剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)在分娩后即刻行栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮在兇險性前置胎盤中的應(yīng)用

趙楓

【摘要】 目的：探究剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮在兇險性前置胎盤治療中的臨床價值。方法：回顧性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均經(jīng)米非司酮處理，其中剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)的有33例，記為A組;剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動脈置管術(shù)中栓塞術(shù)的有32例，記為B組。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標與不良事件發(fā)生率。結(jié)果：A組栓塞術(shù)耗時與剖宮產(chǎn)手術(shù)耗時明顯短于B組（P<0.05），剖宮產(chǎn)手術(shù)失血量明顯少于B組（P<0.05）;A組彌漫性血管內(nèi)凝血率、子宮切除率及晚期產(chǎn)后出血率均明顯低于B組（P<0.05），兩組新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相較于剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動脈置管術(shù)中栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮可縮短栓塞術(shù)與剖宮產(chǎn)手術(shù)耗時，減少剖宮產(chǎn)出血量與彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 子宮動脈置管術(shù); 栓塞術(shù); 米非司酮; 兇險性前置胎盤

Application of Uterine Artery Catheterization before Cesarean Section and Embolization Combined with Mifepristone after Delivery in Pernicious Placenta Previa/ZHAO Feng.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-135

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of uterine artery catheterization performed before caesarean section and embolization performed immediately after delivery combined with Mifepristone in the treatment of pernicious placenta previa.Method：The clinical data of 65 patients with pernicious placenta previa in our hospital from February 2017 to June 2018 were analyzed retrospectively.All patients were treated with Mifepristone before surgery.Among them，uterine artery catheterization was performed before cesarean section and performed embolization immediately after delivery in 33 cases as group A.There were 32 cases of embolization during uterine artery catheterization after cesarean section as group B.The incidence of surgical related indicators and adverse events in two groups were compare.Result：The embolization time and cesarean section time of group A were significantly lower than those of group B（P<0.05）.The amount of blood loss during cesarean section was significantly lower than that of group B（P<0.05）.The incidence of diffuse intravascular coagulation，hysterectomy rate and late postpartum hemorrhage rate in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.There was no significant difference in the rate of neonatal asphyxia between two groups（P>0.05）.

Conclusion：Compare with embolization during uterine artery catheterization after cesarean section combined with Mifepristone in the treatment of sinister placenta previa，the uterine artery catheterization before cesarean section and embolization immediately after delivery combined with Mifepristone can shorten the time spent on embolization and cesarean section，reduce the amount of cesarean section bleeding and the incidence of disseminated intravascular coagulation，hysterectomy，late postpartum hemorrhage.

【Key words】 Uterine artery catheterization; Embolization; Mifepristone; Pernicious placenta previa

First-authors address：Wuhan Hankou Hospital，Wuhan 430012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.035

兇險性前置胎盤即為孕婦存在剖宮產(chǎn)史，此次妊娠屬前置胎盤，胎盤附著在子宮疤痕位置，且通常伴胎盤植入[1-2]。當(dāng)前越來越多的孕婦選用剖宮產(chǎn)的分娩方式，兇險性前置胎盤的出現(xiàn)率也隨之攀升[3]。由于胎盤附著在子宮下段，該位置血竇豐富，產(chǎn)后出血風(fēng)險很高，給產(chǎn)婦與胎兒生命安全造成嚴重威脅[4]。及時發(fā)現(xiàn)并采取具有針對性的防治措施，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，是臨床主要目標。當(dāng)前臨床處理兇險性前置胎盤的通常方式是手術(shù)。本研究主要探究兇險性前置胎盤治療中在剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例兇險性前置胎盤患者的臨床資料，其中剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)的有33例，記為A組;剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動脈置管術(shù)中栓塞術(shù)的有32例，記為

