由“二次打擊”到“多重打擊”:發(fā)病機(jī)制的演變帶給非酒精性脂肪性肝病的治療啟示

劉 勤，牛春燕

劉勤，牛春燕，廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院消化內(nèi)科 福建省廈門市 361101

牛春燕，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 陜西省西安市 710077

核心提要：非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與糖尿病、代謝綜合征等密切相關(guān)的疾病，由于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，迄今尚缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案.“多重打擊”較為全面概括了NAFLD的發(fā)病機(jī)制，而且針對其中關(guān)鍵的分子與信號通路已有大量研究，對于開發(fā)NAFLD理想的診斷標(biāo)志物以及靶向治療藥物提供了證據(jù)和應(yīng)用前景.

0 引言

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的全球患病率持續(xù)上升[1]，在我國已取代乙型肝炎成為第一大慢性肝病.NAFLD的疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)的肝纖維化、肝硬化，少數(shù)患者還有可能進(jìn)展至肝細(xì)胞癌.關(guān)于NAFLD的發(fā)病機(jī)制最經(jīng)典的是 “二次打擊”學(xué)說[2].然而，隨著新的研究結(jié)果不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的“二次打擊”學(xué)說已不足以解釋NAFLD復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，“多重平行打擊”這一新觀念應(yīng)運(yùn)而生，涉及胰島素受體(insulin receptor，IR)、脂毒性、炎癥反應(yīng)、遺傳多態(tài)性和表觀遺傳學(xué)、脂肪因子和肝臟因子、膽汁酸(bile acid，BA)、腸道菌群(gut microbiota，GM)等.

1 胰島素抵抗：NAFLD發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)

IR是貫穿NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，其對于脂毒性的產(chǎn)生，氧化應(yīng)激和炎癥級聯(lián)反應(yīng)的激活至關(guān)重要.

1.1 肝臟選擇性胰島素抵抗 肝臟IR的一個特性，即肝臟的糖代謝對胰島素?zé)o反應(yīng)，但肝臟脂肪生成持續(xù)不減，被稱為“選擇性肝臟胰島素抵抗”[3]，可以用來解釋NAFLD、肥胖及T2DM患者發(fā)生高血糖、高脂血癥的原因.“選擇性IR”可發(fā)生于肝臟IR底物(insulin receptor substrate，IRS)2敲除的小鼠中，而缺乏 IRS1或同時缺乏IRS1和IRS2的小鼠則產(chǎn)生“系統(tǒng)性IR”，這表明“選擇性IR”是由IRS1和IRS2在肝臟不同區(qū)域的差異表達(dá)引起[4].Akt1/2信號通路介導(dǎo)了這一差異性IRS激活的過程[5]，提示Akt遠(yuǎn)端發(fā)生分叉，通過不同且獨(dú)立的途徑控制脂肪生成和肝葡萄糖生成(hepatic glucose production，HGP)[6].在原發(fā)性和繼發(fā)性NAFLD動物模型中，兩者的代謝差異主要來自肝臟脂肪從頭合成(de novo lipogenesis，DNL)的增加(原發(fā)性NAFLD)與脂肪組織的脂解(繼發(fā)性NAFLD)[7]，原發(fā)性NAFLD小鼠肝臟和脂肪組織中生脂基因表達(dá)增加，并表現(xiàn)為選擇性肝臟IR，機(jī)制與C18:1-甘油二脂含量增加和蛋白激酶Cε(PKCε)的易位有關(guān).繼發(fā)性NAFLD小鼠肝臟膽固醇反應(yīng)元件結(jié)合蛋白介導(dǎo)的脂肪生成減少，并表現(xiàn)為門靜脈、小葉炎癥以及全身IR.研究結(jié)果表明，肝臟IR源于脂毒性，且能夠暫時適應(yīng)周圍脂解的增加，只有當(dāng)脂肪組織脂質(zhì)儲存能力受損時，系統(tǒng)性IR才會隨著肝脂肪生成的增加而發(fā)展.

