數(shù)字減影血管造影與超聲造影評估肝移植術后早期肝動脈栓塞的臨床應用價值初探

尚紅超，李 曉，王向明

尚紅超，浙江省溫嶺市中醫(yī)院放射科 浙江省溫嶺市 317500

李曉，浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科 浙江省嘉興市 314100

王向明，浙江大學附屬第一醫(yī)院超聲科 浙江省杭州市 310015

核心提要：超聲造影能實時動態(tài)顯示器官組織的血流灌注狀態(tài)，能清晰顯示微小動靜脈的走行及充盈情況，有助于臨床無創(chuàng)性早期發(fā)現(xiàn)肝移植術后肝動脈栓塞，從而指導臨床治療.

0 引言

肝動脈栓塞(hepatic artery thrombosis，HAT)是一種肝移植術后的嚴重血管并發(fā)癥，嚴重影響移植肝存活率及功能狀態(tài)[1，2].因此，早期診治肝動脈栓塞有著十分重要的臨床意義.彩色多普勒超聲是無創(chuàng)性評估肝移植術后血管并發(fā)癥的首選方法，但易受多種因素影響，其準確性并不十分理想.超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能動態(tài)實時反映組織的血流灌注狀態(tài)，對微小血管具有極高的追蹤顯示能力[3].本研究運用CEUS對肝移植術后早期臨床疑診肝動脈栓塞的患者進行檢查，以同期數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結果作為“金標準”進行比較，旨在探討CEUS評估肝移植術后早期肝動脈栓塞的臨床應用價值.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-07/2019-06在浙江大學附屬第一醫(yī)院行肝移植術后早期臨床疑診肝動脈栓塞的21例患者作為研究對象.其中男17例，女4例，年齡26-66歲，平均45.5歲±8.7歲，術后時間4-16 d，均為肝癌晚期行原位肝移植術.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[(批準文號：WLZYY2016041)]，患者簽署知情同意書.

1.2 方法 采用Siemens s2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3-5 mHz.采用Sono Vue(Bracco公司)凍干粉末作為造影劑，瓶內(nèi)注入5 mL生理鹽水，充分振蕩搖勻后備用，抽取1.5 mL經(jīng)肘部淺靜脈團注，尾隨5 mL生理鹽水沖管.啟動CEUS模式，于肋間斜切面觀察肝固有動脈、肝右動脈及分支，于劍突下切面觀察肝左動脈及分支.于動脈期追蹤檢查肝動脈約30 s，分段觀察肝動脈有無顯示，肝門區(qū)是否存在異常血管顯示.于門脈期、延遲期觀察肝實質(zhì)血流灌注情況.根據(jù)病情可重復行CEUS 1-3次.存儲CEUS全過程作后續(xù)分析.由1名高年資且經(jīng)驗豐富超聲醫(yī)師分析資料(圖1).DSA檢查:采用Philips ALLUARFD20 DSA機，采用碘佛醇注射液(320 mgI/mL)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)作為對比劑，以高壓注射器經(jīng)導管注射，注射速率4-6 mL/s，注射總量20 mL.術前囑患者禁食4 h，并行腹部呼吸配合訓練.采用18G穿刺針，利用改良Seldinger技術穿刺患者右側股動脈，穿刺成功后，留置血管鞘并將微導管置入，直達目標肝動脈后，推注對比劑行肝動脈造影，獲取圖像速度為3.1幀/s，10 s后獲取圖像速度為1幀/s，總時間≥15 s.觀察肝動脈走形、分支、染色等情況，明確是否存在肝動脈栓塞.CEUS評估標準:肝動脈未見造影劑填充灌注，未見顯示，即為肝動脈栓塞(陽性)； 反之即為陰性.以DSA結果作為“金標準”.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù).計數(shù)資料表示為(%)，組間比較采用χ2檢驗.P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

