小兒先天性心臟病介入診治并發(fā)癥的防治

鄭然　吳容展

【摘要】 目前先天性心臟病介入治療已成為患者除傳統(tǒng)外科手術(shù)外的另一選擇。與成人相比，小兒處于成長(zhǎng)發(fā)育階段，整個(gè)介入操作在全麻下進(jìn)行，故其并發(fā)癥有別于成人。本文就小兒介入診治中常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及防治做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病; 介入治療; 并發(fā)癥

Prevention and Treatment of Complications in Intervention of Children with Congenital Heart Disease/ZHENG Ran，WU Rongzhan.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-163

【Abstract】 Interventional treatment of congenital heart disease has become an alternative to traditional surgery.Compared with adults，children are in the stage of growth，and the whole interventional operation is performed under general anesthesia，so the complications are different from those of adults.This article reviewed the mechanism，clinical manifestations and prevention of common complications in pediatric interventional diagnosis and treatment.

【Key words】 Congenital heart disease; Intervention; Complications

First-authors address：Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.042

在單一畸形的先天性心臟病（先心?。┲?，最常見(jiàn)的是肺動(dòng)脈瓣狹窄（pulmonary stenosis，PS）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（persistent ductus arteriosus，PDA）。自上世紀(jì)80年代Amplatzer系列封堵器應(yīng)用于臨床后，介入診治以其較高有效性、安全性、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)成為患者除傳統(tǒng)外科手術(shù)外的另一選擇。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，特別是介入器材的國(guó)產(chǎn)化及不繼改良與創(chuàng)新，使此技術(shù)迅速發(fā)展，介入治療范圍更廣，受益患者顯著增多。每一種新治療方法出現(xiàn)都有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，盡管有報(bào)道介入治療優(yōu)于外科手術(shù)[1]，但仍不能忽視其可能存在的并發(fā)癥。與成年人相比，由于小兒心臟及外周血管還處于發(fā)育階段，整個(gè)介入操作在全麻下進(jìn)行，小兒對(duì)其自身不適不能準(zhǔn)確表述等原因，故其并發(fā)癥有別于成人。本文就小兒介入診治中常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及防治做一綜述。

1 心律失常

心律失常是小兒介入診治中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可發(fā)生于各種類(lèi)型先心病的介入診治過(guò)程及術(shù)后各個(gè)隨訪(fǎng)期中。國(guó)外Kasar等[2]統(tǒng)計(jì)分析了1 316名各種先天性心臟病兒童在介入診治過(guò)程中心律失常發(fā)生率約7%。龐程程等[3]分析了2 356例介入治療患兒，報(bào)道心律失常發(fā)生率約4.41%，多見(jiàn)于VSD組（發(fā)生率9.31%），其次為ASD組（發(fā)生率5.00%）。其術(shù)中及術(shù)后早期發(fā)生原因多與術(shù)中導(dǎo)管對(duì)心臟直接刺激、心臟原有的先天畸形、封堵器放置后對(duì)缺損周?chē)M織壓迫引起水腫、缺損較接近心臟傳導(dǎo)束有關(guān)[2，4]。由于患兒尚小，癥狀往往不明顯，而患兒有時(shí)不能表述，容易忽視，甚至有時(shí)危及生命。Kasar等[2]對(duì)心律失常發(fā)生的患兒研究中，其中39%患兒心律失?？勺孕谢謴?fù)，61%患兒需要人為介入干預(yù)終止，包括電復(fù)律、超速起搏、植入起搏器、心肺復(fù)蘇、藥物等。對(duì)此術(shù)中注意操作輕柔，避免多次反復(fù)操作刺激，選擇合適大小和形態(tài)的封堵器，介入術(shù)中及術(shù)后3～5 d需要心電監(jiān)護(hù)，對(duì)早期出現(xiàn)心律失常的患兒應(yīng)積極給予相應(yīng)處理，大部分患兒可恢復(fù)正常。對(duì)于經(jīng)過(guò)短期藥物及臨時(shí)起搏干預(yù)而不能恢復(fù)的高度房室傳導(dǎo)阻滯的VSD介入封堵患兒，應(yīng)該及時(shí)外科手術(shù)取出封堵器進(jìn)行修補(bǔ)[5]，避免發(fā)展到永久性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而不得已做永久性起搏器植入術(shù)，這將影響患兒日后的生長(zhǎng)發(fā)育，與成人不同。而遲發(fā)性心律失常隨著患兒規(guī)律隨訪(fǎng)時(shí)期延長(zhǎng)也有報(bào)道[3，5-6]。Butera等[4]在對(duì)VSD患兒進(jìn)行介入封堵術(shù)后隨訪(fǎng)分析，發(fā)現(xiàn)年齡小及低體重是其發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素。考慮遲發(fā)性心律失常原因與患兒心臟組織嬌嫩，封堵器對(duì)局部壓迫損傷，進(jìn)行性瘢痕形成等有關(guān)。因此，對(duì)年齡更小的患兒應(yīng)建立起更遠(yuǎn)期的隨訪(fǎng)。

