與實(shí)務(wù)相脫節(jié)的局面，實(shí)現(xiàn)二者的共同發(fā)展。

首先，政府應(yīng)發(fā)揮其在調(diào)動(dòng)資源方面的優(yōu)勢(shì)，制訂吸引和留住醫(yī)務(wù)社工人才的地方政策，逐漸建立本土化的醫(yī)務(wù)社工人才隊(duì)伍。政府應(yīng)牽頭促成高校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流與合作，通過高校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的方式，為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐和實(shí)習(xí)基地。其次，學(xué)校在教學(xué)過程中應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善社工人才培養(yǎng)模式，改革專業(yè)課程體系設(shè)置，注重對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)和社工專業(yè)技能的培養(yǎng)，確保學(xué)生實(shí)踐和實(shí)習(xí)的時(shí)長(zhǎng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一些擁有附屬醫(yī)院的社工院校，應(yīng)加強(qiáng)與附屬醫(yī)院的聯(lián)結(jié)與合作。建立聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社工的平臺(tái)，提高學(xué)生的實(shí)踐技能。再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家政策的號(hào)召，對(duì)有條件的醫(yī)院可建立專門的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部，明確醫(yī)務(wù)社工的身份及待遇，確立工作章程和崗位職責(zé)。暫時(shí)沒有條件的醫(yī)院可在部分重點(diǎn)科室設(shè)置醫(yī)務(wù)社工崗位，如精神科、血液科、腫瘤科等對(duì)醫(yī)務(wù)社工需求較大的科室[19]。逐步提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)知和認(rèn)可度，為日后醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部的設(shè)立奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：封? ?華）