從瘀論治慢性咳嗽臨證舉隅

楊勝利　顏昭君

摘要：臨床上，慢性咳嗽或因外邪留戀，瘀血阻絡(luò);或因脾失健運(yùn)，痰瘀內(nèi)阻;或因肝火犯肺，痰凝血瘀;或因久病氣虛，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致咳嗽難治。本文總結(jié)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在治療慢性咳嗽時(shí)通過祛風(fēng)解痙、活血通絡(luò)，或健脾祛濕、活血化痰，或疏肝解郁、理氣活血，或益氣固本、活血祛瘀，可顯著提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：活血;慢性咳嗽

中圖分類號：R259.6????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0128-03

Clinic Cases for Treating Chronic Cough from the Perspective of Stasis

YANG?Shengli¹，?YAN Zhaojun²

1.?Jinzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，?Jinzhou 434000，?China;2. The Third Hospital of Jin zhou，?Jinzhou 434000， China

????Abstract：?In clinic， chronic cough is difficult to cure because of retention of external pathogenesis， blood stasis and meridian blockage， dysfunction of spleen in transportation， blood stasis and phlegm coagulation， liver fire invading lung， qi deficiency due to prolonged illness， and internal static blood obstruction. By summarizing clinical medication experience， this article found that chronic cough could be treated by the methods of dispelling pathogenic wind for resolving convulsion to promote blood circulation and remove meridian obstruction， invigorating spleen and eliminating dampness to promote blood circulation and dissipate phlegm， relieving stagnation of liver qi to regulate qi and promote blood circulation， and tonifying qi and consolidating essence to promote blood circulation and remove meridian obstruction， which could obviously improve clinical efficacy.

Keywords：?promote blood circulation;?chronic cough

慢性咳嗽病因復(fù)雜，且由于患者對慢性咳嗽病因認(rèn)識不深刻和治療上的誤區(qū)，導(dǎo)致抗生素在治療慢性咳嗽中的濫用成為普遍情況。中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽時(shí)能整體施治，辨證用藥，臨床取得良好療效。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽雖病證不同，但都夾有血瘀，故從瘀論治可取得良好效果。茲結(jié)合案例介紹如下。

1 ?辨治

1.1 ?祛風(fēng)解痙、活血通絡(luò)

慢性咳嗽多以外感風(fēng)邪而發(fā)病，風(fēng)邪善行數(shù)變，就診時(shí)患者多表現(xiàn)為表證未除，邪已入內(nèi)。唐容川指出：“蓋人身氣道不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！庇捎谕庑傲魬?，入經(jīng)入絡(luò)致肺氣不宣，瘀血阻絡(luò);且風(fēng)邪向上，易犯咽喉，瘀血阻絡(luò)，常表現(xiàn)為咽部異物感，咽后壁淋巴濾泡增生，故治療可佐以全蝎、僵蠶、蟬蛻、地龍等活血通絡(luò)、祛風(fēng)解痙。

案例1：患者，男，32歲，2017年3月2日就診。3個(gè)月前受涼后咳嗽，曾在外院以抗感染、止咳等治療，效不佳。刻下：咳嗽、以干咳為主、偶有少許白黏痰，伴咽癢，咽部異物感，偶鼻塞，遇風(fēng)咳嗽加重。查：咽后壁淋巴濾泡增生，雙肺呼吸音清晰，舌紅，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：考慮為上氣道咳嗽綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為外邪留戀，瘀血阻絡(luò)。治以祛風(fēng)解痙、活血通絡(luò)。方以止嗽散加減：蜜紫菀10 g，荊芥10 g，桔梗10 g，百部10 g，白前10 g，陳皮10 g，甘草10 g，蘆根20 g，炒牛蒡子12 g，蟬蛻12 g，僵蠶9 g，地龍9 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次服。

2017年3月10日二診：咳嗽減輕，咽部異物感好轉(zhuǎn)，仍有咽干，守方加玄參、麥冬各10 g，繼服7劑。

2017年3月17日三診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，守方去蘆根、地龍，加黃芪30 g、防風(fēng)10 g，繼服7劑善后。

