甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因?qū)ν话l(fā)性耳聾鼓室注射療效的研究

陳翠霞　唐玉艷　周軍　黃俊煊　潘珊珊　錢迪

【摘要】 目的：探討甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因?qū)ν话l(fā)性耳聾（SSNL）鼓室注射療效。方法：將本院耳鼻喉科2015年1月-2016年12月收治的96例SSNL隨機(jī)分為研究組與對照組，每組各48例，對照組SSNL患者采用甲強(qiáng)龍鼓室注射治療，研究組SSNL患者采用甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因注射治療，比較兩組患者的療效、不同聽力曲線分型下的患者療效，治療前后的0.25～2.00 kHz的純音聽力測試閾值。結(jié)果：研究組的治療效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;不同分型下總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），有效率由高至低分別為中低頻、高頻、平坦、全聾型。研究組治療第5、10、15天的0.25～2.00 kHz純音聽力閾值均顯著低于對照組同期（P<0.05）。結(jié)論：中低頻聽力曲線分型的SSNL患者療效顯著優(yōu)于平坦或全聾型，甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因?qū)ν话l(fā)性耳聾鼓室注射治療療效優(yōu)于甲強(qiáng)龍鼓室治療，可更好降低0.25～2.00 kHz的純音聽力測試閾值。

【關(guān)鍵詞】 甲強(qiáng)龍; 利多卡因; 突發(fā)性耳聾; 鼓室注射; 療效

The Efficacy of Methylprednisolone Combined with Lidocaine in the Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss/CHEN Cuixia，TANG Yuyan，ZHOU Jun，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：148-153

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of Methylprednisolone combined with Lidocaine in the treatment of s sudden sensorineural hearing loss（SSNL）.Method：96 patients with SSNL were enrolled in our hospital from September 2015 to August 2016，they were randomly divided into study group and control group，48 cases in each group.The patients in the control group were treated with Methylprednisolone intratympanic injection.The patients in the study group were treated with Methylprednisolone combined with Lidocaine injection.The curative efficacy of SSNL between the two groups，efficacy of different hearing curve typing SSNL patients and before and after treatment of pure tone test of 0.25-2.00 kHz threshold were compared.Result：The effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The effective rate ranged from high to low were middle to low frequency，high frequency，flat and all deaf（P<0.05）.The hearing thresholds of pure tone of 0.25-2.00 kHz of the study group at the 5th，10th and 15th day were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.

Conclusion：The efficacy of middle and low frequency hearing curve typing of SSNL is better than that of flat，total deafness and methylprednisolone combined with lidocaine for the treatment of SSNL in the tympanic cavity 0.25-2.00 kHz

pure tone hearing test threshold.

【Key words】 Methylprednisolone; Lidocaine; Sudden sensorineural hearing loss; Tympanic injection; Efficacy

First-authors address：Peoples Hospital of Longhua District，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.039