2 封堵器脫落

封堵器脫落可發(fā)生于ASD、VSD和PDA，發(fā)生率為0.2%～12.3%[3，7-8]，其中以ASD最常見(jiàn)。多可發(fā)生介入術(shù)中或術(shù)后早期，但也有報(bào)道發(fā)生于術(shù)后5個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的[7，9-10]。封堵器脫落原因考慮以下：（1）適應(yīng)證選擇不當(dāng)，患兒房間隔缺損較大，部分殘余房間隔邊緣過(guò)短或菲薄，封堵器釋放后固定不牢固;（2）封堵器大小選擇不合適、操作不當(dāng);（3）封堵器放置于室間隔缺損假性膜部瘤內(nèi)，由于假性膜部瘤體不穩(wěn)定導(dǎo)致封堵器脫落;（4）術(shù)后劇烈重體力活動(dòng)。封堵器脫落后可隨著血流造成相應(yīng)器官的栓塞，患兒可出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺、各種類(lèi)型的心律失常、相關(guān)器官缺血所致不適等，這里可通過(guò)X線(xiàn)透視明確。防治：嚴(yán)格選擇適合的患者，封堵器大小選擇合適，規(guī)范操作程序，封堵器盡量封堵缺損間隔的基底部。一旦出現(xiàn)，可嘗試使用圈套器取出，注意過(guò)程中使用肝素抗凝，避免出現(xiàn)相應(yīng)器官缺血壞死;如果患兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要外科及時(shí)取出并行心臟修補(bǔ)[3，11]。

3 心臟破裂、心包填塞

心臟破裂導(dǎo)致心包填塞是小兒介入診治中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道發(fā)生率0.07%～0.4%[3，12-13]，常見(jiàn)于嚴(yán)重PS、ASD介入術(shù)中。龐程程等[3]和王霄芳等[14]分別報(bào)道的心包填塞均發(fā)生在嬰幼兒，認(rèn)為年齡小、體質(zhì)量低、心腔小、心臟組織嬌嫩、器械操作不當(dāng)?shù)葹槠浒l(fā)生的高危因素。由于術(shù)中患兒處于全麻狀態(tài)不能述說(shuō)，如果術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心率減慢、導(dǎo)管或?qū)Ыz走向異常時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕心包填塞可能，及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，明確后馬上行心包穿刺引流術(shù)，聯(lián)系外科急診手術(shù)。

