前事控制和區(qū)別性強(qiáng)化其他行為增加孤獨(dú)癥兒童安靜接受他人參與活動(dòng)的個(gè)案研究

鄧學(xué)易　郭德華　陳美玲　王麗淳

【摘要】 目的：了解應(yīng)用行為分析前事控制與區(qū)別性強(qiáng)化其他行為（DRO）策略對(duì)孤獨(dú)癥刻板重復(fù)行為干預(yù)的效果。方法：以1例在康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練的孤獨(dú)癥傾向兒童作為對(duì)象，采用多試探跨情境設(shè)計(jì)的研究方法，對(duì)問(wèn)題行為進(jìn)行功能行為評(píng)估（由社會(huì)性正增強(qiáng)所維持），采取前事控制與DRO相結(jié)合這一包裹式策略進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果：在機(jī)構(gòu)桌面情境中目標(biāo)行為從基線期0 s，到通過(guò)行為策略介入后30 s，個(gè)案能夠安靜接受他人參與活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在不同情境下（機(jī)構(gòu)桌面情境、機(jī)構(gòu)非桌面情境以及家庭生活情境）均有所提高，且在逐漸撤除各種策略后也能夠獲得維持。

結(jié)論：前事控制與DRO策略對(duì)孤獨(dú)癥刻板重復(fù)行為干預(yù)有一定的效果。

【關(guān)鍵詞】 前事刺激; 孤獨(dú)癥; 區(qū)別性強(qiáng)化其他行為; 多試探設(shè)計(jì); 應(yīng)用行為分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.076 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）21-0-04

Effects of Using Antecedent Stimulus Control and DRO for a Child with Autism to Increase the Duration of Quietly Accept Others to Joint Activities/DENG Xueyi，GUO Dehua，CHEN Meiling，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-180

【Abstract】 Objective：To understand the effect of antecedent stimulus control and differential reinforcement of other behavior（DRO） based on applied behavior analysis on the intervention of repetitive and stereotyped behaviors in autism.Method：Participant was a child diagnosed with ASD who received training in a rehabilitation institute.A multiple probe design was used across settings.Functional behavior assessment was conducted to determine the possible function of the problem behavior and results indicated that the behavior may be maintained by social positive reinforcement.A treatment package including antecedent stimulus control and DRO was conducted.Result：In the context of the institutions desktop，the target behavior ranges from 0 s in the baseline period to 30 s after the intervention through the behavioral strategy.The duration of children with ASD who were quietly accepting others participation in the activity in different situations （institutional desktop situations，institutional non-desktop situations，and family life situations） had increased and can be maintained after the gradual removal of various strategies.Conclusion：The treatment package（DRO and antecedent stimulus control） have certain effects on autism stereotyped repetitive behavior interventions.

【Key words】 Antecedent stimulus; Autism; DRO; Multiple probe design; Applied behavior analysis

First-authors address：Beijing KNZ Autism Institute，Beijing 100097，China

孤獨(dú)癥是神經(jīng)系統(tǒng)廣泛發(fā)育性障礙，其病因未明，致殘率高，核心癥狀伴隨終生[1]，隨著人們對(duì)孤獨(dú)癥的重視和認(rèn)識(shí)不斷提高，其定義也在變化，美國(guó)新版《精神疾病診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-V）便將孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）的三大核心癥狀合并為兩個(gè)，即社會(huì)交往障礙及狹窄興趣和刻板重復(fù)行為[2]。其中刻板重復(fù)行為主要是指以完全相同方式重復(fù)的、消耗患兒大量時(shí)間精力從而阻礙其適應(yīng)性行為和技能發(fā)展的、若強(qiáng)行中止則引發(fā)患兒激烈抗議的行為[3]。而根據(jù)其表現(xiàn)歸納為四個(gè)類別（亞型）：（1）刻板或重復(fù)的動(dòng)作、操作物體或語(yǔ)言;（2）堅(jiān)持同一性，過(guò)度固守常規(guī)，儀式化的言語(yǔ)或非言語(yǔ)行為，過(guò)度抗拒變化;（3）高度受限的、固定的興趣，并在強(qiáng)度和關(guān)注點(diǎn)上均有異常;（4）對(duì)感覺(jué)輸入反應(yīng)過(guò)度或反應(yīng)不足，對(duì)環(huán)境中的感覺(jué)刺激表現(xiàn)出異常的興趣[4]。大量研究案例表明刻板重復(fù)行為普遍存在于孤獨(dú)癥患者之中[5-6]。

