健康中國背景下醫(yī)保支付改革趨勢

盧春柳

[摘要] 從根本上來講，醫(yī)保制度針對現(xiàn)階段的居民醫(yī)療基本需求能夠予以滿足，對于醫(yī)療負(fù)擔(dān)著眼于全面減輕，并且達(dá)到了科學(xué)引導(dǎo)患者分流以及醫(yī)療費(fèi)控制的宗旨與目標(biāo)。面對當(dāng)前的健康中國宏觀背景，關(guān)于國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)保支付制度就要著眼于靈活改進(jìn)，并且逐步過渡至新型的全民醫(yī)保制度。在此前提下，當(dāng)前關(guān)于創(chuàng)建全民醫(yī)保制還需關(guān)注醫(yī)保制度背景，據(jù)此給出醫(yī)保支付改革的基本趨勢。

[關(guān)鍵詞] 健康中國;醫(yī)保制度;醫(yī)保支付改革

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0128-02

依照健康中國的基本建設(shè)思路，對于全民醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)將其視作現(xiàn)階段醫(yī)保領(lǐng)域中的關(guān)鍵制度。這是由于，全民醫(yī)保制度能夠顯著拓寬目前現(xiàn)存的醫(yī)保覆蓋領(lǐng)域以及覆蓋范圍，從而將全體民眾都納入醫(yī)保覆蓋的視角下[1]。因此在未來實(shí)踐中，關(guān)于醫(yī)保支付改革仍需將其納入健康中國的整體背景予以觀察，具體包含如下分析。

1? 健康中國背景下醫(yī)保支付付費(fèi)方式改革的重要性

全民醫(yī)保制度的核心內(nèi)涵在于將現(xiàn)有的醫(yī)保制度拓展至全民覆蓋，據(jù)此達(dá)到了優(yōu)化醫(yī)保體系與提升醫(yī)保水準(zhǔn)的目的[2]。針對傳統(tǒng)醫(yī)保模式來講，其僅限于分擔(dān)各地居民由于就醫(yī)而引發(fā)的相應(yīng)負(fù)擔(dān)與經(jīng)費(fèi)，因而關(guān)于患病風(fēng)險(xiǎn)選擇的分?jǐn)偡绞街饕w了補(bǔ)償、支付與監(jiān)管一般基金的措施。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)保體系的基本構(gòu)建思路就在于杜絕不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療經(jīng)費(fèi)增長，并且達(dá)到了就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕的目標(biāo)[3]。

當(dāng)前只有做到重構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式體系，才能全面助推建設(shè)健康中國。全民醫(yī)保制度將國民健康視為最根本的著眼點(diǎn)，確保將促進(jìn)國民健康的思路融入醫(yī)保支付、醫(yī)保籌資與醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，并且運(yùn)用健康保險(xiǎn)來替代原有的醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。此外，全民醫(yī)保不再僅限于關(guān)注入院治療環(huán)節(jié)，而是將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向了防控疾病以及保護(hù)健康。對于醫(yī)保支付的具體付費(fèi)方式予以全面改革，該舉措有益于健全現(xiàn)存的醫(yī)保支付體系，同時(shí)還能突顯醫(yī)保便民的宗旨與目標(biāo)。

2? 醫(yī)保支付付費(fèi)方式改革的現(xiàn)狀

從現(xiàn)狀來看，城鄉(xiāng)居民整體上趨向于老齡化，而與之有關(guān)的居民慢性病占比將會呈現(xiàn)突顯的提高趨勢[5]。在此前提下，居民當(dāng)前所需的醫(yī)保體系必然是更為健全的。截至目前，現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)體系已經(jīng)逐步達(dá)到較為健全的醫(yī)保功能[6]。因此可以得知，如果要優(yōu)化現(xiàn)有的基本醫(yī)保功能，那么不應(yīng)僅限于基金收支平衡的維持，并且還需突破原有的側(cè)重費(fèi)用支付方式，從而呈現(xiàn)多樣化的醫(yī)保付費(fèi)方式[7]。

醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是保障參保人員權(quán)益、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。從當(dāng)前現(xiàn)狀來看，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制就是要激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本，合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。并且，改革現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系還需支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

3? 醫(yī)保支付付費(fèi)方式改革的未來發(fā)展趨勢

經(jīng)過上述分析，可以得知全民醫(yī)保制度緊密結(jié)合了當(dāng)前的健康中國背景，但是仍然面對較多的顯著障礙[8]。因此在現(xiàn)階段的醫(yī)保建設(shè)中，核心舉措就在于將健康保險(xiǎn)作為健全醫(yī)保體系的宗旨與目標(biāo)[9]，從而逐漸取代了醫(yī)療保險(xiǎn)的原有模式[10]。并且，關(guān)于引進(jìn)全民醫(yī)保體系還需要致力于統(tǒng)籌管理，通過健全各項(xiàng)基本醫(yī)保功能的舉措來創(chuàng)建醫(yī)保聯(lián)動(dòng)效果，最終達(dá)到助推健康中國得以全面實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。具體而言，關(guān)于構(gòu)建新型的全民醫(yī)保付費(fèi)方式改革應(yīng)當(dāng)關(guān)注如下舉措。