4 瓣膜功能障礙

盡管器械進(jìn)行較大改良，小兒介入診療中仍可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全等。其中主動(dòng)脈瓣及三尖瓣功能障礙主要見(jiàn)于VSD封堵中，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.1%～1.6%[15-17]，發(fā)生原因筆者分析為介入術(shù)中建立軌道時(shí)損傷瓣膜結(jié)構(gòu)，選擇的封堵器大小形態(tài)不合適影響瓣膜功能，封堵器選擇過(guò)大，于后期塑型過(guò)程中可加重影響瓣膜功能。三尖瓣關(guān)閉不全也可見(jiàn)于經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)中，發(fā)生率<1%[3，18]，主要由于打脹球囊過(guò)程中，球囊滑落到三尖瓣瓣環(huán)，導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)于ASD封堵中，主要由于房間隔缺損的邊緣距離二尖瓣較近，封堵器的左心房側(cè)的邊緣影響了二尖瓣的關(guān)閉所致。術(shù)中患兒出現(xiàn)突然心率增快、血氧飽和度下降等現(xiàn)象時(shí)要警惕其發(fā)生可能。防治：術(shù)前超聲心動(dòng)圖了解心臟原有的瓣膜功能;介入術(shù)中注意導(dǎo)管、導(dǎo)絲行走順暢、無(wú)阻力;如術(shù)中患兒生命征出現(xiàn)異常時(shí)，馬上中止操作，及時(shí)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)視了解心臟結(jié)構(gòu)功能以指導(dǎo)下一步診治措施;對(duì)于放置封堵器后出現(xiàn)瓣膜輕度關(guān)閉不全的患兒，而家長(zhǎng)又堅(jiān)持不同意行外科手術(shù)的，術(shù)后要定期規(guī)則超聲心動(dòng)圖隨訪(fǎng)以了解瓣膜受影響情況。區(qū)曦等[19]曾報(bào)道過(guò)1例VSD合并右冠瓣脫垂的患兒封堵術(shù)后1個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右冠瓣出現(xiàn)一個(gè)裂口，主動(dòng)脈瓣由輕度反流進(jìn)展為中度反流。考慮與封堵器機(jī)械性磨損有關(guān)，應(yīng)該及時(shí)外科處理。既往認(rèn)為干下型或合并中-重度主動(dòng)脈瓣反流的VSD不適合行介入封堵治療，或者于使用常規(guī)封堵器堵閉VSD過(guò)程中出現(xiàn)中-重度主動(dòng)脈瓣反流的VSD應(yīng)該放棄介入，近來(lái)有學(xué)者報(bào)道可使用Amplatzer二代動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（Amplatzer duct occluderⅡ，ADO-Ⅱ）應(yīng)用于此類(lèi)特殊VSD的患兒可獲得較好療效，不影響甚至改善原有的主動(dòng)脈瓣反流程度[20]。

5 肺動(dòng)脈或降主動(dòng)脈狹窄

肺動(dòng)脈或降主動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生于PDA嬰幼兒中。龐程程等[3]報(bào)道的PDA組（712例）中有11例患兒出現(xiàn)分支肺動(dòng)脈和/或降主動(dòng)脈狹窄，發(fā)生率占PDA組的1.5%，其中2例3個(gè)月患兒因情況嚴(yán)重而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余患兒隨著生長(zhǎng)發(fā)育此情況均有所好轉(zhuǎn)。筆者分析其發(fā)生原因主要與嬰幼兒主動(dòng)脈細(xì)、動(dòng)脈導(dǎo)管粗大、選擇過(guò)大封堵器影響相關(guān)血管血流有關(guān)。另外動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈峽部夾角比較特殊時(shí)，造成封堵器上緣不能與主動(dòng)脈壁緊貼，與血管壁成一定的角度，導(dǎo)致升主動(dòng)脈局部狹窄。由于臨床需求，介入封堵器械進(jìn)行改良，ADO-Ⅱ應(yīng)用于臨床后使得更小年齡及低體重患兒避免了外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Kenny等[21]報(bào)道ADO-Ⅱ用于成功封堵1個(gè)月的PDA嬰幼兒。盡管Kang等[22]報(bào)道了ADO-Ⅱ用于小兒PDA介入封堵的有效性及長(zhǎng)期的安全性。吉煒等[23]也報(bào)道了此類(lèi)封堵器也可以引起左肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈狹窄。防治措施：局部升主動(dòng)脈壓差>10 mm Hg時(shí)，應(yīng)該取出封堵器，更換大小合適或特殊形態(tài)的封堵器。術(shù)后主動(dòng)脈狹窄患兒要嚴(yán)密觀察，嚴(yán)重者應(yīng)施行外科手術(shù)。

