神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合上肢機(jī)器人對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)的療效觀察

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【摘要】 目的：探究神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合上肢機(jī)器人對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)的療效。方法：將85例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組42例，觀察組43例。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予神經(jīng)松動(dòng)術(shù)及上肢機(jī)器人訓(xùn)練，兩組均治療8周。治療前、后分別采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分（FMA-UE）及改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評(píng)定患者上肢功能及日常生活能力。結(jié)果：治療后，兩組FMA-UE及MBI評(píng)分均高于治療前，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合上肢機(jī)器人對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有較好的療效，值得在臨床中結(jié)合使用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)松動(dòng)術(shù); 腦卒中; 上肢機(jī)器人; 康復(fù)療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.064 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）21-0-03

Observation on the Effect of Neurolysis Combined with Upper Limb Robot on Upper Limb Functional Rehabilitation of Stroke Hemiplegic Patients/LYU Yaxi，YAO Hongyi，WANG Lin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-151

【Abstract】 Objective：To explore the effect of neurolysis combined with upper limb robot on upper limb function rehabilitation of stroke hemiplegic patients.Method：85 stroke patients who met the inclusion criteria were randomly divided into the control group and the observation group，42 cases in the control group and 43 cases in the observation group.The patients in the control group were given conventional rehabilitation therapy，and the observation group was given neurolysis and upper limb robot training on the basis of the control group.Both groups of patients received continuous treatment for 8 weeks.Before and after treatment，the upper limb function of the patients was assessed with the FMA-UE and modified barthel index（MBI） respectively.Result：After the treatment，the FMA-UE and MBI scores of the two groups were higher than those before treatment，and the improvement of the observation group were better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Neurolysis combined with upper limb robot has a good effect on upper limb motor function rehabilitation of hemiplegic patients，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Neurolysis; Stroke; Upper limb robot; Rehabilitation efficacy

First-authors address：Liyuan Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430077，China

