新型隱球菌性腦膜炎98例臨床分析

張林艷　李智文　陳杰　陳梅根　陳海亮

【摘要】 目的：對新型隱球菌性腦膜炎患者資料進行分析。方法：選取2011年1月-2016年12月98例新型隱球菌性腦膜炎患者資料，對診療情況進行分析。結(jié)果：臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛96例（97.96%），頸強直87例（88.78%），發(fā)熱85例（86.73%），惡心嘔吐81例（82.65%）。誤診58例，誤診率為59.18%。腦脊液檢查結(jié)果顯示，顱壓增高94例，占95.92%;白細胞>10×106/L 95例，占96.94%。生化檢驗結(jié)果顯示，蛋白含量增高93例，占94.90%。33例采用氟康唑或兩性霉素B治療，死亡、自動出院16例，占48.48%;65例采用兩性霉素B+伏立康唑或兩性霉素B+氟康唑或兩性霉素+伏立康唑+氟康唑治療，死亡、自動出院7例，占10.77%。結(jié)論：在新型隱球菌性腦膜炎診斷中，容易出現(xiàn)誤診情況，單一用藥治療效果較差，需多種藥物聯(lián)合治療。

【關(guān)鍵詞】 腦膜炎; 新型隱球菌; 癥狀表現(xiàn); 診斷; 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.048 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）21-0-02

Clinical Analysis of 98 Cases of Cryptococcus Neoformans Meningitis/ZHANG Linyan，LI Zhiwen，CHEN Jie，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-115

【Abstract】 Objective：To analyze the data of patients with cryptococcus neoformans meningitis.Method：The data of 98 patients with cryptococcus neoformans meningitis from January 2011 to December 2016 were selected to analyze the diagnosis and treatment.Result：Clinical symptoms were headache 96 cases（97.96%），87 cases（88.78%） of neck stiffness，85 cases（86.73%） of fever，81 cases（82.65%） of nausea and vomiting.58 cases were misdiagnosed，the rate of misdiagnosis was 59.18%.Cerebrospinal fluid examination showed that cranial pressure increased 94 cases，accounting for 95.92%.White blood cell>10×106/L

95 cases，accounting for 96.94%.Biochemical test results showed that protein content increased 93 cases，accounting for 94.90%.33 patients were treated with Fluconazole or Amphotericin B.16 cases died and were discharged from hospital automatically，accounting for 48.48%.65 cases were treated with Amphotericin B+Voriconazole or Amphotericin B +Fluconazole or Amphotericin B+Voriconazole+Fluconazole，7 cases died and were discharged from hospital automatically，accounting for 10.77%.Conclusion：In the diagnosis of cryptococcus neoformans meningitis，misdiagnosis is easy to occur.Monotherapy is less effective and requires multiple drugs.

【Key words】 Meningitis; Cryptococcus neoformans; Symptom manifestation; Diagnosis; Treatment

First-authors address：Fuzhou Neuropsychiatric Hospital，F(xiàn)uzhou 350008，China

新型隱球菌性腦膜炎屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，在艾滋病患者中高發(fā)，是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的主要原因[1]。該病具有發(fā)病隱匿、癥狀表現(xiàn)復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高、療效差、療程長的特點，且在早期診斷中，容易誤診，導(dǎo)致疾病遷延，治療難度增大[2]。進展至晚期階段，由于缺乏對疾病控制效果較好的藥物，導(dǎo)致患者生命受到威脅。近年來，隨著糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，新型隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率逐漸增高[3]。隨著艾滋病、人類免疫缺陷病毒感染等慢性疾病發(fā)病率升高，新型隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率也呈增長趨勢[4]。本次研究針對筆者所在醫(yī)院98例新型隱球菌性腦膜炎患者進行分析，對該病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療情況進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2011年1月-2016年12月98例新型隱球菌性腦膜炎患者資料。所有入選患者均符合新型隱球菌性腦膜炎臨床診斷標準：（1）存在腦膜炎體征及癥狀;（2）白細胞計數(shù)輕、中度升高、腦脊液壓力升高、氯化物降低、葡萄糖降低、蛋白定量升高;（3）腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色檢查出新型隱球菌[5]。男67例，女31例;年齡18～72歲，平均（48.3±5.4）歲;32例慢性發(fā)病，44例亞急性發(fā)病，22例急性起病;發(fā)病至入院時間7 d～8個月，平均（46.6±7.4）d;入院至確診時間2～16 d，平均（8.9±1.6）d。