6 外周血管并發(fā)癥

外周血管并發(fā)癥包括股動(dòng)靜瘺、股動(dòng)脈血栓形成等。據(jù)大中心報(bào)道其發(fā)生率0.07%～0.34%[3，14]。筆者分析其原因主要與患兒低齡、外周穿刺血管細(xì)、多次穿刺、輸送鞘管型號(hào)相對(duì)過(guò)大、術(shù)后壓迫止血過(guò)緊有關(guān)。防治：規(guī)范操作，減少血管損傷，介入術(shù)后應(yīng)常規(guī)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取措施，病變輕的可采用保守治療，病情嚴(yán)重的應(yīng)聯(lián)系血管外科手術(shù)處理。

7 與麻醉相關(guān)并發(fā)癥

由于小兒無(wú)法像成人配合術(shù)者，因此絕大部分小兒在基礎(chǔ)麻醉或靜脈全麻輔以局部麻醉下行介入治療，從而存在與麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥為發(fā)熱、氣道梗阻、嚴(yán)重呼吸抑制、自主呼吸暫停、心臟驟停等。Ramamoorthy等[24]分析了1994-2005年北美兒科圍手術(shù)期心臟驟停登記處的373例兒童與麻醉相關(guān)的心臟驟停的數(shù)據(jù)，其中34%的兒童患有先天性或獲得性心臟病，而在這部分患兒中有17%來(lái)自導(dǎo)管室的。宋鐵鷹等[25]分析國(guó)內(nèi)三大醫(yī)院進(jìn)行先天性心臟病介入診治2 645例患兒資料，其發(fā)生率占到總并發(fā)癥的44.08%，安全性不容忽視。原因與心臟原有病變的嚴(yán)重程度、麻醉藥物鎮(zhèn)靜、患兒體溫調(diào)節(jié)中樞受影響、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、麻醉過(guò)深、氣道管理有關(guān)。因此術(shù)中及術(shù)后患兒轉(zhuǎn)清醒過(guò)程中需要密切生命征監(jiān)視，一旦出現(xiàn)血氧下降、呼吸減慢或暫停，應(yīng)該及時(shí)給予開(kāi)放氣道、吸氧、必要時(shí)緊急氣管插管、心肺復(fù)蘇等處理，患兒往往能及時(shí)得到救治。

8 神經(jīng)系統(tǒng)損傷

先天性心臟病患兒進(jìn)行介入診治手術(shù)偶可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。Liu等[26]分析3 648例先心病介入手術(shù)的患兒，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.38%，包括驚厥、卒中、顱內(nèi)出血、錐體外系統(tǒng)損傷、截癱、視力障礙、聽(tīng)力損傷和臂叢神經(jīng)損傷。主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括介入操作手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、外周血管損傷后局部凝塊脫落引起的腦栓塞、手術(shù)過(guò)程中缺氧發(fā)作、術(shù)中繼發(fā)于抗凝治療的顱內(nèi)出血和由于麻醉期間長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)引起的周?chē)蹍采窠?jīng)損傷等。大多數(shù)中風(fēng)患兒的預(yù)后良好，但臂叢神經(jīng)損傷時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)恢復(fù)時(shí)間亦會(huì)較長(zhǎng)，有時(shí)不完全。由于患兒整個(gè)術(shù)中處于被動(dòng)體位，因此注意避免雙上肢上舉固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后患兒清醒后需要注意檢查其神經(jīng)系統(tǒng)功能以便及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療。

9 感染

小兒由于先天性心臟病存在，相較于同齡小兒有更高感染風(fēng)險(xiǎn)，比較常見(jiàn)的是肺部感染，且感染不易控制，有時(shí)甚至危及生命。而這類(lèi)患兒往往需要手術(shù)治療，手術(shù)前需要進(jìn)行心導(dǎo)管介入診治來(lái)評(píng)估病情，有時(shí)需要為外科手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后修補(bǔ)，因此導(dǎo)管介入術(shù)作為侵入性措施增加感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）。Rushani等[27]做了一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的大型先天性心臟病兒童的IE的累積發(fā)病率和相關(guān)因素研究，在47 518例先心病患兒中，追蹤458 109病人年，觀察到185例IE，認(rèn)為下列心臟病變具有較高的IE風(fēng)險(xiǎn)：紫紺型先心?。∣R=6.44，95%置信區(qū)間：3.95-10.50）、心內(nèi)膜墊缺損（OR=5.47，95%置信區(qū)間：2.89-10.36）和左心病變（OR=1.88，95%置信區(qū)間：1.01-3.49），而6個(gè)月（OR=5.34，95%置信區(qū)間：2.49-11.43）和