1.2 IR與NAFLD IR與NAFLD的因果關(guān)系一直存在爭議.最近有研究[8]提出，NAFLD有兩種表現(xiàn)型-遺傳型與代謝型，前者患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險更大，后者則更多伴有IR并有更大的T2DM患病風(fēng)險.遺傳型NAFLD不一定與IR或脂毒性有關(guān)，但過量的熱量攝入和總脂肪的增加協(xié)同作用加大了肝病進(jìn)展的風(fēng)險.代謝型NAFLD則與IR和降低的代謝活性有關(guān)，許多證據(jù)表明IR可能先于代謝型NAFLD發(fā)生，患者代謝活性的降低可能是防止游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)過多輸送至肝臟的一種保護(hù)機(jī)制.這一觀點(diǎn)與原發(fā)性和繼發(fā)性NAFLD概念有相似之處:原發(fā)性NAFLD可能與存在肝內(nèi)脂肪堆積傾向的遺傳變異攜帶者的發(fā)病機(jī)制相似，而繼發(fā)性NAFLD可能更像人們的代謝形式，其中脂肪分解增加會導(dǎo)致脂肪過多流入肝臟，并損害HGP[9]，當(dāng)然這有待于進(jìn)一步證實(shí).

1.3 GLP-1與NAFLD 胰高糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)是L細(xì)胞分泌的一種腸促胰素.GLP-1受體(GLP-1 receptor，GLP-1R)通過與其配體IRS2結(jié)合，或與G蛋白結(jié)合，激活 cAMP/蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)、磷酸肌醇3激酶(phosphoinositide 3-kinase，PI3K)/Akt等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)胰腺胰島素分泌和胰島素敏感性.GLP-1R激動劑已廣泛應(yīng)用于治療T2DM，研究發(fā)現(xiàn)其不僅可改善IR，控制體重和血糖，還可減輕肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化程度[10]，提示GLP-1R激動劑可能成為治療NAFLD最有價值和前景的一類靶向性藥物.二肽基肽酶-4(Dipeptidyl peptidase-4，DDP-4)可迅速降解內(nèi)源性GLP-1，選擇性DDP-4抑制劑西他列汀對肝臟脂肪含量、肝酶或肝硬化程度有影響[11]，但對NAFLD的治療效果目前尚不明確，還需要更多的臨床研究驗(yàn)證.

2 “脂毒性”學(xué)說：NAFLD脂肪累積的經(jīng)典途徑

2.1 FFA與脂毒性 “脂毒性”(lipotoxicity)在1994年由Lee等[12]提出，用來描述過量FFA對胰島β細(xì)胞的毒性作用，而后這一概念也被廣泛用于描述由FFA及其代謝產(chǎn)物引起的細(xì)胞損傷和死亡.研究表明，肝細(xì)胞中儲存的甘油三酯(triglyceride，TG)總量并不是引發(fā)脂毒性的決定因素，而是某些特定的脂類對肝細(xì)胞起著破壞作用，特別是最近提出的一些FFA，如棕櫚酸、膽固醇、溶血磷脂酰膽堿(lysophosphatidylcholine，LPC)和神經(jīng)酰胺等.這些脂毒性介質(zhì)通過多種機(jī)制影響細(xì)胞行為，包括信號級聯(lián)反應(yīng)、死亡受體的激活、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及線粒體功能的改變[13].最新研究[14]發(fā)現(xiàn)，LPC可激活肝細(xì)胞中的死亡受體DR5，誘導(dǎo)細(xì)胞外囊泡(extracellular vesicles，EVs)的釋放，從而激活巨噬細(xì)胞中的炎癥表型.EVs含有多種生物活性分子(包括蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸)，在細(xì)胞間交流中起關(guān)鍵作用.在脂毒性細(xì)胞模型和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)小鼠模型中，EVs的釋放均增加[15].ρ相關(guān)卷曲螺旋蛋白激酶1(rho-associated，coiled-coil-containing protein kinase 1，ROCK1)抑制劑法舒地爾可降低NASH小鼠血清EVs水平，而血清EVs水平的降低與減輕肝損傷、炎癥和纖維化存在關(guān)聯(lián)[14].因此，EVs可能成為肝臟疾病治療干預(yù)的潛在靶點(diǎn).由于EVs組分的改變可能反映出潛在的疾病狀況，采用液體活檢方式檢測循環(huán)中的EVs可用于肝臟疾病的診斷和預(yù)后評價[15].

