李鮮教授辨證論治泛酸經(jīng)驗

石騰騰　李鮮　毛幗粟　林雪嬌

【摘要】泛酸為臨床常見病癥，李鮮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，將其分為熱證、寒證，并總結(jié)出肝胃郁熱、飲食不節(jié)、脾胃陰虛、寒邪客胃、脾胃虛寒5種證型，分別采用丹梔逍遙丸合左金丸、保和丸加味、一貫煎、良附丸合香蘇散加味、黃芪建中湯治療，每獲良效。

【關鍵詞】泛酸;辨證論治;李鮮;驗案

【中圖分類號】R272【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）9-0000-00

李鮮教授為河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科二區(qū)主任醫(yī)師，碩士研究生導師，從業(yè)30余年，善用經(jīng)方、驗方治療內(nèi)科雜病，療效確切。李鮮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗辨證論治泛酸，效如桴鼓，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)其治療泛酸經(jīng)驗淺析如下。

1泛酸的病因病機

泛酸是指胃中酸水上泛，又稱吐酸，既是中醫(yī)病名， 又是常見的臨床癥狀之一。泛酸典型癥狀猶如《景岳全書》所云：“其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊惱，莫可名狀;或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼惡心，或漸見胃脘作痛”;西醫(yī)認為泛酸是一種常見的消化道癥狀，臨床上常伴有燒心、胸骨后燒灼痛、反食、噯氣等癥[1]，如果泛酸反復發(fā)生或長期存在，則稱之為胃食管反流病，如不及時治療，可以引起更為嚴重的并發(fā)癥，如食管糜爛、潰瘍、出血、食管狹窄，甚至引發(fā)食管癌等。

中醫(yī)認為泛酸作為脾胃病癥，其病因病機與嘔吐、噯氣等有相似之處，病因不外飲食、情志、外邪犯胃及脾胃虛弱。歷代醫(yī)家認為此病多由肝氣郁結(jié)，胃失和降而發(fā)，與肝膽聯(lián)系密切。李鮮教授認為本病的病位雖在脾胃，但與肝關系密切;其病機關鍵在于氣機不暢，胃氣上逆所致。誠如《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也。

2辨證論治

2.1熱證《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！?熱為陽邪，其性炎上;肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯土;或過食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈之品，則易化熱生火;陰虛則陽盛，由于陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱，故表現(xiàn)為一派虛熱、虛火內(nèi)擾的證候，陰虛累及中焦則脾胃陰虛。

2.1.1肝胃郁熱《癥因脈治》指出 ：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”。李鮮教授認為肝失疏泄，肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆為本證病機關鍵。

臨床常見泛酸，胃脘脹悶或脹痛，口干口苦，痛連兩脅，胸悶噯氣，善太息，吞咽不暢，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。治當疏肝泄熱、和胃止酸，方選丹梔逍遙丸合左金丸。肝為剛臟，屬木，體陰而用陽，主疏泄，暢情志，調(diào)氣機，協(xié)調(diào)臟腑氣機升降出入，調(diào)控整個機體功能代謝的動態(tài)變化。李鮮教授認為，若肝氣不暢，則致肝氣不得疏泄或疏泄不及，此肝為之實，肝氣易乘脾犯胃，導致脾胃升降失常，肝胃郁熱，出現(xiàn)泛酸等諸癥。若胃痛明顯者，加赤芍、延胡索涼血活血止痛;若氣滯甚者，加木香、元胡、郁金以理氣解郁。

2.1.2飲食不節(jié)飲食不節(jié)，易損傷脾胃，久則導致脾胃虛弱，脾胃虛弱，則肝氣會乘虛而入，久而會肝氣郁結(jié)成積，久而生熱，郁熱從肝木化生，則會出現(xiàn)泛酸癥狀。土虛木乘，胃失和降是本證病機的關鍵。

臨床可見泛酸噯腐，脘腹脹滿痞悶，惡心惡食，或大便不調(diào)，多矢氣，味臭穢，舌苔厚膩，脈滑。治則消食導滯、和胃制酸，方選保和丸加枳實、厚樸。在生理狀態(tài)下，胃實而腸虛，腸實而胃虛，更虛更實，氣得上下，升降有序。李鮮教授認為，若飲食不節(jié)，過饑過飽，損傷脾胃，受納失常，升降失調(diào)，運化無力，濕濁壅滯，阻滯氣機，脾虛肝乘，致肝胃郁熱，胃氣上逆而變生泛酸等以上諸癥。若泛酸較甚者，可酌加煅瓦楞子、烏賊骨、浙貝母、煅牡蠣以和胃制酸;若食積較甚者，加雞內(nèi)金、隔山消、焦三仙以消食化積;若兼見脾虛便溏、胃脘部痞悶者，用枳實消痞丸健脾和胃、除滿消脹。若兼大便不爽粘滯，選用枳實導滯散。