B組。納入標準：符合兇險性前置胎盤診斷標準，經(jīng)術(shù)前超聲檢查以及術(shù)中病理檢查確診，存在剖宮產(chǎn)史，均為單胎妊娠。排除標準：合并內(nèi)科以外科疾病;合并其他妊娠期并發(fā)癥;血液系統(tǒng)疾病;資料不全患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 術(shù)前對有關(guān)檢查進行完善，在確定患者肝腎功能與凝血功能正常，且符合手術(shù)指征后糾正患者貧血，需要時進行靜脈輸血，維持血紅蛋白>90 g/L，經(jīng)陰道使用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸將宮頸口封閉，另給予米非司酮片（生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準文號：國藥準字H20033551，規(guī)格：25 mg）口服，50 mg/次，2次/d，

連續(xù)5 d。兩組均在服藥后第1天行手術(shù)治療。A組在剖宮產(chǎn)術(shù)前20 min行子宮動脈置管術(shù)，協(xié)助患者保持仰臥體位，常規(guī)消毒、鋪巾，使用2%利多卡因在雙側(cè)腹股溝區(qū)域進行局部浸潤麻醉，使用Seldinger技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動脈穿刺置管，置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)0.032 in親水泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，4F眼鏡蛇導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動脈，然后對導(dǎo)管鞘與導(dǎo)管進行固定[5-6]。操作完成后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)超聲確定胎盤位置，在行子宮切口時盡可能避開胎盤部位，胎兒娩出后暫時不進行手剝，使用環(huán)鉗鉗夾子宮切口，將紗條填塞在子宮下段壓迫止血，即刻經(jīng)股動脈將子宮動脈導(dǎo)管插入左側(cè)子宮動脈中，造影后使用明膠海綿顆粒栓塞，然后使用5 mm的彈簧圈加固，在對側(cè)子宮動脈插入導(dǎo)管進行栓塞。經(jīng)造影復(fù)查后若未見子宮動脈血流，則表明栓塞成功，取出子宮中填塞紗條，觀察0.5 h無異常后拔管，加壓止血，然后包扎[7-8]。B組在剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動脈置管術(shù)、子宮栓塞術(shù)。具體操作方式同A組。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)相關(guān)指標。包括栓塞術(shù)耗時、剖宮產(chǎn)手術(shù)耗時與剖宮產(chǎn)手術(shù)失血量。（2）不良事件出現(xiàn)率。包括彌漫性血管內(nèi)凝血率、子宮切除率、晚期產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率。彌漫性血管內(nèi)凝血診斷：符合血小板計數(shù)減少、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低、3P試驗陽性中3項即可確診[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組，年齡22～42歲，平均（30.5±3.7）歲，孕周33～38周，平均（35.9±1.4）周，剖宮產(chǎn)次數(shù)：0次25例、1次8例。B組，年齡22～41歲，平均（30.4±3.6）歲，孕周34～38周，平均（35.8±1.3）周，剖宮產(chǎn)次數(shù)：0次25例，1次7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 A組栓塞術(shù)耗時與剖宮產(chǎn)手術(shù)耗時均明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），剖宮產(chǎn)手術(shù)失血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 A組彌漫性血管內(nèi)凝血率、子宮切除率與晚期產(chǎn)后出血率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

現(xiàn)階段臨床上認為兇險性前置胎盤的形成原因包括：子宮瘢痕位置子宮內(nèi)膜受到損傷，切口愈合效果不理想，蛻膜血管形成效果不良，滋養(yǎng)細胞過度侵襲，胎盤血液供應(yīng)量缺失，難以為再次妊娠過程中受精卵著床提供充足營養(yǎng)，為保證受精卵正常發(fā)育，胎盤面積增大，伸展至子宮下段，絨毛與胎盤侵入肌層甚至漿膜層的危險性很高，剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕阻礙妊娠晚期胎盤向上遷移，促進前置胎盤與胎盤植入的形成[10]。多次懷孕、多次妊娠、宮腔內(nèi)侵入性操作、剖宮產(chǎn)術(shù)是兇險性前置胎盤發(fā)生的危險因素，尤其是剖宮產(chǎn)史。有國外文獻統(tǒng)計結(jié)果顯示，具有剖宮產(chǎn)史的孕婦出現(xiàn)前置胎盤植入的概率為無剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的35倍[11]。介入治療技術(shù)的不斷進步促進了子宮動脈栓塞術(shù)在該病治療中應(yīng)用范圍的拓寬。其采用股動脈穿刺子宮動脈置管的方式，經(jīng)造影證實后栓塞子宮動脈，可將子宮血流快速、有效阻斷，實現(xiàn)止血目的[12-13]。研究資料顯示，子宮動脈栓塞術(shù)可獲取90%以上的止血成功率，其在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用可獲取相對理想的止血效果，但仍存在一定局限性，例如剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量過多將提升股動脈穿刺難度、延長出血時間導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血等[14-15]。探究更為科學(xué)的子宮動脈栓塞時機具有必要性。