2.2 DNL與脂毒性 DNL和膳食脂肪是肝臟脂肪積累的兩種重要來源.DNL在NAFLD中顯著增加，主要是由于與之共存的高胰島素血癥和過量攝入的單糖(如果糖)分別激活SREBP-1c和碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(carbohydrate response element binding protein，ChREBP)[16]，在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)控肝臟脂肪酸(fatty acids，F(xiàn)As)的合成.從FAs合成TG是避免脂毒性的一個關(guān)鍵機(jī)制，TG屬于惰性脂肪，它的合成是對細(xì)胞內(nèi)脂肪毒性FAs積累的適應(yīng)性反應(yīng).參與這一保護(hù)途徑的關(guān)鍵酶有硬脂酰輔酶a去飽和酶1(Stearoyl-CoA desaturase 1，SCD1)，二甘油酯?；D(zhuǎn)移酶1(diglyceride acyltransferase 1，DGAT1)和DGAT2，乙酰輔酶A羧化酶(acetyl-CoA carboxylase，ACC)和脂肪酸合成酶(fatty acid synthase，F(xiàn)AS).這些酶的活性紊亂可能導(dǎo)致小葉炎癥和纖維化的增加，在蛋氨酸-膽堿缺乏飲食的DGAT2敲除和SCD1敲除的小鼠中，TG的累積較少但表現(xiàn)出更顯著的肝細(xì)胞凋亡和肝損傷[17].因此，靶向抑制上述關(guān)鍵酶也是NAFLD治療中頗具前景的方向之一.ACC抑制劑通過同時抑制FAs合成和刺激FAs氧化，可改善肝脂肪變性和IR，但長期治療會促進(jìn)高TG血癥的發(fā)生[18].靶向其他關(guān)鍵酶，如SCD1或DGAT的藥物也在研制與評估中.當(dāng)前針對此機(jī)制進(jìn)行開發(fā)的藥物主要有ACC抑制劑PF-05221304和SCD-1抑制劑Aramchol.

3 炎癥反應(yīng)：NAFLD疾病進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制

慢性、持續(xù)性、低度非感染性炎癥反應(yīng)是NAFLD進(jìn)展過程中的一個重要病理特征.FFAs水平升高及其脂毒性、IR、外周脂肪組織功能障礙和腸源性內(nèi)毒素血癥等均可激活并維持肝臟促炎細(xì)胞因子(如IL-6，TNF-α等)的產(chǎn)生和釋放，導(dǎo)致組織損傷，為晚期纖維化和肝硬化奠定基礎(chǔ).此外，炎癥可引起肝細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)脂質(zhì)積聚，在NASH中，炎癥可以先于脂肪變性的發(fā)生[19].

3.1 PPAR與NAFLD JNK-AP-1和IKK-NF-κB是促進(jìn)NAFLD慢性炎癥狀態(tài)發(fā)生的兩條重要信號通路[20]，過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator activated receptor，PPAR)是一種廣泛表達(dá)的核受體超家族，在調(diào)節(jié)炎癥通路(特別是抑制NF-κB通路)中起重要作用，同時也在調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖穩(wěn)態(tài)等多方面發(fā)揮作用.在人類中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了PPARα，PPAR γ，和PPARδ三種亞型:PPARα可增加FAs的氧化，PPARγ可減少肝細(xì)胞的脂肪生成并改善脂肪組織IR，PPARδ的活化可介導(dǎo)肝臟中的SREBP-1c，導(dǎo)致FAs氧化增加和脂肪生成減少，從而改善炎癥[21].因此，PPAR激動劑是治療NAFLD的有效靶標(biāo).目前，PPARα/δ雙重激動劑elafibranor(GFT505)正在進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)，其在二期試驗(yàn)中已表現(xiàn)出了較好的耐受性，能誘導(dǎo)NASH的緩解且不會造成肝纖維化的惡化[22].