國(guó)外許多研究已經(jīng)證實(shí)刻板重復(fù)行為對(duì)個(gè)體不但沒(méi)有身心發(fā)展功能，而且會(huì)嚴(yán)重阻礙其適應(yīng)性行為與技能的發(fā)展，被稱為適應(yīng)不良行為[7]。進(jìn)一步的研究證明，強(qiáng)迫性沖動(dòng)、同一性堅(jiān)持被稱為高水平重復(fù)行為或高階（higher-order）行為，主要表現(xiàn)為認(rèn)知方面的特征，對(duì)某種規(guī)則或心理狀態(tài)的堅(jiān)持[8]，以及拒絕環(huán)境的變化[9]，高水平刻板重復(fù)行為在具有較高語(yǔ)言和認(rèn)知能力的個(gè)案中較為常見(jiàn)[10]?；趹?yīng)用行為分析（ABA）原理，許多學(xué)者針對(duì)重復(fù)刻板行為發(fā)展出了諸多行之有效的介入策略，如采用前事刺激控制與區(qū)別性強(qiáng)化其他行為（DRO）減少刻板無(wú)意義的口語(yǔ)行為;運(yùn)用區(qū)別性強(qiáng)化替代行為（DRA）教導(dǎo)個(gè)體具有功能性的適宜行為，從而減少刻板重復(fù)行為及使用過(guò)度矯正（overcorrection）、厭惡性條件作用（aversive conditioning）等懲罰性策略[11]。目前國(guó)內(nèi)明確涉及到孤獨(dú)癥刻板重復(fù)行為的研究還很少，本研究是在兩位國(guó)際認(rèn)證行為分析師（BCBA）督導(dǎo)下發(fā)展出來(lái)的有效行為介入計(jì)劃，以期對(duì)孤獨(dú)癥家長(zhǎng)和一線實(shí)務(wù)教師在處理相關(guān)問(wèn)題上具有借鑒意義。

1 病例介紹

1.1 一般資料

本研究選取了一位具有堅(jiān)持同一性、過(guò)度抗拒變化的孤獨(dú)癥兒童作為研究對(duì)象。個(gè)案是一位3歲半的孤獨(dú)癥傾向幼兒，目前的安置方式為上午半天（3 h）在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受ABA一對(duì)一密集訓(xùn)練。VB-MAPP評(píng)估結(jié)果顯示，個(gè)案各項(xiàng)能力處在階段三水平（2.5～4歲），語(yǔ)言理解與一般同伴相同水平，僅有社會(huì)互動(dòng)能力與語(yǔ)言清晰度較一般同伴弱。此外，觀察到的刻板行為，如必須自己開(kāi)關(guān)門(mén)、水龍頭等，但泛化技能較好，通常習(xí)得的技能可以快速應(yīng)用在不同場(chǎng)景和人物上面。

根據(jù)家長(zhǎng)的反饋和教師的前期觀察，確定個(gè)案的問(wèn)題行為是當(dāng)他人要參與個(gè)案的游戲或幫助個(gè)案時(shí)，個(gè)案會(huì)有口語(yǔ)上的要求由自己完成，同時(shí)手會(huì)去撥開(kāi)他人的手或重復(fù)他人已經(jīng)完成的動(dòng)作，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有哭鬧行為，不能安靜接受他人一同參與與協(xié)助。因此，本研究將目標(biāo)行為定義為學(xué)生安靜接受他人參與活動(dòng)，選取的測(cè)量面向是目標(biāo)行為的持續(xù)時(shí)間。

1.2 方法

本研究采用的試驗(yàn)設(shè)計(jì)為單一被試研究法（single-subject research designs）中的多試探跨情境試驗(yàn)設(shè)計(jì)（multiple probe across settings design）。多基線設(shè)計(jì)與倒返設(shè)計(jì)或交替處理設(shè)計(jì)的不同在于該設(shè)計(jì)不需要移除、倒返、復(fù)制或交替呈現(xiàn)各試驗(yàn)條件。也就是說(shuō)，從引入干預(yù)開(kāi)始后，這個(gè)干預(yù)就將不會(huì)被移除[12]。而多試探設(shè)計(jì)是多基線設(shè)計(jì)的一種變化形式，這種設(shè)計(jì)避免了延長(zhǎng)基線期可能會(huì)造成的測(cè)量的反應(yīng)化、不實(shí)際或代價(jià)太高等后果[13]，其實(shí)質(zhì)就是簡(jiǎn)化基線期的數(shù)據(jù)搜集。