按：本案患者因外感咳嗽失治而風(fēng)邪留戀，入絡(luò)成瘀。止嗽散為風(fēng)邪犯肺常用方劑，功效止咳化痰、疏表宣肺;佐以蟬蛻、僵蠶、地龍，既疏風(fēng)止咳，又能活血通絡(luò)、解痙止咳。后期佐以利咽生津、益氣固表，以防復(fù)發(fā)。

1.2 ?健脾祛濕、活血化痰

《證治匯補(bǔ)·痰證》有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，說明肺脾功能關(guān)系密切，且脾運(yùn)失常多影響痰液生成與輸布。肺主治節(jié)，通調(diào)水道;脾主運(yùn)化，輸布津液，故治療咳嗽須注重肺脾功能的協(xié)調(diào)?？人詿o外乎外感和內(nèi)傷，內(nèi)傷多因飲食不節(jié)、或感受六淫之濕、或勞倦憂思過度等，損傷脾胃功能，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，壅遏肺氣，肺氣不宣而咳嗽。痰為有形之物，亦常致瘀，使痰瘀互結(jié)而影響預(yù)后。故治需佐以活血化瘀之品，方可使痰消咳止。此類患者臨床多表現(xiàn)為咳嗽、聲重濁，咳痰、色白黏膩或稠厚或稀薄，伴腹脹、納差、便溏等，舌黯，苔黃膩或白，脈澀或滑。方選二陳湯合桑菊飲，佐以丹參、川芎活血化瘀，瓜蔞、薤白活血散結(jié)等。

案例2：患者，女，62歲，2017年4月10日就診?？人?月余。起初無明顯誘因咳嗽，逐漸咳痰、色白質(zhì)黏，無發(fā)熱及胸痛，曾間斷口服抗生素及止咳藥，效不佳?？滔拢嚎人约又?，咳白黏痰，伴胸悶，納差，腹脹。行肺部CT檢查無異常。查體：咽部輕度充血、色黯紅，雙肺呼吸音粗，舌胖、邊有齒痕，苔白膩，脈澀。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰濁阻肺、痰瘀內(nèi)阻，治以健脾祛濕、活血化痰。方以二陳湯加減：陳皮10 g，法半夏9 g，厚樸9 g，茯苓12 g，紫蘇子10 g，蜜紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗12 g，苦杏仁9 g，百部9 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，丹參10 g，川芎10 g。7劑，每日1劑，濃煎，分3次服。

2017年4月16日二診：咳嗽緩解，咳痰減少，仍腹脹且大便稀溏。守方去瓜蔞、薤白，加木香、補(bǔ)骨脂各10 g。繼服7劑。

2017年4月23日三診：咳嗽明顯緩解，咳痰不明顯，仍乏力，守方加黨參、麩炒白術(shù)各15 g，繼服7劑善后。

按：本案患者咳嗽乃痰濕蘊(yùn)肺，日久痰瘀內(nèi)阻，故方選二陳湯佐以活血化瘀、寬胸散結(jié)之品，后期佐以益氣健脾，則氣盛而瘀血自通，肺氣升降有序而咳嗽自愈。

1.3 ?疏肝解郁、理氣活血

肺氣以肅降通調(diào)為宜，若肺失宣降，則發(fā)為咳嗽。肝主疏泄，能調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，若情志抑郁或不遂，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失常，致肺氣宣肅不暢而發(fā)為咳嗽。而肝郁氣滯，則三焦水道不通，致使痰凝氣滯而成瘀，故肝郁多伴血瘀。肝郁氣滯，痰瘀內(nèi)阻，均可致肺氣郁閉、宣降失常而咳嗽，治療上多以疏肝理氣、宣肺止咳為主，若酌以活血理氣之品，可使氣機(jī)升降有序而增強(qiáng)止咳功效。臨床上，肝郁氣滯、痰瘀內(nèi)阻證多見頻繁咳嗽、夜間尤甚，干咳少痰，伴急躁易怒，胸脅脹滿，心悸少寐，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦等。用藥多以川芎、郁金配柴胡、赤芍疏肝解郁、活血理氣。

