從疏肝健脾論治膀胱過度活動(dòng)癥

周瑾　顏培宇　謝小平　代巧妹

摘要：膀胱過度活動(dòng)癥是泌尿系臨床常見慢性疾病，易復(fù)發(fā)，難根治。本文通過對(duì)膀胱過度活動(dòng)癥病因病機(jī)及治療方法的分析，認(rèn)為本病與脾氣虛弱、思慮過度、肝郁氣滯、肝血不足等相關(guān)，治宜疏肝健脾。

關(guān)鍵詞：膀胱過度活動(dòng)癥;脾;肝;水液代謝;腎上腺皮質(zhì)激素;下丘腦

中圖分類號(hào)：R272.969.4????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0123-03

Discussion and Treatment of Overactive Bladder from Soothing Liver and Tonifying Spleen

ZHOU Jin¹，?YAN Peiyu²，?XIE Xiaoping¹，?DAI Qiaomei³

1.?Guangdong Province Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Guangzhou University of Chinese Medicine， Foshan 528200，?China; 2.?Macau University of Science and Technology，?Macau 519020，?China;?3.?Heilongjiang University of Chinese Medicine，?Harbin 150040，?China

????Abstract：?Overactive bladder?（OAB） is common chronic disease of the urinary system，?which is easy to relapse and difficult to cure entirely. This article believed that the main pathogenesis was spleen-qi deficiency， over thinking， stagnation of liver qi， and liver-blood deficiency by analyzing the causes， pathogenesis and treatment of OAB， and soothing liver and tonifying spleen could be used to treat OAB.

????Keywords：?overactive bladder; spleen; kidney;?metabolism?of body fluid; adrenocortical hormone;?hypothalamus

膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）是一組以尿急為特征的綜合征（在排除感染及其他病理改變的前提下），常伴尿頻和夜尿，可伴或不伴急迫性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)或其他尿道-膀胱功能障礙^[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，OAB全球發(fā)病率將進(jìn)一步上升^[2-3]。根據(jù)臨床癥狀，OAB屬中醫(yī)學(xué)“淋病”等范疇，其病機(jī)以腎虛為本，濕熱為標(biāo)，與肝、脾關(guān)系密切?；诓∫蚣案纹⑸聿±硖攸c(diǎn)及其相互關(guān)系，筆者對(duì)OAB從肝脾論治作一初步探討如下。

1 ?肝脾與膀胱過度活動(dòng)癥關(guān)系

1.1 ?肝與膀胱過度活動(dòng)癥

1.1.1 ?肝為剛臟，體陰而用陽

肝之性主升主動(dòng)、主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)、水液代謝之功。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，為三焦氣樞，氣能運(yùn)化津液，推動(dòng)水液運(yùn)行，三焦通利，水液輸布排泄正常。肝還可協(xié)助其他臟腑調(diào)節(jié)水液，如助肺通調(diào)水道，推動(dòng)脾運(yùn)化水濕及腎之氣化，使肝升肺降，土得木達(dá)。若肝失疏泄，水液代謝失衡，易致小便不利等。肝失疏泄，其氣時(shí)而上沖，時(shí)而下降，水液隨氣上升，則時(shí)時(shí)津液微生。《讀醫(yī)隨筆》有“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，說明臟腑功能正常發(fā)揮離不開肝主疏泄作用，肝疏泄失職，氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)，經(jīng)絡(luò)壅塞，水液代謝失衡，津液時(shí)時(shí)下注膀胱而發(fā)為本病。

1.1.2 ?肝喜條達(dá)而惡抑郁

肝之性剛強(qiáng)躁急，與情緒變化關(guān)系緊密。目前發(fā)現(xiàn)，OAB女性患者除泌尿系癥狀，大部分有不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀等精神疾病，易對(duì)治療喪失信心^[4]。而人處在消極情緒氛圍中，血液中自然殺傷細(xì)胞活力下降，淋巴細(xì)胞增殖減慢，白細(xì)胞和抗體的數(shù)量改變，導(dǎo)致免疫功能減退，進(jìn)一步加重功能性或器質(zhì)性病變^[5-6];已有研究表明，抑郁癥患者普遍存在免疫功能減低^[7]，抑郁情緒可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是下丘腦以及由其控制的內(nèi)分泌器官分泌激素，影響免疫功能。從生理特性而言，女性患者平素多思多慮，所愿不遂，抑郁傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，氣滯則水停，膀胱之開闔失司，尿液無法儲(chǔ)存于膀胱內(nèi)，故見尿頻、尿急、夜尿多。