本研究的自變項(xiàng)是基于功能行為評(píng)估（functional behavior assessment，F(xiàn)BA）結(jié)果的介入策略，即改變前事刺激（即增加額外區(qū)辨刺激“紅綠卡”）和區(qū)別性強(qiáng)化其他行為（DRO）。當(dāng)介入進(jìn)展達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)之后，逐漸撤除額外的前事刺激，讓合適行為能由自然的前事刺激控制;DRO則是在個(gè)案可以安靜接受他人參與活動(dòng)持續(xù)一段時(shí)間，給予增強(qiáng)（本研究一開(kāi)始提供的強(qiáng)化物，即個(gè)案原來(lái)所要求自己希望完成的活動(dòng)，接著搭配其他額外的增強(qiáng)物，如食物或玩具），若個(gè)案出現(xiàn)目標(biāo)行為（包括嘴巴說(shuō)“寶寶來(lái)”，手會(huì)去撥他人的手或重復(fù)他人已經(jīng)完成的動(dòng)作）時(shí)則不提供增強(qiáng);因變量為安靜接受他人參與活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。介入期連續(xù)5個(gè)時(shí)段達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)階到下一階段;維持期連續(xù)3次在無(wú)任何介入策略的干預(yù)下不出現(xiàn)目標(biāo)行為則終止介入。本研究進(jìn)行的多試探跨情境試驗(yàn)設(shè)計(jì)共包含3個(gè)情境（機(jī)構(gòu)桌面情境、機(jī)構(gòu)非桌面情境和家庭生活情境），每個(gè)情境依據(jù)個(gè)案的進(jìn)展調(diào)整教學(xué)目標(biāo)通過(guò)的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 功能行為評(píng)估 多數(shù)研究表明，以功能分析為基礎(chǔ)的介入，能有效減少行為問(wèn)題，但因個(gè)案的問(wèn)題行為已經(jīng)嚴(yán)重影響生活和學(xué)習(xí)，對(duì)家長(zhǎng)造成了困擾。因此，本研究先進(jìn)行了間接功能行為評(píng)量，即訪談后使用《功能分析篩選量表》（Functional Analysis Screening Tool，F(xiàn)AST）與《間接功能評(píng)估量表》（Indirect Functional Assessment，IFA）讓家長(zhǎng)和康復(fù)機(jī)構(gòu)教師回答;之后再進(jìn)行描述性評(píng)估，即使用ABC敘事記錄法（ABC Narrative Recording）和《結(jié)構(gòu)性ABC評(píng)估量表》（structured ABC analysis）對(duì)個(gè)案的行為直接觀察并予以記錄;兩種評(píng)估結(jié)果均指向行為問(wèn)題的功能可能偏向受社會(huì)性正增強(qiáng)（要求獨(dú)自完成活動(dòng)）所維持，最后依據(jù)此行為功能擬定介入計(jì)劃。

1.2.2 基線期 本研究采用多試探跨情境試驗(yàn)設(shè)計(jì)是對(duì)同一個(gè)案在三種不同情境下進(jìn)行基線期的數(shù)據(jù)收集。在基線期階段，對(duì)個(gè)案的目標(biāo)行為不進(jìn)行任何干預(yù)策略的介入，僅記錄在他人參與個(gè)案的活動(dòng)后個(gè)案安靜接受的持續(xù)時(shí)間。

1.2.3 介入期 當(dāng)基線期數(shù)據(jù)顯示目標(biāo)行為穩(wěn)定后隨即在機(jī)構(gòu)桌面情境（情境一）中加入干預(yù)策略，而機(jī)構(gòu)非桌面情境（情境二）和家庭生活情境（情景三）繼續(xù)維持基線期。當(dāng)情景一的介入期數(shù)據(jù)穩(wěn)定后便開(kāi)始在情景二中加入相同的介入策略，而情境三則繼續(xù)維持基線期。最后在情景二的介入期數(shù)據(jù)穩(wěn)定后開(kāi)始在情景三中加入相同的干預(yù)策略。每個(gè)情境中目標(biāo)行為的持續(xù)時(shí)間達(dá)到預(yù)定的通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)入下一階段，每一階段會(huì)逐漸撤除輔助提示策略或制定淡化強(qiáng)化計(jì)劃表以及泛化活動(dòng)和人物，具體介入計(jì)劃如下。