突發(fā)性耳聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNL）是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3 d內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力缺失，甚至是相連的2個(gè)頻率聽力下降超過20 dB[1]。SSNL的流行病學(xué)國內(nèi)暫無相關(guān)報(bào)道，2011年Stachler等[2]學(xué)者統(tǒng)計(jì)美國SSNL發(fā)病率為（5～20）/10萬人，按照該發(fā)病率，以13億人口計(jì)算，我國每年新增的SSNL病例為（6.5～26）萬人，可見SSNL并不少見。SSNL治療方式較多，可分為藥物治療與非藥物治療，藥物治療包含糖皮質(zhì)激素、血液流變學(xué)藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、溶栓抗凝藥物、抗氧化藥物、內(nèi)淋巴減容藥物、中藥等;非藥物治療方案包含高壓氧、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、電泳清除病理蛋白等，報(bào)道顯示療效理想[3-6]。甲強(qiáng)龍是治療SSNL常見的糖皮質(zhì)激素藥物，文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道顯示耳室內(nèi)給藥的療效優(yōu)于口服給藥，利多卡因是常見的局部麻醉藥，血液吸收后或靜脈給藥，具有明顯的興奮及抑制雙相作用，小劑量給藥時(shí)，可促進(jìn)心肌細(xì)胞K+外流，抑制Na+通道，阻滯傳入沖動(dòng)，減輕或消除耳鳴癥狀。本研究前瞻性對比分析了甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因?qū)ν话l(fā)性耳聾鼓室注射，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院耳鼻喉科2015年1月-2016年12月收治的96例SSNL作為研究對象，所有入選病例均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[9]。按照入組先后順序采用單雙號數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各48例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合SSNL的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②遵循知情知悉原則，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染;②合并其他內(nèi)科嚴(yán)重疾病;③語言、理解功能異常;④精神疾病;⑤神經(jīng)瘤、分泌性中耳炎和梅尼埃病等可能引起聽力下降;⑥糖皮質(zhì)激素禁忌證，如高血壓、高血糖、消化性潰瘍、妊娠、哺乳等;⑦拒絕本研究內(nèi)容。入選患者均知情同意，本研究獲院方倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 靜脈輸液滴注甲強(qiáng)龍（生產(chǎn)公司：Pfizer Manufacturing Belgium NV，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20000424，規(guī)格：40 mg/瓶）80 mg，1次/d，3 d后藥物劑量減半，1次/d，持續(xù)4 d，甲鈷胺（生產(chǎn)公司：Misato Plant of Eisai Co.，Ltd，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130206，規(guī)格：50 μg*1支）0.5 g肌內(nèi)注射，1 次 /d，硫辛酸（生產(chǎn)公司：上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H20056403，規(guī)格：20 mL）靜脈輸液0.45 g，1 次 /d，銀杏葉提取物注射液（生產(chǎn)公司：悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：H20070266，規(guī)格：17.5 mg）105 mg靜脈滴注，1次/d，持續(xù)10 d（所有患者均于治療第1、3、5、7、9天滴注前檢查血液纖維蛋白原情況未發(fā)現(xiàn)禁忌）。鼓室注射治療，材料：1%丁卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20040583，規(guī)格：5 mL）、生理鹽水、甲強(qiáng)龍、耳內(nèi)鏡、穿刺針、注射器。手術(shù)方式：取患者坐位，常規(guī)消毒外耳及耳道后，將1%丁卡因表面麻醉鼓膜15 min，采用9號鼓膜穿刺針及注射器抽吸40 mg甲強(qiáng)龍，經(jīng)鼓膜前下象穿刺進(jìn)入股室，緩慢推注藥液，給藥后取患者側(cè)臥位保持患耳朝上30 min，期間指導(dǎo)患者避免吞咽，給藥3次/周，治療2周。

1.3.2 研究組 全身靜脈糖皮質(zhì)激素聯(lián)合改善微循環(huán)藥物基礎(chǔ)上（同對照組）采用鼓室注射治療，采用甲強(qiáng)龍（生產(chǎn)公司：Pfizer Manufacturing Belgium NV，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20000424，規(guī)格：40 mg/瓶）40 mg+利多卡因（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H44020244;規(guī)格：5 mL∶0.1 g）1 mL鼓室注射治療，給藥后取患者側(cè)臥位保持患耳朝上30 min，期間指導(dǎo)患者避免吞咽，3次/周，治療2個(gè)療程。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 療效參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南2015》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]，治愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平;顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上;有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB;無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB?？傆行?痊愈+顯效+有效。比較治療前及治療5、10、15 d的0.25、0.50、1.00、2.00 kHz純音聽力閾值（國際衛(wèi)生組織耳疾與聽力障礙調(diào)查方案）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)（Manny-Whitely U檢驗(yàn)），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組患者中男29例（36耳），女19例（25耳）;年齡16～72歲，平均（49.2±7.6）歲;雙側(cè)耳鳴13例，單側(cè)耳鳴35例;病程1～16 d，平均（5.4±2.4）d;聽力測試：中低頻型12耳，高頻型18耳，平坦19耳，全聾型12耳，研究組SSNL中男26例（33耳），女22例（26耳）;年齡14～75歲，平均（49.5±8.1）歲;雙側(cè)耳鳴11例，單側(cè)耳鳴37例;病程1～14 d，