3.2 炎性小體與NAFLD 炎性小體(inflammasome)是一種存在于胞質(zhì)的多蛋白復(fù)合物，作為固有免疫系統(tǒng)活動的一部分，在不同刺激下參與免疫激活、防御病原體感染、代謝綜合征、細(xì)胞應(yīng)激和肝內(nèi)癌癥轉(zhuǎn)移[23].盡管炎性小體對肝臟抵抗病原體和危險信號至關(guān)重要，但過度激活則可促進(jìn)各種肝病發(fā)生.炎性小體相當(dāng)于外源性病原相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)或宿主來源的損傷相關(guān)分子模式(damageassociated molecular patterns，DAMPs)的感受器，能夠感知來自受損細(xì)胞和病原體的危險信號并將其組裝，介導(dǎo)半胱天冬酶-1(caspase-1)的活化，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞因子IL-1β和IL-18的成熟和釋放[24].在NAFLD中，炎性小體成分(包括NLRPs、caspase-1、Il-1和IL-18等)的水平升高，而這些成分的沉默狀態(tài)能減輕肝損傷[25].NLRP3炎性小體的選擇性抑制劑MCC950可以改善肥胖糖尿病小鼠的NAFLD病理狀態(tài)和纖維化，機(jī)制可能與阻斷了膽固醇晶體介導(dǎo)的NLRP3在骨髓細(xì)胞中的活化有關(guān)[26].泛caspase抑制劑恩利卡生[27]可通過抑制肝細(xì)胞凋亡改善NASH小鼠模型的肝損傷和纖維化.由此可見，以NLRP3、caspase蛋白酶等炎性小體成分為靶點(diǎn)將是NASH藥物治療的一個合理方向.

4 遺傳多態(tài)性和表觀遺傳學(xué)：NAFLD遺傳背景的逐漸揭開

NAFLD的發(fā)生是由環(huán)境和遺傳因素共同作用的，全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wide association studys，GWASs)和高通量技術(shù)為NAFLD的遺傳因素研究提供了證據(jù).目前認(rèn)為遺傳多態(tài)性(genetic polymorphism)和表觀遺傳學(xué)(epigenetics)背景也是影響NAFLD發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素，約半數(shù)的肝臟脂肪含量變異可以由遺傳因素解釋[28].在過去10年中，GWASs揭示了與NAFLD病理相關(guān)的幾種單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNP)，其中與NAFLD疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度相關(guān)性較強(qiáng)的多態(tài)性基因主要有PNPLA3和TM6SF2.

4.1 PNPLA3 大量研究表明，PNPLA3 rs738409 SNP與NAFLD、NASH以及肝脂肪變性、肝纖維化的發(fā)生密切相關(guān)[29].HSC的激活需要PNPLA3的參與，其基因變異體I148M可以增強(qiáng)HSCs的促纖維化特征[30].同時，I148M變異體破壞了PNPLA3的泛素化和蛋白酶體降解，導(dǎo)致PNPLA3-I148M的累積，TG動員受損，造成TG的堆積[31].此外，PNPLA3有調(diào)節(jié)極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)分泌的作用，而148M變異體會降低VLDL的釋放量，從而促進(jìn)脂肪變性的發(fā)展[32].

4.2 TM6SF2 TM6SF2基因編碼的E167K是一種促進(jìn)VLDL分泌的蛋白質(zhì)，外顯子組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，該基因中的rs58542926遺傳變異與功能喪失，肝臟脂肪變性，轉(zhuǎn)氨酶升高和晚期肝纖維化有關(guān)[33].有趣的是，攜帶這種變異體卻可以預(yù)防心血管疾病[34].

4.3 遺傳生物標(biāo)志物 遺傳生物標(biāo)志物是一種新型的非侵入性NAFLD診斷方法，目前應(yīng)用較少，可作為篩選NAFLD遺傳易感性個體的有效策略.NAFLD的遺傳生物標(biāo)志物包括DNA序列變異(如SNPs)和微小RNA(miRNA).目前NAFLD中研究最深入的SNPs是rs738409和rs58542926，它們分別位于PNPLA3和TM6SF2中(如前述)，這兩種生物標(biāo)志物都對NAFLD的表型和組織學(xué)結(jié)果有影響[21].miRNA也是NAFLD的一個生物標(biāo)志，NAFLD具有獨(dú)特的循環(huán)miRNA譜，循環(huán)miRNA可以揭示NAFLD的動態(tài)變化，反映肝臟中發(fā)生的組織學(xué)和分子事件，其中最理想的探針是miR-122[35].然而數(shù)據(jù)顯示，使用遺傳標(biāo)志物并不能提高NAFL和NASH的診斷準(zhǔn)確性[36]，這說明在遺傳標(biāo)志物正式應(yīng)用于臨床檢測之前，還需要取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，才能向個體化醫(yī)療更進(jìn)一步.