本研究中，A組栓塞術(shù)耗時與剖宮產(chǎn)手術(shù)耗時均明顯短于B組（P<0.05），剖宮產(chǎn)手術(shù)失血量明顯少于B組（P<0.05），表明剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)可促進栓塞術(shù)以及剖宮產(chǎn)手術(shù)時間的縮短，減少剖宮產(chǎn)失血量。在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)可顯著降低子宮體部動脈壓，促進流入子宮血流速度的減慢與子宮平滑肌的收縮，加快創(chuàng)面凝血速度，減少術(shù)中失血量，胎盤剝離面的出血點較少，為局部縫合提供便利，且子宮出血速度慢方便補充血液制品，減少由于凝血功能失常導(dǎo)致的出血量。患者血液循環(huán)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，加上部分患者存在彌漫性血管內(nèi)凝血顯著增加了術(shù)中栓塞術(shù)的操作難度與操作風(fēng)險，術(shù)前置管操作更為簡便，給血管造成的損傷更小[16-17]。米非司酮屬孕酮拮抗劑，其在兇險性前置胎盤治療中的應(yīng)用機制為：和孕激素受體結(jié)合，阻斷其作用，促進含高濃度孕激素受體的蛻膜組織變性、壞死，阻斷絨毛血液供應(yīng)壞死;對滋養(yǎng)細胞的增殖具有抑制作用，加快其凋亡速度[18-19]。另外，本研究結(jié)果還顯示，A組彌漫性血管內(nèi)凝血率、子宮切除率、晚期產(chǎn)后出血率均明顯低于B組（P<0.05），表明該時機治療可減少不良事件。在剖宮產(chǎn)術(shù)進行前將置入胎盤組織清除，經(jīng)栓塞阻斷子宮血液供應(yīng)，能促使胎盤在短時間內(nèi)缺血并逐漸壞死，并可幫助醫(yī)生對胎盤附著部位與侵入肌層程度進行仔細探查，在保障子宮完整的基礎(chǔ)上將胎盤組織盡量清除干凈，避免胎盤殘留導(dǎo)致的子宮復(fù)舊不良以及產(chǎn)后出血等問題，減少二次手術(shù)對患者造成的傷害。因此，兇險性前置胎盤治療中剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且分娩后即刻行栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮在保障母嬰安全，降低晚期產(chǎn)后出血量率、子宮切除率上更具優(yōu)勢。

李素芬等[20]研究結(jié)果中，在胎兒娩出后即刻行子宮動脈栓塞術(shù)的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)所需時間為80～135 min，少于剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動脈栓塞術(shù)產(chǎn)婦的110～170 min，且前者平均出血量（2 500±800）mL少于后者的（5 000±500）mL。與本研究結(jié)果具有一致性。但是本次研究樣本數(shù)量有限，為提升結(jié)果的可信度需要進一步選取大樣本數(shù)量開展更加深入的研究。

綜上所述，相較于剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮動脈置管術(shù)中栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管術(shù)且在胎兒娩出后即刻行栓塞術(shù)聯(lián)合米非司酮可縮短栓塞術(shù)與剖宮產(chǎn)手術(shù)耗時，減少剖宮產(chǎn)出血量，降低彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除與晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

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