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，患病人數(shù)不斷增加，且逐漸趨于年輕化，由此導(dǎo)致的后遺癥給患者及家庭均帶來(lái)了較大的壓力。上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是最為常見的表現(xiàn)之一，患者上肢活動(dòng)參與能力低，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大。研究表明，在腦卒中發(fā)病后3～6個(gè)月，仍有45%～65%的腦卒中患者伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，上肢主要表現(xiàn)在手指的精細(xì)動(dòng)作上，這些后遺癥直接影響了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，近年來(lái)對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)方法也越來(lái)越多，主要分為西醫(yī)與中醫(yī)兩個(gè)方向，既有運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、PNF、Rood、Bobath等為代表的現(xiàn)代康復(fù)方法，又有以傳統(tǒng)特色為代表的中醫(yī)針灸及推拿等，還有生物反饋及各種智能醫(yī)療設(shè)備等。為了探究更好的治療方法，本文通過應(yīng)用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合上肢機(jī)器人對(duì)腦卒中上肢功能障礙的患者進(jìn)行治療，觀察療效，以期為臨床提供治療新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年4月筆者所在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的85例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查與專科醫(yī)生確診，均符合2008年第八屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];（2）無(wú)認(rèn)知障礙，可主動(dòng)配合治療與隨訪;（3）年齡35～75歲，均為首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月且病情相對(duì)穩(wěn)定;（4）患側(cè)上肢肌力≥2級(jí)，感覺功能正常，運(yùn)動(dòng)功能有障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤等;（2）周圍神經(jīng)損傷;（3）意識(shí)障礙，視力、聽力及理解有嚴(yán)重障礙。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組42例，觀察組43例。兩組年齡、性別及累及部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)治療，包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、有氧訓(xùn)練及肌肉牽伸等治療。治療師首先指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，有效抑制痙攣模式的出現(xiàn)。對(duì)患者進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)及肩胛骨的牽伸及松動(dòng)，維持上肢各關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍，防止廢用型萎縮。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，當(dāng)患者能完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)其使用滾筒、木棍、磨砂板等工具，增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力。通過轉(zhuǎn)移木釘及擰螺絲等訓(xùn)練手指的精細(xì)動(dòng)作。指導(dǎo)患者完成ADL訓(xùn)練，從通過他人輔助逐漸到主動(dòng)參與穿衣、進(jìn)食等活動(dòng)中。治療過程中均由治療師全程指導(dǎo)，30 min/次，1次/d，6 d/周，共治療8周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，增加上肢機(jī)器人訓(xùn)練及神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療，具體如下。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)：主要針對(duì)患側(cè)臂叢神經(jīng)及分支進(jìn)行松動(dòng)，讓患者仰臥于治療床，囑頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，治療師位于患側(cè)[3-4]。（1）臂叢神經(jīng)：治療師一手置于患側(cè)頭面部，另一手握患側(cè)手并將上臂置于大腿上支撐，緩慢帶動(dòng)上肢做肩部的外展、外旋運(yùn)動(dòng)，使肘、腕及手指關(guān)節(jié)均做背伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)前臂旋后;（2）橈神經(jīng)：治療師一手置于患側(cè)頭面部，另一手握住患側(cè)手并將上臂置于大腿上支撐，將患側(cè)上肢內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)作掌屈并伴手掌尺側(cè)偏，同時(shí)屈手指、前臂旋前，緩慢使肩部做外展運(yùn)動(dòng);（3）正中神經(jīng)：治療師一手握住患側(cè)手，以大腿支撐患者肘關(guān)節(jié)，緩慢做伸肘、腕部及手指背伸，同時(shí)帶動(dòng)前臂旋后，逐漸做肩部外展、外旋;（4）尺神經(jīng)：治療師一手置于患側(cè)肩胛骨上緣，朝足側(cè)施力使之下沉，另一手輔助腕關(guān)節(jié)做橈偏、背伸運(yùn)動(dòng)，肩內(nèi)旋、屈肘，前臂旋前、伸手指，逐漸使手掌面平靠耳朵。四種手法操作時(shí)間均持續(xù)15～20 s，放松3～5 s，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6～8次，治療過程中按照患者的反應(yīng)及感受逐漸增加活動(dòng)范圍[5-7]。30 min/次，1次/d，6 d/周，共治療8周。上肢機(jī)器人訓(xùn)練：選用科室引進(jìn)的上肢機(jī)器人（安陽(yáng)市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，XYKSZFK-1型上肢反饋康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)）進(jìn)行治療，主要針對(duì)患側(cè)上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)做屈曲與伸展運(yùn)動(dòng)，還包括肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收與外展、內(nèi)外旋、前臂的前后旋及手指關(guān)節(jié)進(jìn)行抓握訓(xùn)練，從粗大動(dòng)作逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)動(dòng)作，具體操作如下?；颊咦谂涮椎闹委熞紊?，固定軀體，面對(duì)顯示屏，患側(cè)上肢通過接收腔與治療操作系統(tǒng)對(duì)位，根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)好支撐臺(tái)的高度及機(jī)器人手臂的可移動(dòng)距離。對(duì)于首次進(jìn)入操作界面的患者，先輸入基本信息，對(duì)上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及肌力進(jìn)行評(píng)估。訓(xùn)練模式有單關(guān)節(jié)一維訓(xùn)練、多關(guān)節(jié)聯(lián)合二維訓(xùn)練及空間整體性三維訓(xùn)練，系統(tǒng)針對(duì)每種模式可提供多個(gè)游戲選擇，如煎雞蛋、摘蘋果及射擊等。如根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定患者適合進(jìn)行摘蘋果游戲，屬于二維多關(guān)節(jié)聯(lián)合訓(xùn)練，需要肩前屈、肘屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)，甚至手指的抓握等多關(guān)節(jié)參與，才能將蘋果摘下并放入指定的籮筐，操作中通過顯示屏向患者輸入圖像、聲音等反饋信息，調(diào)動(dòng)患者多感官參與訓(xùn)練。由治療師設(shè)置機(jī)器人的治療參數(shù)，依據(jù)患者的功能狀態(tài)逐漸增加合適的難度與強(qiáng)度。20 min/次，1次/d，6 d/周，共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，兩組均由同組康復(fù)醫(yī)師和治療師進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分（FMA-UE）及改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）[8]。FMA-UE共33項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分66分，得分越高，表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。MBI共10項(xiàng)，總分100分，得分越高，表明日常生活能力（ADL）越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA-UE評(píng)分比較

治療8周后，兩組FMA-UE評(píng)分均高于治療前，觀察組FMA-UE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組MBI評(píng)分比較

治療8周后，兩組MBI評(píng)分均高于治療前，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腦卒中患者常伴有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。在恢復(fù)過程中存在明顯的Brunnstrom分期，發(fā)病初多表現(xiàn)為軟癱癥狀，即弛緩期，繼而出現(xiàn)肌張力增高，即痙攣期，隨之表現(xiàn)為非正常聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而逐漸恢復(fù)與完善運(yùn)動(dòng)功能[9]。嚴(yán)重者可長(zhǎng)期處于弛緩期，致患者喪失生活能力。同側(cè)上下肢體易出現(xiàn)活動(dòng)不利，又稱半身不遂，常表現(xiàn)為下肢彎曲不便及上肢不能伸直，呈現(xiàn)典型的異常模式，即上肢屈肌及下肢伸肌痙攣。相對(duì)于下肢控制的粗大運(yùn)動(dòng)，上肢控制的運(yùn)動(dòng)多為精細(xì)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，涉及的中樞部位更多，腦部損傷后對(duì)其影響相對(duì)較大，因而偏癱患者的上肢功能恢復(fù)往往比下肢更加困難[10]。