CEUS與DSA相隔時間為1-24 h.DSA確診16例患者發(fā)生肝動脈栓塞，CEUS表現(xiàn)為于動脈期肝動脈栓塞部位以下分支均未見顯示.其中10例患者表現(xiàn)為肝固有動脈、肝右動脈、肝左動脈及分支于動脈期始終無造影劑填充灌注，未見顯示，DSA證實為肝固有動脈血栓閉塞； 4例患者肝固有動脈吻合口處以下動脈及分支均無造影劑填充灌注，未見顯示，DSA證實為肝固有動脈吻合口處血栓閉塞； 2例患者肝總動脈以下動脈及分支均無造影劑填充灌注，未見顯示，DSA證實為肝總動脈血栓閉塞.16例肝動脈栓塞患者中，4例患者CEUS發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)梗死灶，主要表現(xiàn)為于動脈期、門脈期及延遲期，肝實質(zhì)邊緣區(qū)可見楔形灌注缺損區(qū)； 5例患者肝動脈血流通暢，CEUS主要表現(xiàn)為于動脈期可見門靜脈旁造影劑呈線狀快速充填肝動脈，并向其肝內(nèi)分支延伸，門靜脈隨后逐漸增強充填，肝實質(zhì)回聲逐漸增強.CEUS評估肝移植術后早期肝動脈栓塞的敏感性為100%，特異性為100%，準確性為100%(表1).

3 討論

肝動脈栓塞是肝移植術后最為嚴重的血管并發(fā)癥之一，可導致移植肝在短時間內(nèi)失功，甚至導致患者死亡[4-6].因此，早期發(fā)現(xiàn)肝移植術后肝動脈栓塞有著十分重要的臨床意義.目前影像學檢查是確診肝動脈栓塞的主要手段，其中彩色多普勒超聲是診斷肝動脈栓塞的首選檢查手段，但彩色多普勒超聲診斷肝動脈栓塞的敏感性及特異性并不理想，容易受醫(yī)生經(jīng)驗技術、儀器敏感性、檢查深度及肝動脈痙攣等因素影響[7].DSA是判定肝動脈栓塞的“金標準”，但具有創(chuàng)傷性、輻射性，使其臨床應用受到一定限制[8].

CEUS能實時動態(tài)反映目標組織的血流灌注狀態(tài)，是一種直觀性好、敏感性極高的血流顯示超聲新技術[9-11]，目前已廣泛應用于臨床各領域.CEUS劑由六氟化硫和磷脂組成，經(jīng)外周淺靜脈注射后，可實現(xiàn)動態(tài)觀察肝血管系統(tǒng)以及肝實質(zhì)的灌注全過程[12-14].一方面CEUS能有效克服彩色多普勒超聲難以顯示深部、微弱、低速血流信號的缺點，另一方面由于CEUS時，肝動脈、門靜脈灌注存在時間差，使CEUS能有效克服彩色多普勒超聲因同時顯示肝動脈和門靜脈，所引起的門靜脈血流信號干擾肝動脈血流信號的缺點.同時CEUS可實時動態(tài)顯示肝實質(zhì)微循環(huán)血流灌注狀態(tài)[15].本研究中所有患者均由于在彩色多普勒超聲檢查時未能顯示肝動脈彩色血流信號，故臨床要求明確是否存在肝動脈栓塞.本研究結果顯示，16例患者CEUS于動脈期均未見肝動脈及分支顯示，故診斷為肝動脈栓塞，后立即行DSA證實，及時給予溶栓治療，肝動脈血流得到恢復通暢； 另外5例患者，CEUS于動脈期均能清晰顯示門靜脈旁的肝動脈血流，且肝實質(zhì)血流灌注良好，考慮無肝動脈栓塞，此后經(jīng)DSA進一步證實了CEUS診斷正確.本研究結果中，CEUS評估肝移植術后早期肝動脈栓塞的敏感性為100%，特異性為100%，準確性為100%.提示CEUS能有效無創(chuàng)性評估肝移植術后早期肝動脈栓塞，其診斷能力與DSA一致，具有較高臨床應用價值.CEUS可有效提高肝動脈顯示率，但其圖像是由儀器接收處理回波信號而形成，故分辨力及穿透力不及DSA，且CEUS容易受腹部氣體干擾.DSA作為肝動脈成像的金標準，具有極高空間及時間分辨力，通過直接將導管插入動脈內(nèi)進行造影檢查，可獲得目標組織的血流灌注狀態(tài)，能清晰顯示肝動脈各級細小分支.在肝動脈成像質(zhì)量上DSA具有明顯優(yōu)勢，而且能在檢查時直接進行溶栓治療.因此，必要時應將兩者有機結合，相互補充.