5 脂肪因子和肝臟因子：NAFLD血清譜中的重要因子

5.1 脂肪因子與NAFLD 脂肪因子(adipokine)是由脂肪組織分泌的細(xì)胞因子.瘦素(leptin)和脂聯(lián)素(adiponectin)是NAFLD的發(fā)生發(fā)展中兩種關(guān)鍵的脂肪因子，二者作用相互拮抗，瘦素促進(jìn)纖維化的發(fā)生，脂聯(lián)素則具有較強(qiáng)的抗纖維化特性.大量臨床研究已經(jīng)建立了NAFLD患者瘦素和脂聯(lián)素的血清譜[37]，其中瘦素水平升高，脂聯(lián)素濃度降低，提示體內(nèi)脂肪因子的失衡參與了NAFLD的發(fā)病機(jī)制.

5.1.1 瘦素:瘦素是第一個提出的脂肪因子，其表達(dá)受胰島素和糖皮質(zhì)激素的調(diào)控，在調(diào)節(jié)能量平衡、免疫、炎癥、代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌功能中起重要作用[38].瘦素在NAFLD中具有潛在的雙重作用:一方面，它對肝臟脂肪變性有保護(hù)作用，尤其是在疾病早期階段； 另一方面，隨著疾病進(jìn)展，它可能作為炎癥和纖維蛋白原因子發(fā)揮促炎、促纖維化作用[39].單純性脂肪變和NASH患者血清瘦素水平較高，且瘦素的高水平與NAFLD嚴(yán)重程度的增加有關(guān)[40].重組瘦素對低瘦素血癥NAFLD患者的脂肪變性可能有益，然而正常瘦素或高瘦素血癥的NAFLD患者服用瘦素可能對肝纖維化產(chǎn)生不良影響，加重肝病預(yù)后，因此不建議在正常瘦素或高瘦素血癥的NAFLD患者中使用瘦素[41].

5.1.2 脂聯(lián)素:脂聯(lián)素可通過增強(qiáng)β-氧化和減少FFA合成防止肝細(xì)胞脂質(zhì)積聚，通過降低NF-κB活性調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，并在活化的HSC中拮抗瘦素誘導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子的磷酸化[37]，從而發(fā)揮抗脂肪變性、抗炎和抗纖維化作用.在內(nèi)臟性肥胖以及IR狀態(tài)如NASH、動脈粥樣硬化和T2DM中，血清脂聯(lián)素水平均顯著降低，且低脂聯(lián)素血癥可能是NAFLD、NASH和肝臟腫瘤形成的重要危險因素[42].

5.2 肝臟因子與NAFLD 肝臟因子(hepatokine)指僅由肝臟產(chǎn)生或主要由肝臟產(chǎn)生的具有旁分泌和內(nèi)分泌活性的蛋白質(zhì)，進(jìn)入循環(huán)后在脂質(zhì)和葡萄糖代謝中起作用，近年受到關(guān)注.肝臟因子的改變有可能參與NAFLD[43].胎球蛋白A是第一個確定的肝臟因子，能刺激脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，并作為toll樣受體4(tolllike receptor 4，TLR4)的內(nèi)源性配體，使FFAs激活TLR4信號傳導(dǎo)進(jìn)而誘導(dǎo)IR[44].胎球蛋白A在NAFLD患者中升高，且水平隨NAFLD嚴(yán)重程度增加而升高，提示胎蛋白A對NAFLD的進(jìn)展具有潛在的預(yù)測作用[45].在此之前，循環(huán)胎球蛋白A的高水平也被證明是一個很強(qiáng)的T2DM和心血管事件的獨(dú)立危險因素[45].此外，成纖維細(xì)胞生長因子-21、硒蛋白P、性激素結(jié)合球蛋白、血管生成素樣蛋白4和白細(xì)胞衍生趨化因子2等也被認(rèn)為是重要的肝臟因子，主要作用也多與調(diào)節(jié)胰島素敏感性有關(guān).

脂肪因子和肝臟因子也可作為NAFLD的血清生物標(biāo)志物，但因其與代謝綜合征等其他疾病也存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，特異性較低，從而限制了它們的廣泛應(yīng)用.現(xiàn)階段直接靶向這些細(xì)胞因子的藥物甚少，采取相應(yīng)策略上調(diào)或下調(diào)這些細(xì)胞因子的表達(dá)，可能為NAFLD的治療提供新思路.