3.1? 運(yùn)用健康保險(xiǎn)理念來替代傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)

通過全面施行健康保險(xiǎn)來逐步取代固有的醫(yī)保模式，該舉措應(yīng)當(dāng)被視為醫(yī)保體系轉(zhuǎn)型的核心措施。因此針對全民醫(yī)保制度在著眼于全面創(chuàng)建時(shí)，關(guān)鍵在于助推可持續(xù)的醫(yī)保體系發(fā)展，進(jìn)而逐步提升居民在現(xiàn)階段能夠擁有的基本健康水準(zhǔn)[11]。

例如近些年來，很多城市社區(qū)的工作人員都在致力于全面推進(jìn)社區(qū)健康教育，并且將健康保險(xiǎn)的理念予以逐步推廣。引進(jìn)健康保險(xiǎn)的思路與理念還可避免慢性病與老齡化帶來的醫(yī)保轉(zhuǎn)型困擾，并且消除了醫(yī)保體系目前面對的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)建健康保險(xiǎn)的核心手段應(yīng)當(dāng)在于維護(hù)最基本的城鄉(xiāng)居民健康，而不再單純局限于轉(zhuǎn)移疾病發(fā)生狀態(tài)下的患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.2? 改革醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付方式改革是提高基本醫(yī)保管理水平的必然。與此同時(shí)，醫(yī)保支付也構(gòu)成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是保障參保人員權(quán)益、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。醫(yī)保支付方式的側(cè)重點(diǎn)在于對醫(yī)保所購買醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付，這是醫(yī)保支付方式改革的內(nèi)容，并且體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于其他直接補(bǔ)償型的社會保險(xiǎn)的根本所在。為達(dá)到有序分配醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并且保障居民健康的醫(yī)保建設(shè)目標(biāo)，那么有必要拓寬現(xiàn)存的全民醫(yī)保覆蓋面，從而創(chuàng)建了公平性更強(qiáng)的新型居民醫(yī)保體系。也就是說，關(guān)于醫(yī)保體系應(yīng)當(dāng)保證其符合全覆蓋的基本特征，如此才能夠突顯醫(yī)保體系本身具備的公正性與公平性。

建設(shè)健康中國有必要將健全醫(yī)保制度置于核心性的地位，并且運(yùn)用全民醫(yī)保的舉措來達(dá)到健康中國的宗旨與目的[12]。在此基礎(chǔ)上，各地在當(dāng)前時(shí)期就是要格外關(guān)注各項(xiàng)基本醫(yī)保功能的優(yōu)化，通過健全現(xiàn)行的醫(yī)保功能來達(dá)到醫(yī)保轉(zhuǎn)型的目標(biāo)。例如近些年以來，很多地區(qū)都在著眼于醫(yī)保服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，確保將居民真實(shí)需求作為提供各類醫(yī)保服務(wù)的基本參考[13]。

3.3? 科學(xué)施行醫(yī)保統(tǒng)籌管理

醫(yī)保統(tǒng)籌管理主要應(yīng)當(dāng)依賴于專門性的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，通過運(yùn)用規(guī)劃與統(tǒng)籌的方式來達(dá)到科學(xué)化的醫(yī)保構(gòu)建目標(biāo)。從本質(zhì)上講，關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌管理有必要將其分成微觀性以及宏觀性的兩類不同管理模式[14]。

在此前提下，關(guān)于宏觀性的全民醫(yī)保管理需要側(cè)重于提升醫(yī)保效率與醫(yī)保公平性，而微觀管理則側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常辦事效率并且簡化醫(yī)保辦理流程。作為各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與其他有關(guān)部門都要著眼于配合協(xié)作。

4? 結(jié)論

經(jīng)過分析可見，全民醫(yī)保制度在我國若要得以真正確立，那么在較短時(shí)間里并不能夠一蹴而就，而是需要經(jīng)歷較為漫長的醫(yī)保制度演進(jìn)與轉(zhuǎn)型。與此同時(shí)，作為患者也要致力于轉(zhuǎn)變原有的自身觀念，進(jìn)而對于全民醫(yī)保予以更多的認(rèn)同與接受[15]。關(guān)于全民醫(yī)保的醫(yī)保支付方式只有做到上述轉(zhuǎn)型，才能保證全民醫(yī)保制度符合應(yīng)有的高效性、公正性以及持續(xù)性特征，從而對于健康中國增添推動(dòng)力。

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