平均（5.1±2.2）d;聽力測試：中低頻型14耳，高頻型16耳，平坦型18耳，全聾型11耳。兩組患者在年齡、性別、單雙側(cè)耳鳴、病程及聽力測試分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療效果比較 研究組的治療效果均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 不同分型的療效比較 不同分型下總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;有效率由高至低分別為中低頻、高頻、平坦、全聾型。

見表2。

2.4 兩組患者不同治療時(shí)間0.25～2.0 kHz的純音聽力測試閾值 兩組患者治療前的0.25～2.0 kHz純音聽力閾值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療第5、10、15天的0.25～2.0 kHz純音聽力閾值均顯著低于對照組同期（P<0.05）。

見表3。

3 討論

SSNL的發(fā)病與諸多因素有關(guān)，如感染、內(nèi)耳供血障礙、自身免疫性疾病、膜迷路破裂、不良生活習(xí)慣及心理因素等。SSNL發(fā)病后有自愈傾向，部分患者可自行獲得不同程度的恢復(fù)。SSNL發(fā)病后治療原則是早期全身采用糖皮質(zhì)激素沖擊，緩解內(nèi)耳細(xì)胞缺血缺氧，輔助血管擴(kuò)張藥物、能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)及高壓氧等綜合性措施治療。糖皮質(zhì)激素具有良好的抗病毒、免疫抑制及抗炎效果，緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，改善內(nèi)耳細(xì)胞血供，其在SSNL的治療中居于主導(dǎo)位置。糖皮質(zhì)激素是一類由腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體類抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮減輕局部炎癥射出及水腫，緩解血管痙攣等非特異性作用，有助于SSNL的治療。Chen等[10]報(bào)道了318例SSNL患者的治療效果，激素治療有效率為50.0%，而常規(guī)治療有效率僅為35.0%。李莉等[11]研究發(fā)現(xiàn)采用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松口服聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)物治療SSNL的總有效率為76.9%。國內(nèi)學(xué)者劉文等[12]一項(xiàng)Meta研究發(fā)現(xiàn)，全身激素聯(lián)合鼓室內(nèi)注射與全身類固醇激素治療治療比較療效更為顯著[OR=2.01，95%CI（1.31，3.08）]。本研究顯示，研究組的療效顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），提示甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因與單純甲強(qiáng)龍比較療效更為顯著。糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳中作用機(jī)制：（1）與細(xì)胞質(zhì)中的受體相結(jié)合，引發(fā)特異性的基因表達(dá)或轉(zhuǎn)錄變化;（2）影響蛋白質(zhì)及碳水化合物的代謝，促使特異性的mRNA表達(dá)增加;（3）影響細(xì)胞滲透壓;

（4）干擾許多與漿膜有關(guān)聯(lián)的生物進(jìn)程，包含跨膜離子流，影響參與氧化磷酸化酶的活性，并改善血管紋的形態(tài)及功能。利多卡因是臨床上常見的局麻藥物，低劑量時(shí)可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)K+外流、抑制Na+通道，阻滯傳入沖動(dòng)，衰竭或消除耳蝸及前庭的病例性刺激，改善或緩解SSNL的耳鳴癥狀;另外利多卡因具有一定的擴(kuò)張血管功效，鼓室內(nèi)用藥可改善耳蝸及局部微循環(huán)，消除炎癥，增加血供的功效。利多卡因與甲強(qiáng)龍配合安全性好，無配伍禁忌，可聯(lián)合用藥，被廣泛地應(yīng)用于局部封閉性治療，如骶管注射利多卡因、甲強(qiáng)龍治療腰椎間盤突出癥[13]，顳骨篩區(qū)利多卡因聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療頑固性耳鳴[14]，利多卡因聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療上肢復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等[15]。