1.2 方法

33例患者采用氟康唑或兩性霉素B治療。兩性霉素B（華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H13020284）用法、用量：從1 mg/d逐漸增加到25～50 mg/d，避光，6～8 h靜脈滴注完畢;氟康唑（悅康藥業(yè)集團上海制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20163112）用法、用量：口服，0.2～0.4 g/次，2次/d，治療時間8～20個月。65例患者采用多藥聯(lián)合治療，兩性霉素B+伏立康唑或兩性霉素B+氟康唑或兩性霉素+伏立康唑+氟康唑。兩性霉素B+氟康唑，用量、用法同上;兩性霉素B+伏立康唑，兩性霉素B用法、用量同上，伏立康唑（北京博康健基因科技有限公司，批準文號：國藥準字H20055751）用法、用量：口服，0.1～0.2 g/次，2次/d;兩性霉素B+氟康唑+伏立康唑，用法、用量同上，治療時間8～20個月。

1.3 觀察指標及評價標準

對不同治療方法的效果進行評價，評價標準：（1）痊愈：治療后臨床癥狀消失，生化檢查結(jié)果正常，腦脊液常規(guī)檢查正常，腦脊液真菌培養(yǎng)連續(xù)3次呈陰性;（2）有效：臨床癥狀改善，生化檢查、腦脊液常規(guī)檢查及真菌培養(yǎng)檢查結(jié)果偶有異常;（3）無效：癥狀無變化或加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

98例患者中，頭痛96例，占97.96%;頸強直87例，占88.78%;發(fā)熱85例，占86.73%;惡心嘔吐81例，占82.65%。

2.2 誤診情況

98例患者中，誤診58例，誤診率為59.18%。誤診為結(jié)核性腦膜炎31例，誤診為病毒性腦膜炎11例，誤診為靜脈竇血栓及血管性頭痛各8例。

2.3 檢查結(jié)果

98例患者腦脊液檢查：顱壓增高94例，占95.92%，平均顱壓（282.58±36.85）mm H2O;外觀渾濁微黃36例（36.73%），無色透明62例（63.27%）;白細胞>10×106/L 95例（96.94%）。細胞學(xué)檢測：小淋巴細胞為主47例，單核細胞為主32例，多核細胞為主19例。生化檢驗：蛋白含量增高93例，占94.90%，蛋白含量0.16～2.48 g/L，平均（0.94±0.12）g/L;葡萄糖含量降低64例，葡萄糖含量0.12～3.64 mmol/L，平均（1.76±0.08）mmol/L;氯化物含量降低63例，氯化物含量109.57～130.04 mmol/L，平均（116.72±3.27）mmol/L。MRI或CT影像學(xué)檢查：CT檢查38例，MRI檢查82例，CT+MRI檢查22例。CT檢查異常20例，包含8例腦積水，7例腦實質(zhì)低密度病灶，5例肉芽腫;MRI異常71例，呈長T1、T2異常信號56例、腦室擴大12例，腦膜強化3例。

2.4 治療結(jié)果

98例患者中，33例采用氟康唑或兩性霉素B治療，死亡、自動出院16例，占48.48%;65例采用兩性霉素B+伏立康唑或兩性霉素+氟康唑或兩性霉素+伏立康唑+氟康唑治療，死亡、自動出院7例，占10.77%。

3 討論

近年來，新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病率呈增長趨勢，可能與艾滋病等慢性疾病發(fā)病率升高及糖皮質(zhì)激素、抗生素及免疫抑制劑等藥物使用增多有關(guān)[6]。由于臨床對隱球菌病原學(xué)及血清學(xué)診斷水平提高，使該病檢出率提高[7]。在死亡率方面，該病呈減少趨勢，可能與診斷準確率提高、抗真菌治療及臨床重視度提高有關(guān)。

在腎移植術(shù)后、腎病綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡后，早期新型隱球菌性腦膜炎不易判斷，存在較大的誤診可能[8]。早期誤診原因：長期激素治療、免疫抑制劑使用對腦膜炎癥狀有掩蓋效果，早期癥狀不典型，缺乏特異性，生化檢驗及腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果與結(jié)核性腦膜炎類似，病原菌培養(yǎng)及墨汁染色陽性率較低[9]。所以，結(jié)核性腦膜炎為最容易誤診因素，在隱球菌未找到前，兩種疾病區(qū)別難度較大[10]。因此，臨床對診斷為結(jié)核性腦膜炎的患者，也需要考慮到新型隱球菌性腦膜炎的可能。

從該病治療情況來看，有死亡及自動出院的病例，預(yù)后不良主要與高顱壓致腦疝形成、缺乏有效的抗真菌治療、各器官功能衰竭及機體免疫力降低等因素有關(guān)，其中高顱壓是致死的主要原因。因此，治療中積極控制顱內(nèi)壓是減少患者死亡的關(guān)鍵[11-12]。在抗真菌治療方面，當前標準不統(tǒng)一，從本研究結(jié)果來看，多藥聯(lián)合治療新型隱球菌性腦膜炎的效果更好。

綜上所述，在新型隱球菌性腦膜炎診斷中，結(jié)合影像學(xué)、生化學(xué)等檢查及臨床表現(xiàn)，可提高早期診斷率，應(yīng)盡早給予患者多藥聯(lián)合治療。

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（收稿日期：2019-06-12） （本文編輯：李盈）