神經(jīng)有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及生理特性，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)正基于此以治療肢體運(yùn)動(dòng)障礙問題。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)利用肢體的運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)組織在神經(jīng)外周的軟組織中進(jìn)行滑動(dòng)、加壓、延展、張力變化，還能加速周圍的血液循環(huán)，有效避免神經(jīng)軟組織的粘連，改善神經(jīng)的張力，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)過程中的信息輸入，進(jìn)而更好地改善運(yùn)動(dòng)功能及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[11]。發(fā)病后，很多患者由于缺乏良肢位保護(hù)及正常關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致肢體肌肉萎縮或痙攣，甚至出現(xiàn)疼痛，繼而抑制深層神經(jīng)功能。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能有效刺激上肢臂叢神經(jīng)。近年來(lái)，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)更多地被應(yīng)用于治療慢性疼痛及神經(jīng)損傷的患者中，均取得較好成效。隨著腦卒中疾病的多發(fā)，更多學(xué)者關(guān)注于此。

上肢機(jī)器人是近年來(lái)智能醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的新產(chǎn)物，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)設(shè)計(jì)出了多種智能模式的上肢模擬功能運(yùn)動(dòng)，選擇特定模式后，可引導(dǎo)患者完成大量的導(dǎo)向性任務(wù)訓(xùn)練，使大腦皮質(zhì)不斷儲(chǔ)備與再學(xué)習(xí)正確的運(yùn)動(dòng)模式。另外，通過游戲形式使患者進(jìn)行人機(jī)互動(dòng)，在享受體驗(yàn)樂趣的同時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的積極性。有專家認(rèn)為，這種強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與和有目標(biāo)的控制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)中樞神經(jīng)損傷恢復(fù)有著積極影響[12]。此外，應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)治療期間易于反復(fù)對(duì)患者實(shí)施評(píng)估，調(diào)整治療方案，讓患者與治療師均能較客觀地觀察康復(fù)進(jìn)度。

為了探究更加具體有效、易于操作且富有趣味性的方法，筆者通過神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合上肢機(jī)器人治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者的FMA-UE及MBI評(píng)分均產(chǎn)生積極影響，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善，ADL能力得到提高，較對(duì)照組的常規(guī)康復(fù)效果更佳，且易于操作，在增加趣味性的同時(shí)降低了治療師的人力投入，兩者聯(lián)合使用值得推廣。目前，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但引進(jìn)康復(fù)機(jī)器人的機(jī)構(gòu)并不多見。本文在筆者所在科室現(xiàn)有的機(jī)器人基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，數(shù)據(jù)有限，研究的廣度尚有欠缺，以期有更多的研究為臨床治療提供理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王玉秀，李偉，劉陽(yáng)，等.蠟療配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者手功能恢復(fù)的影響[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（6）：1209-1211.

[2]范虹，吳月峰，董曉瓊，等.上肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)急性期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（2）：104-107.

[3]蔣為，王維揚(yáng).蠟療對(duì)腦卒中后偏癱患者手功能康復(fù)的影響[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2015，27（23）：93-94.

[4]王艷，裴飛，亢連茹，等.頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療下肢周圍神經(jīng)損傷術(shù)后的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2015，31（5）：5-8.

[5]章惠英，金娜，章雅青，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能恢復(fù)的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，33（5）：538-542.

[6]張秀芳，高曉盟，趙娜，等.上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（3）：182-189.

[7]謝立娟，王建華，田素，等.基于運(yùn)動(dòng)想象的康復(fù)指導(dǎo)在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（26）：3766-3769.

[8]侯紅，范亞蓓，吳玉霞，等.康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（10）：1013-1016.

[9]王俊，廖麟榮，楊振輝，等.運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行障礙的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（6）：542-546.

[10]包永珍，曾明，吳華，等.高壓氧聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（1）：35-37.

[11] Wu C，Yang C，Lin K，et al.Unilateral versus bilateral robot-assisted rehabilitation on arm-trunk control and functions post stroke：a randomized controlled trial[J].Journal of Neuroengineering and Rehabilitation，2013，10（35）：4-10.

[12] Rayegani S M，Raeissadat S A，Sedighipour L，et al.Effect of neurofeedback and electromyographic-biofeedback therapy on improving hand function in stroke patients[J].Top Stroke Rehabil，2014，21（2）：137-151.

（收稿日期：2019-03-05） （本文編輯：李盈）