1.2.3.1 機(jī)構(gòu)桌面情境 階段一：呈現(xiàn)紅卡+零秒食物強(qiáng)化+達(dá)到設(shè)定時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段二：撤除零秒食物強(qiáng)化，呈現(xiàn)紅卡+安靜接受60 s紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段三：撤除紅綠卡，給予預(yù)期性提示（活動(dòng)前告知個(gè)案老師要參與或輔助活動(dòng)）+安靜接受60 s，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段四：撤除預(yù)期性提示，學(xué)生安靜接受60 s后提供額外強(qiáng)化物1∶1;學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段五：撤除預(yù)期性提示，學(xué)生安靜接受60 s后提供額外強(qiáng)化物1∶2;學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段六：撤除預(yù)期性提示，學(xué)生安靜接受60 s后提額外極強(qiáng)化物1∶3;學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

1.2.3.2 機(jī)構(gòu)非桌面情境 階段一：以開(kāi)關(guān)門(mén)作為介入活動(dòng)，呈現(xiàn)紅卡+零秒食物強(qiáng)化+達(dá)到設(shè)定時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段二：以開(kāi)關(guān)門(mén)作為介入活動(dòng)，撤除零秒食物強(qiáng)化，呈現(xiàn)紅卡+安靜接受30 s紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段三：泛化活動(dòng)（開(kāi)關(guān)門(mén)以外的活動(dòng)），撤除零秒食物強(qiáng)化，呈現(xiàn)紅卡+安靜接受30 s紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段四：撤除“紅綠卡”，學(xué)生安靜接受30 s后提供額外強(qiáng)化物1∶1;學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

1.2.3.3 家庭生活情境 階段一：教師介入開(kāi)門(mén)，呈現(xiàn)紅卡+零秒食物強(qiáng)化+安靜接受8 s紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段二：撤除所有介入策略進(jìn)行開(kāi)門(mén)活動(dòng)試探。

階段三：教師介入抱個(gè)案上椅子洗手，呈現(xiàn)紅卡+零秒食物強(qiáng)化+安靜接受8 s紅卡變綠卡，學(xué)生可自由選擇活動(dòng);學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題行為執(zhí)行DRO。

階段四：撤除介入策略進(jìn)行抱著上椅子、關(guān)ipad、倒馬桶活動(dòng)試探。

階段五：泛化外婆進(jìn)行開(kāi)門(mén)、抱著上椅子、關(guān)ipad、倒馬桶活動(dòng)試探。

階段六：泛化外公進(jìn)行開(kāi)門(mén)、抱著上椅子、關(guān)ipad、倒馬桶活動(dòng)試探。

階段七：泛化爸爸進(jìn)行開(kāi)門(mén)、抱著上椅子、關(guān)ipad、倒馬桶活動(dòng)試探。

1.3 研究結(jié)果

對(duì)個(gè)案研究對(duì)象在三種情境下的基線期和介入期數(shù)據(jù)進(jìn)行視覺(jué)分析，并將數(shù)據(jù)繪制成了線形圖（圖1）。

在機(jī)構(gòu)桌面情境中目標(biāo)行為的基線期數(shù)據(jù)顯示為0 s，說(shuō)明在他人參與活動(dòng)后個(gè)案會(huì)立即出現(xiàn)反復(fù)要求自己來(lái)和哭鬧等問(wèn)題行為。此時(shí)其他兩個(gè)情境下同樣顯示個(gè)案安靜接受他人參與活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間為0 s。之后情景一開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，數(shù)據(jù)顯示個(gè)案安靜接受他人參與活動(dòng)的時(shí)間由3 s逐漸提高到了15 s，試驗(yàn)預(yù)測(cè)目標(biāo)行為持續(xù)時(shí)間的改變是由于干預(yù)策略的有效。在機(jī)構(gòu)非桌面情境下目標(biāo)行為的持續(xù)時(shí)間最終穩(wěn)定在了15 s左右，此時(shí)開(kāi)始對(duì)情景二進(jìn)行介入，其持續(xù)時(shí)間由15 s逐步提高到了30 s，證明因變量的變化是由干預(yù)策略的加入所導(dǎo)致的。與此變化對(duì)照的是處在相同時(shí)段的情景三的基線期數(shù)據(jù)依然顯示為0 s，驗(yàn)證之前推論的有效性。最后，對(duì)家庭生活情境下的目標(biāo)行為進(jìn)行干預(yù)，同樣顯示目標(biāo)行為的持續(xù)時(shí)間發(fā)生了改變。