6 BA及其受體：NAFLD代謝通路的信號分子

近來研究發(fā)現(xiàn)了BA的一個新的作用——作為相關(guān)信號分子，在肝臟和肝外組織中調(diào)節(jié)脂質(zhì)和碳水化合物的代謝途徑以及能量穩(wěn)態(tài).激活或調(diào)節(jié)BA受體和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，能在多個水平上影響胰島素敏感性和NAFLD/NASH的發(fā)病機(jī)制[46].這些受體既在肝腸循環(huán)內(nèi)的組織中表達(dá)，也在肝和胃腸道之外的組織和細(xì)胞中表達(dá)，因而能夠介導(dǎo)BA的全身活動[47].

6.1 FXR 法尼酯X受體(Farnesoid X Receptor，F(xiàn)XR)是一種關(guān)鍵的BA核受體，在葡萄糖和脂質(zhì)代謝中發(fā)揮作用，能被鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholic acid，CDCA)強(qiáng)烈激活[48].FXR的激活可抑制SREBP-1c及其靶向作用的關(guān)鍵酶如FAS、SCD-1、ACC的表達(dá)，防止FAs合成過度和TG產(chǎn)生過剩[49].FXR激動劑可以降低db/db和野生型小鼠的血漿膽固醇、TG和FFA水平，還可改善肥胖小鼠和糖尿病小鼠的IR和葡萄糖穩(wěn)態(tài)，而給FXR敲除小鼠注射FXR激動劑則未出現(xiàn)上述變化[50].FXR敲除的動物模型主要表現(xiàn)為胰島素敏感性降低、肝脂肪變性、高脂血癥、高血糖、BA超載、炎癥和纖維化[49].

6.2 TGR5 跨膜G蛋白偶聯(lián)受體5(Transmembrane G-protein-coupled receptor 5，TGR5)是另一種BA受體，主要作用有調(diào)節(jié)能量消耗、葡萄糖代謝和免疫抗炎.在棕色脂肪組織和肌肉中，TGR5激活能增加能量消耗，防止飲食誘導(dǎo)的肥胖[47].巨噬細(xì)胞中TGR5的激活能保護(hù)脂肪組織免受IR[51].TGR5信號傳導(dǎo)可誘導(dǎo)GLP-1釋放，改善肥胖小鼠的肝臟和胰腺功能，增強(qiáng)葡萄糖耐量[52].同時，TGR5還能通過減少巨噬細(xì)胞的活化、抑制NF-κB通路等阻斷炎癥，從而維持代謝功能[51].

6.3 靶向BA核受體的藥物 BA作為FXR和TGR5的配體，調(diào)節(jié)葡萄糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵通路，而這些通路在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中也同樣重要.因此，以BA及其相關(guān)通路為靶點(diǎn)的NAFLD藥物治療正在開發(fā).奧貝膽酸是一種由CDCA衍生的強(qiáng)效FXR激動劑，在二期臨床試驗(yàn)中顯示出了較好的改善NASH組織學(xué)特征的效果，且除皮膚瘙癢外尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)已進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)[53].目前正在研究的針對此機(jī)制治療NAFLD的藥物還有FXR激動劑EDP-505、LMB-763，TGR5激動劑INT-777，以及FXR和TGR5的雙重激動劑INT-767等.且有動物實(shí)驗(yàn)表明，同時靶向FXR和TGR5可能比單獨(dú)靶向FXR或TGR5在治療代謝紊亂上效果更佳[54].

7 GM及腸肝軸：NAFLD研究領(lǐng)域的新興熱點(diǎn)

7.1 GM、腸肝軸與NAFLD 多研究表明GM的改變是NAFLD發(fā)生及進(jìn)展為NASH的重要環(huán)境因素[55].腸道微生物及其代謝產(chǎn)物能夠通過腸肝軸進(jìn)入肝臟，進(jìn)而參與到NAFLD的發(fā)病機(jī)制中.由于腸道微生態(tài)失調(diào)(dysbiosis)，腸道屏障受損、通透性增加，腸道免疫狀態(tài)也隨之改變，細(xì)菌的內(nèi)毒素脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)經(jīng)門靜脈入肝，被肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或庫普弗細(xì)胞表面的Toll樣受體(如TLR4，TLR9)識別并結(jié)合[56]，隨后激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，包括應(yīng)激活化蛋白激酶、JNK、p38、干擾素調(diào)節(jié)因子3和NF-κβ，并通過與宿主免疫系統(tǒng)等多種相互作用，導(dǎo)致IR、肥胖、肝脂肪變性、纖維化和NASH的進(jìn)展[17].