1.1.3 ?肝在體合筋

《素問·痿論篇》有“肝主身之筋膜”，前陰為宗筋所聚。膀胱通過“筋”與肝相互聯(lián)系。筋膜是一種聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉而專司運(yùn)動(dòng)的組織，也包括具有收縮功能的肌肉和傳導(dǎo)作用的組織。而OAB發(fā)病機(jī)制涉及膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，尿道及盆底肌功能異常。且女子以肝為先天，故女子之為病多從肝立論。肝主藏血，筋膜有賴于肝血濡養(yǎng)維持其正常生理功能。若肝血不足，不能養(yǎng)筋，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見肌肉震顫、收縮異常，日久可致膀胱逼尿肌、尿道括約肌功能紊亂。且肝血不足，心脈失養(yǎng)，心神不安，可導(dǎo)致情志疾病。若肝火旺盛，日久則血傷，致膀胱竅失于濡潤、膀胱氣化不利而發(fā)為淋證。

1.1.4 ?肝腎乙癸同源

肝腎乃子母之臟，肝能“為腎行氣”，肝主疏泄，腎主閉藏，二者協(xié)調(diào)，則藏泄有度，水氣不病。肝腎同源，腎主水，司二陰，《醫(yī)學(xué)求是》概括為“腎主二便，其職在肝”，故肝有助腎主持小便之功。肝足厥陰之脈“循股陰……過陰器，抵小腹”，循行路徑經(jīng)過膀胱，若外邪直中厥陰或經(jīng)由他經(jīng)傳變而來，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)脈壅滯，引起所絡(luò)之膀胱開闔不利，終致OAB發(fā)病。

1.2 ?脾與膀胱過度活動(dòng)癥

1.2.1 ?脾在體合肉

脾主肌肉，是指脾之運(yùn)化與肌肉壯實(shí)及其功能發(fā)揮之間有密切聯(lián)系。肌肉有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的營養(yǎng)滋潤才能壯實(shí)豐滿，并發(fā)揮其正常的生理功能，將機(jī)體維持在一個(gè)協(xié)調(diào)穩(wěn)定的狀態(tài)，即《素問·太陰陽明論篇》所謂“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。故脾虛日久，肌肉得不到滋養(yǎng)，則逼尿肌過度敏感，尿道括約肌及盆底肌松弛，導(dǎo)致尿液無法正常固攝于內(nèi)，繼而頻有尿意，甚者出現(xiàn)尿急、尿失禁等。

1.2.2 ?脾主運(yùn)化

中醫(yī)認(rèn)為，OAB是體內(nèi)津液代謝失衡而引起?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化，是津液升降輸布的樞紐。脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)津液，途徑有四：①向上輸布肺臟，②向四周布散（所謂脾為孤臟，中央土以灌四旁），③將胃、大小腸部分水液經(jīng)三焦下輸膀胱氣化成尿，④居中樞以轉(zhuǎn)津液。當(dāng)脾運(yùn)化失權(quán)，水谷精微不能被正常運(yùn)化吸收而下輸膀胱則尿多?？梢姡⑻撌荗AB發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。又脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣虛，故《靈樞·口問》有“中氣不足，溲便為之變”，《景岳全書》“惟水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然。氣蓋為水母，水不能蓄，以氣始能固也”。氣虛不能固攝，津液下注膀胱，膀胱開闔失司，則時(shí)有尿意。

濕熱下注是OAB的臨床常見證型，但濕熱之本源于脾胃。脾虛則水液運(yùn)化無權(quán)，聚而為濕，濕濁進(jìn)一步化熱，濕為有形之邪，熱為無形之物，濕是熱的載體，濕性趨下，濕熱下注膀胱，導(dǎo)致尿頻尿急。《靈樞·經(jīng)筋》“足太陰之筋……聚于陰器”，表明脾經(jīng)循行經(jīng)過膀胱生殖系統(tǒng)，故臨床可選足太陰脾經(jīng)穴治療尿頻、尿急等。