案例3：患者，女，38歲，2016年12月19日就診。2個(gè)月前受涼后發(fā)熱，咳嗽，曾在外院治療2 d后熱退，但咳嗽未愈?？滔拢捍碳ば钥人?、陣發(fā)性加重，無痰，伴胸脅脹滿，面赤手熱，舌紅，苔少，脈弦。查體未見明顯異常。辨證為肝火犯肺、痰凝血瘀，治以疏肝解郁、理氣活血。方以桑菊飲合柴胡疏肝散加減：桑葉10 g，苦杏仁12 g，桔梗9 g，菊花12 g，薄荷10 g，玄參12 g，麥冬12 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，百部10 g，柴胡9 g，郁金9 g，川芎12 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次服。

2016年12月26日二診：咳嗽好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿減輕，仍面赤、手熱，伴咽干。守方加牡丹皮、梔子各10 g，繼服7劑。

2017年1月3日三診：咳嗽明顯緩解，面赤、手熱好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿不顯。守方去牡丹皮、梔子、薄荷，加當(dāng)歸、枸杞子各10 g，繼服7劑善后。

按：本案患者因外感發(fā)病，故方以桑菊飲加減;又病久未愈，情志失調(diào)而見肝郁氣滯之象，故加川芎、郁金、柴胡以疏肝解郁、理氣活血;面赤、手熱，乃肝郁化熱之象，故加牡丹皮、梔子清肝瀉火。后期佐以當(dāng)歸、枸杞子以滋陰養(yǎng)血、柔肝舒郁，終使肝氣條達(dá)，肺氣升降有常而咳嗽自愈。

1.4 ?益氣固本、破瘀活血

慢性咳嗽或因久病失治，或亂治誤治，致臟器功能受損而遷延難愈?！吨T病源候論》曰：“虛勞而咳嗽者，腑臟氣衰，邪傷于肺故也。久不已，令人胸背微痛，或驚悸煩滿，或喘息上氣，或咳逆唾血，此皆臟腑之咳也。然肺主于氣，氣之所行，通榮臟腑，故咳嗽俱入肺也?！笨人匀站貌挥?，累及肺、脾、腎，致氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻。對此可給予太子參、黃芪益氣固本，丹參、水蛭破瘀活血，可使血行有力，脈絡(luò)通暢，氣機(jī)順暢而肺氣宣發(fā)肅降有序，咳嗽自愈。

案例4：患者，女，73歲，2017年12月19日就診。1年來反復(fù)咳嗽、以白天為主、少量白痰，伴多汗，乏力，氣短，胸悶，行肺部CT及肺功能檢查等未見異常，曾多次抗感染及口服止咳藥，效不佳。查體：雙肺呼吸音清晰，舌黯，苔白膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性咳嗽。中醫(yī)辨證為肺脾氣虛、痰瘀內(nèi)阻，治以益氣固本、破瘀活血。方以二陳湯加減：陳皮9 g，法半夏12 g，紫蘇子9 g，茯苓15 g，厚樸10 g，桔梗12 g，蜜紫菀9 g，蜜款冬花9 g，蒼術(shù)12 g，白前9 g，苦杏仁9 g，百部9 g，黨參15 g，黃芪30 g，丹參15 g，水蛭6 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次服。

2017年12月26日二診：咳嗽緩解，仍多汗，乏力。守方加防風(fēng)10 g、麻黃根15 g。繼服7劑。

2018年1月4日三診：咳嗽明顯緩解，乏力、多汗改善。守方去白前、百部，改黃芪60 g，加干姜10 g。繼服10劑善后。

按：本案患者咳嗽日久，致肺脾氣虛，痰瘀內(nèi)阻，方以二陳湯健脾化痰、宣肺止咳為主，佐以黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，丹參、水蛭破血通絡(luò)，以達(dá)氣機(jī)通調(diào)、升降有常之目的。二診時(shí)加防風(fēng)、麻黃根固表止汗，以防邪從外入。三診時(shí)重用黃芪益氣固本，佐以干姜溫化痰濕，終使氣盛痰消，肺氣升降有常而咳嗽自愈。

2 ?結(jié)語

慢性咳嗽從瘀論治主要圍繞風(fēng)、痰、氣、血病機(jī)變化而選擇用藥。慢性咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜，非純外感或內(nèi)傷所致，加之病程纏綿而致血瘀，故臨證治療慢性咳嗽酌以活血化瘀之品，可收到良好效果。