腸肝軸在BA代謝中的作用也不容忽視.GM能影響B(tài)A池的成分、結(jié)構(gòu)以及BA的腸肝循環(huán)，進(jìn)而影響FXR和TGR5的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)控制脂質(zhì)和葡萄糖代謝； 同時BA可以通過激活小腸內(nèi)的先天免疫基因，直接或間接調(diào)節(jié)GM的組成[57].如此形成的BA和GM之間的相互作用強(qiáng)烈影響宿主的新陳代謝以及代謝性疾病如NAFLD的發(fā)生發(fā)展.

7.2 靶向GM的藥物 盡管GM與NAFLD發(fā)病機(jī)制相關(guān)性的研究還處于起步階段，但近年已有學(xué)者以其為靶點(diǎn)展開研究.IMM-124e是從對LPS免疫的奶牛提取的富含IgG的牛初乳提取物，可改善ob/ob小鼠肝臟脂肪含量、肝酶水平和胰島素敏感性，因其可減少LPS和細(xì)菌產(chǎn)物從腸道到肝臟的傳遞，并抑制后續(xù)庫普弗細(xì)胞的激活過程[58].IMM-124e作為NAFLD的治療藥物現(xiàn)已進(jìn)入二期臨床試驗(yàn)階段.另外，益生菌(probiotics)可通過改善GM的組成、調(diào)節(jié)免疫功能和腸肝軸代謝等改善NAFLD的病理狀態(tài)[59]，長期益生菌治療可以降低NASH患者的肝臟脂肪和AST水平[60]，但益生菌在NASH中的正性作用、是否潛在風(fēng)險、以及遠(yuǎn)期療效還需在更大規(guī)模的研究中進(jìn)行驗(yàn)證.

表1 正在進(jìn)行的非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎的藥物臨床試驗(yàn)[62]

8 結(jié)論

“多重打擊”學(xué)說現(xiàn)已逐漸取代“二次打擊”學(xué)說解釋NAFLD的發(fā)病機(jī)制，飲食、遺傳、環(huán)境等多方面因素貫穿于NAFLD發(fā)生發(fā)展的不同階段，IR、脂毒性、炎癥反應(yīng)、遺傳多態(tài)性和表觀遺傳學(xué)、脂肪因子和肝臟因子、BA、腸道菌群均可影響NAFLD的發(fā)病過程，但各機(jī)制間的相互作用或協(xié)同作用、及其在NAFLD發(fā)生發(fā)展中的變化規(guī)律有待進(jìn)一步明確.最近更有多位學(xué)者[61]認(rèn)為NAFL與NASH是兩種獨(dú)立的疾病亞型，而非同一疾病譜中的一個連續(xù)過程，因其在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、臨床結(jié)局等方面存在著顯著的異質(zhì)性，這一觀點(diǎn)已基本研究證實(shí).目前針對NAFLD的發(fā)病機(jī)制已在研發(fā)多種靶向藥物，其中一些藥物已處于二期或三期臨床試驗(yàn)，它們的作用位點(diǎn)包括調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖穩(wěn)態(tài)的靶點(diǎn)、肝細(xì)胞氧化應(yīng)激和線粒體靶點(diǎn)、炎癥信號向肝細(xì)胞聚集的靶點(diǎn)、與HSC活化和纖維化相關(guān)的炎癥信號和細(xì)胞內(nèi)靶點(diǎn)等[62]，為NAFLD的治療帶來了廣闊前景(表1)，但真正應(yīng)用在臨床尚需大量研究驗(yàn)證.本文所提及的分子機(jī)制、信號通路不僅與潛在的治療靶點(diǎn)相關(guān)，還可能成為新的診斷生物標(biāo)志物的來源.相信對NAFLD多重發(fā)病機(jī)制的深入研究將不斷為新藥的開發(fā)和NAFLD的治療靶點(diǎn)提供新的方向.