1.2.3 ?脾在志為思

馬瑞等^[8]研究表明，過度思慮會(huì)增強(qiáng)體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。另外，脾虛可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素和細(xì)胞因子水平紊亂，使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生改變^[9]。當(dāng)情緒變化時(shí)，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子調(diào)節(jié)垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌量，腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和垂體腺具有反饋調(diào)節(jié)作用。根據(jù)中樞系統(tǒng)對(duì)尿液的控制調(diào)節(jié)機(jī)制，高級(jí)中樞對(duì)低位中樞發(fā)生促進(jìn)作用，膀胱逼尿肌強(qiáng)烈收縮，而內(nèi)括約肌舒張，同時(shí)陰部神經(jīng)傳出活動(dòng)抑制，外括約肌舒張而發(fā)生排尿，即使膀胱內(nèi)尿液很少也可有意識(shí)地排尿。有學(xué)者推測(cè)，丘腦與腦橋排尿中樞的聯(lián)系可能是排尿受情緒和內(nèi)環(huán)境影響的解剖學(xué)及功能基礎(chǔ)^[10]?？傊紤]過多可導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生改變，從而影響排尿中樞?？梢?，中醫(yī)思慮-脾虛機(jī)制與OAB發(fā)病存在聯(lián)系。

2 ?臨證運(yùn)用

2.1 ?從脾論治

脾主升清，脾喜燥惡濕。OAB多見脾氣虛及濕熱下注證。其中以脾氣虛為主，濕熱下注由脾氣虛發(fā)展來。治療時(shí)應(yīng)辨別脾虛和濕盛孰輕孰重。脾氣虛甚者，宜健脾為主，方選補(bǔ)中益氣湯加減;若濕熱較為嚴(yán)重，以清除濕熱為主，以免關(guān)門留寇。濕熱一除，則應(yīng)立即補(bǔ)脾，以免再次聚濕化熱?！堆κ厢t(yī)案》有“膀胱不約為遺溺，小便不禁，常常出而不覺也……若小便頻數(shù)，或勞而益甚，屬脾氣虛……”。脾土健，泛溢之水得治，下焦氣化開闔有源，尿頻自然消失。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出轉(zhuǎn)移患者的思想焦點(diǎn)可明顯減少患者排尿次數(shù)^[1]。中醫(yī)認(rèn)為，思慮過多則傷脾，轉(zhuǎn)移患者注意力，糾正其氣血紊亂，進(jìn)而疏通氣血，調(diào)暢氣機(jī)，可以達(dá)到調(diào)整臟腑功能的效果。

2.2 ?從肝論治

肝在OAB表現(xiàn)有虛有實(shí)，基本病機(jī)為肝失疏泄及肝血虧虛，故治療時(shí)應(yīng)疏肝氣、補(bǔ)肝血。疏肝者，用于肝郁氣滯者，可用柴胡疏肝湯類。周瑞蘭^[11]運(yùn)用滋腎疏肝法治療絕經(jīng)后女性O(shè)AB，結(jié)果顯示在緩解尿頻、尿急、夜尿、尿失禁等排尿癥狀，改善患者下尿路癥狀和生活質(zhì)量方面，疏肝滋腎法較托特羅定療效優(yōu)、不良反應(yīng)小，且時(shí)效性更強(qiáng)，具有較穩(wěn)定和持久的治療效果。張磊用逍遙散加減治療女性O(shè)AB，臨床療效顯著^[12]。莊天衢等^[13]用沉香散加減治療57例OAB患者，取得較好療效。若肝血虧虛者，方選一貫煎等。

2.3 ?從肝脾論治

結(jié)合OAB患者的生理特性及肝脾兩臟在生理病理上的相互影響，目前臨床上肝郁脾虛患者更為多見，故可予疏肝健脾法治療OAB，并能改善患者情緒障礙，提高其生活質(zhì)量，是理想的治療方案。

3 ?小結(jié)

OAB多因情志及生活習(xí)慣等因素致肝郁脾虛而使膀胱開闔失常。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OAB一線治療方案為行為療法，包括膀胱及盆底肌訓(xùn)練、液體攝入管理，但需患者投入大量時(shí)間和精力，依從性要求較高;二線治療方案為抗膽堿能藥物，但易引起口干、便秘、干眼癥、視物模糊、泌尿系感染及尿潴留等不良反應(yīng)^[14]。中醫(yī)療法效果顯著且不良反應(yīng)少而受到關(guān)注，值得臨床深入研究。

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