3歲以下（OR=3.53，95%置信區(qū)間：2.51-4.96）的心臟手術(shù)也增加了患IE的風(fēng)險(xiǎn)。而臺(tái)灣的一項(xiàng)基于24 729例先心病患兒類(lèi)似研究亦證實(shí)，以ASD為參考，心導(dǎo)管術(shù)具有較高的發(fā)生IE風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.74，95%置信區(qū)間：2.67-5.22）[28]。Saint-André等[29]報(bào)道1例PDA封堵術(shù)后少量殘余分流患者，術(shù)后

16年發(fā)生IE，為第一例PDA封堵術(shù)后殘余分流并晚期IE病例。因此，為減少感染發(fā)生，要重視并嚴(yán)格無(wú)菌操作，介入術(shù)前要盡量控制好原有感染，術(shù)后可適當(dāng)應(yīng)用抗生素防治。

10 心肌缺血或梗死

由于介入器材的國(guó)產(chǎn)化及不繼改良與創(chuàng)新，介入醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)豐富，介入治療范圍更廣，既往認(rèn)為只能外科手術(shù)的特殊類(lèi)型先心病如今亦可通過(guò)介入得到根治[30-32]，如先天性冠狀動(dòng)脈瘺（coronary artery fistulas，CAF），與此同時(shí)亦出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)外多中心報(bào)道心肌梗死發(fā)生率約4.9%[30]。原因主要與器械操作損傷正常冠脈、封堵器放置后影響原有正常冠脈血流、病變血管遠(yuǎn)端有分支供應(yīng)心肌。因此對(duì)于CAF患兒，盡量操作輕柔，選擇偏小的輸送導(dǎo)管，不同角度行冠脈造影清晰顯示病變血管及分支、堵閉器需要與冠狀動(dòng)脈的正常分支主干保持一定的距離，盡量在病變血管遠(yuǎn)端瘺口處嘗試放置封堵器，如果發(fā)現(xiàn)心電圖出現(xiàn)心律失常、ST-T動(dòng)態(tài)改變可及時(shí)收回封堵器，釋放封堵器后再次行選擇性冠狀動(dòng)脈造影及主動(dòng)脈根部造影明確是否封堵成功以及正常冠狀動(dòng)脈供血情況，術(shù)后仍需要心電監(jiān)護(hù)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，如有心肌缺血或梗死表現(xiàn)可及時(shí)外科手術(shù)補(bǔ)救[30-33]。

近年來(lái)隨著技術(shù)發(fā)展，先心病介入診治趨于小齡化。Ravndal等[34]認(rèn)為低體重是小兒任何并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。而Huang等[35]分析了220名介入診治的先心病患兒，認(rèn)為小兒在治療性心臟導(dǎo)管術(shù)與診斷性心臟導(dǎo)管術(shù)中不良并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但是年齡?。≒<0.000 1），體重低（P<0.000 1）和紫紺或復(fù)雜先心?。≒=0.01）是患兒明顯和嚴(yán)重不良事件的危險(xiǎn)因素。因此在肯定其安全性和有效性同時(shí)不能忽視其可能存在的并發(fā)癥，而并發(fā)癥亦可能不完全可以預(yù)防，這需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，了解不良事件的每個(gè)早期跡象并啟動(dòng)由訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效干預(yù)，而相關(guān)介入診治裝置的不斷完善和個(gè)體化亦是減少并發(fā)癥的一個(gè)因素，多方面良好協(xié)作可使介入治療朝著良好方向發(fā)展，造福于廣大患兒。

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