SSNL的預(yù)后與諸多因素有關(guān)，如入院時(shí)耳鳴程度、聽力曲線類型、是否伴有耳鳴眩暈等，文獻(xiàn)[16]對SSNL預(yù)后的相關(guān)因素，如性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、是否伴有眩暈、聽力損失程度及聽力曲線類型進(jìn)行Logistic分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡、發(fā)病至治療時(shí)間是預(yù)后的獨(dú)立因子。王英歌等[17]對366例（380耳）進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡不是SSNL轉(zhuǎn)歸的預(yù)后因子，聽力曲線類型可預(yù)測SSNL發(fā)病后的轉(zhuǎn)歸情況，中低頻療效最好，高頻次之，平坦型及全聾型最差。本研究結(jié)果顯示不同分型下總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;有效率由高至低分別為中低頻、高頻、平坦或全聾，中低頻的有效率顯著高于高頻型（P<0.05）。中低頻療效最為理想原因可能為：（1）中低頻可影響治療時(shí)機(jī)，人體發(fā)音與中低頻最為接近，中低頻SSNL發(fā)病后最易被察覺，患者警惕性更高，更易尋求早期治療，療效更為理想;（2）中低頻SSNL人群以青少年居多，其損傷原因多為耳內(nèi)感染或膜迷路破裂，該病因下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可更好地改善局部水腫、抑制局部炎癥，療效更為滿意;而中高頻或平坦型及全聾型以耳蝸內(nèi)循環(huán)障礙、自身免疫性疾病為主，耳內(nèi)血管痙攣或血栓的形成經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療療效較差，在此基礎(chǔ)上采用溶栓、降低血液纖維蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及維生素治療可提升療效。

聽力是對聽覺感知系統(tǒng)主管的評價(jià)，耳蝸、蝸后、聽覺皮層等多種因素均可影響聽力感知。純音聽力測試是測定耳聾性質(zhì)及程度較為準(zhǔn)確的方式，通過對SSNL患者0.25～2.0 kHz的聽力測試可較好的反應(yīng)SSNL患者各頻率下的聽閾強(qiáng)度。李丹[18]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼓室注射甲強(qiáng)龍聯(lián)合口服使用皮質(zhì)類固醇治療重度、極重度SSNL后，患者的聽力測試閾值在治療第5、10天均出現(xiàn)明顯下降，第15、20天比較雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Shin等[19]對230例SSNL患者采用口服激素治療或鼓室內(nèi)注射治療，治療第3天無實(shí)用性聽力恢復(fù)至實(shí)用性聽力率為39.0%，治療第15天后82.6%的患者聽力均獲得一定程度的恢復(fù)，22%的患者恢復(fù)至純音聽閾≤30 dB，言語測聽≥70%的接近正常水平。Rauch等[20]對250例單側(cè)SSNL純音平均聽力閾值≥50 dB的患者采用口服類固醇激素與鼓室內(nèi)注射類固醇激素治療2個(gè)月后，鼓室內(nèi)注射治療聽力閾值平均下降28.7 dB，口服為30.7 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鼓室內(nèi)甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因注射治療SSNL與單純甲強(qiáng)龍注射治療SSNL對純音聽力的影響對比臨床上暫未發(fā)現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，研究組治療第5、10、15天的0.25～2.00 kHz純音聽力閾值均顯著低于對照組同期（P<0.05），提示甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因可更好的恢復(fù)患者聽閾，其原因可能為：（1）耳鳴是影響純音聽力閾值的重要性因素，本研究中部分SSNL患者伴有耳鳴癥狀，利多卡因作為酰胺類化合物，鼓膜室內(nèi)注射可經(jīng)血-迷路屏障進(jìn)入內(nèi)耳，直接作用于內(nèi)耳微循環(huán)，擴(kuò)張耳蝸血管，增加耳蝸血流量，提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，改善耳蝸毛細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，耳鳴和眩暈癥狀減輕或消失;（2）利多卡因可抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激活區(qū)，緩解及修復(fù)耳傳導(dǎo)神經(jīng)的“反射弧”的障礙，提升聽力;

（3）利多卡因可能與甲強(qiáng)龍協(xié)同穩(wěn)定耳蝸細(xì)胞漿膜的穩(wěn)定性，對耳蝸缺血、缺氧的神經(jīng)組織細(xì)胞形成協(xié)同保護(hù)作用。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素注射治療SSNL療效理想，中低頻聽力曲線分型的療效優(yōu)于平坦、全聾型，甲強(qiáng)龍聯(lián)合利多卡因?qū)ν话l(fā)性耳聾鼓室注射治療與僅采用甲強(qiáng)龍鼓室治療療效更為顯著，可顯著降低0.25～2.00 kHz的純音聽力測試閾值。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：周亞杰）