綜上所述，CEUS能有效監(jiān)測肝移植術后肝動脈血流通暢情況以及肝臟血流灌注狀態(tài)，能極大地滿足臨床需求，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞提供一種可靠的影像學方法，從而使部分患者避免不必要的其它有創(chuàng)性檢查.

文章亮點

實驗背景

肝動脈栓塞是一種肝移植術后的嚴重血管并發(fā)癥.數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是其診斷金標準，但具有創(chuàng)傷性、輻射性.而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)具有無創(chuàng)，簡便，重復性強等優(yōu)點，能有效發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞并指導臨床治療.

表1 CEUS與DSA評估結果(例)

圖1 CEUS及DSA顯示肝動脈.A：CEUS顯示肝動脈存在血流灌注，血流通暢； B：DSA清晰顯示肝動脈及其分支，血流通暢.

實驗動機

本篇論文主要研究如何早期準確發(fā)現(xiàn)肝移植術后肝動脈栓塞，探討CEUS在評估肝移植術后肝動脈栓塞中的應用價值，有望為臨床早期無創(chuàng)性評估肝動脈栓塞提供可靠手段.

實驗目標

本篇論文研究的主要目標是探討CEUS能否有效準確評估肝移植術后肝動脈栓塞.研究顯示CEUS能有效評估肝動脈栓塞，其診斷能力與DSA一致，具有較高臨床應用價值，可為臨床早期評估肝動脈栓塞提供新手段.

實驗方法

本研究采用了CEUS評估肝移植術后肝動脈栓塞情況，并與同期DSA結果比較.CEUS能實時反映血管的血流灌注狀態(tài)，是一種靈敏度極高的血流檢測技術.

(1)采購經(jīng)理。采購經(jīng)理屬于招標人代表，其最為主要的工作職責就是維護好自身企業(yè)的合法利益以及監(jiān)督好現(xiàn)場的開評標，對于這一過程中出現(xiàn)的違規(guī)違法行為應該及時予以制止，保障評標過程的合理合法；

實驗結果

本篇研究結果:肝動脈栓塞時，CEUS表現(xiàn)為肝動脈于動脈期未見顯示，CEUS評估肝移植術后早期肝動脈栓塞的敏感性為100%，特異性為100%，準確性為100%.說明CEUS能有效反映肝動脈灌注情況，早期發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞.

實驗結論

CEUS能有效判定肝移植術后早期肝動脈栓塞.運用CEUS對部分可疑肝移植術后早期肝動脈栓塞患者進行檢查，可為臨床治療提供參考依據(jù).CEUS可用于腫瘤的鑒別診斷，也可用于肝移植術后血管并發(fā)癥的檢測.運用CEUS能準確評估肝移植術后早期肝動脈栓塞，該方法具有無創(chuàng)，簡便，重復性好，準確性高等優(yōu)點.運用CEUS評估移植肝患者的肝動脈血流灌注狀態(tài)以及栓塞情況.CEUS評估肝移植術后早期肝動脈栓塞的能力不亞于DSA，具有較高臨床應用價值.CEUS可有效準確評估肝移植術后早期肝動脈栓塞.CEUS可為臨床早期發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞提供一種可靠的影像學方法，可使部分患者避免不必要的有創(chuàng)性檢查.

展望前景

術后胃腸道氣體或腹腔游離氣體可對CEUS產(chǎn)生干擾，影響圖像質(zhì)量以及判定結果.本研究未來研究的方向是CEUS在其它肝移植術后血管并發(fā)癥中的應用價值，未來研究的最佳方法是動態(tài)三維CEUS評估肝移植術后早期肝動脈栓塞.