2 討論

依據(jù)基線期和介入期的數(shù)據(jù)顯示，在機(jī)構(gòu)桌面情境下，基線期顯示個(gè)案安靜接受他人參與活動(dòng)的時(shí)間為0 s，介入后個(gè)案安靜接受他人參與活動(dòng)的時(shí)間逐漸增加，達(dá)到連續(xù)5個(gè)時(shí)段15 s

的持續(xù)時(shí)間。之后發(fā)現(xiàn)學(xué)生已經(jīng)可以在有前事區(qū)辨刺激“紅綠卡”及零秒食物強(qiáng)化下完全接受教師的輔助或參與其活動(dòng)。因此根據(jù)實(shí)際情況，研究將安靜接受的持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)定為60 s，并且分階段撤除零秒食物強(qiáng)化、額外前事刺激“紅綠卡”、預(yù)期性口語(yǔ)提示及增大后效強(qiáng)化比例。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)同樣為連續(xù)5個(gè)時(shí)段安靜接受的持續(xù)時(shí)間達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)入下一階段。當(dāng)提供后效增強(qiáng)比例達(dá)到1∶3后，觀察發(fā)現(xiàn)學(xué)生可以在沒(méi)有后效增強(qiáng)的情況下接受教師的輔助或參與其活動(dòng)。

另外兩個(gè)情境下在沒(méi)有介入之前，學(xué)生能夠安靜接受他人參與活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間較低（機(jī)構(gòu)非桌面情境約15 s，家庭生活情境為0 s），而在實(shí)施介入策略之后，機(jī)構(gòu)非桌面情境下的持續(xù)時(shí)間達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)30 s，家庭生活情境達(dá)到家長(zhǎng)期待的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（開(kāi)關(guān)門(mén)、開(kāi)關(guān)IPAD、倒馬桶為8 s，抱著個(gè)案上下椅子洗手為20 s），因此說(shuō)明前事刺激和DRO策略在泛化情境下，機(jī)構(gòu)非桌面情境、家庭生活情境同樣有介入成效。

對(duì)每個(gè)情境介入階段的不同進(jìn)展提出說(shuō)明：（1）在機(jī)構(gòu)非桌面情境與家庭生活情境下對(duì)不同活動(dòng)進(jìn)行了階段劃分，這是因?yàn)閷?shí)際觀察發(fā)現(xiàn)不同活動(dòng)對(duì)個(gè)案接受程度的影響不同.（2）由于個(gè)案本身在學(xué)習(xí)上泛化速度快，因此前一情境的介入可能對(duì)其他情境產(chǎn)生影響，因此從圖表結(jié)果觀察到個(gè)案在機(jī)構(gòu)桌面情境介入后發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)非桌面情境下學(xué)生安靜接受他人協(xié)助的持續(xù)時(shí)間，基線期有所增加。（3）在介入家庭生活情境時(shí)，從實(shí)際介入觀察到個(gè)案在介入初期，即成功接受家人的輔助或參與其活動(dòng)，所以直接進(jìn)入到了泛化維持階段。

綜上所述，本研究結(jié)果說(shuō)明改變前事和區(qū)別性強(qiáng)化其他行為這一包裹式策略能有效地增加個(gè)案安靜接受他人參與活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。而研究結(jié)果受限于此個(gè)案的成效，孤獨(dú)癥異質(zhì)性大[14]，如果運(yùn)用在其他個(gè)案身上，需要根據(jù)其語(yǔ)言理解與表達(dá)能力、泛化能力的差異，調(diào)整介入的計(jì)劃，以此可作為未來(lái)進(jìn)一步的研究?jī)?nèi)容。

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（收稿日期：2019-02-13） （本文編輯：張亮亮）