2.1.3脾胃陰虧脾胃陰虧，易致陰津耗傷，陰津耗傷，胃失濡潤，失于通降，運化失常，脾胃運化失常，則化生水濕，水濕郁久生痰化熱，濕熱痰氣互結(jié)于中焦，胃失通降。陰虛化熱，胃失通降為本證的病機關鍵。

臨床可見泛酸，胃脘隱隱作痛，或似饑不欲食等，舌紅少津，苔薄少，脈細或細數(shù)。治當養(yǎng)陰益胃、生津制酸，方選一貫煎。李鮮教授認為就脾而言，脾為陰土，主運化，喜燥而惡濕，喜升而惡降，喜溫而惡寒;脾胃陰虛，久則脾失健運，則水反為濕，阻滯氣機，郁而化火，從而導致胃氣不降，肝郁而化火生酸，上逆為患，而出現(xiàn)化火傷陰等上述諸癥。若胃脘隱隱作痛明顯者，加沙參、麥冬、石斛、玉竹以養(yǎng)陰益胃，緩急止痛;若食欲不振者，加山楂、桑葚消食和胃，酸甘化陰以滋胃陰;若泛酸明顯者可加珍珠粉、浙貝母以和胃制酸，或配雞蛋殼（雞蛋殼兩個，于鍋中炒至焦黃，然后研磨成粉狀，每日分3次，溫水沖服，癥狀明顯者可續(xù)服用）以助緩解泛酸的癥狀。

2.2寒證《內(nèi)經(jīng)》云“陰勝則陽病”，寒邪直中脾胃，脾陽受損，或脾胃虛弱，則脾胃運化失常;寒性主收引，即收縮牽引;寒主凝滯，即凝結(jié)阻滯，均使氣血阻滯運行不暢，陽氣不舒，胃氣郁滯，胃失和降;河間指出：“蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而化熱，熱則生酸”。單兆偉等[2]認為泛酸的病機不僅有郁熱，亦可能是寒邪致病，與肝、胃有關。

2.2.1寒邪客胃李鮮教授認為感受寒邪亦會引起泛酸，因寒邪易使胃氣郁滯，胃失和降而氣逆于上，發(fā)為泛酸。如《景岳全書·吞酸》從“寒”立論，“凡肌表暴受風寒，則多有為吞酸者。故寒氣一入，而即刻見酸，此明顯寒邪犯胃也”，故胃氣郁滯，胃失和降是本證的病機關鍵。

臨床可見泛酸，胃痛急暴，得溫痛減，遇寒加劇，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡，苔薄白，脈弦緊。治當散寒溫胃疏寒止酸，方選良附丸合香蘇散加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣。李鮮教授認為寒邪傷胃，寒邪凝滯，陽氣不舒，導致脾氣不升，胃氣不降，運化不及，久則濕氣生，郁而化熱，則脾胃虛寒;脾虛則肝乘，遂成木火之化，因作泛酸等諸癥。

2.2.2脾胃虛寒《諸病源候論·噫醋候》指出“噫醋是上焦有停飲，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”?！毒霸廊珪ね趟帷菲株U述其病機，“若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化即遲，則停積不行而為酸為腐”。中陽不足，脾胃失運，氣機上逆為本證病機關鍵。

臨床可見泛酸，泛吐清水，胃脘隱隱作痛，喜溫喜按，或喜熱飲，噯氣，神疲乏力，手腳冰涼，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細弱。治宜溫中健脾、和胃降逆，方選黃芪建中湯。李鮮教授認為就胃而言，胃為陽土，主受納腐熟，喜潤惡燥，以通為順，以降為用;脾為其胃行其津液，主運化，主升清。若素體脾胃虛寒，中陽不足，導致陽氣不舒，脾失健運，不能腐熟水谷，陽氣不舒，則郁而化熱，氣逆于上而出現(xiàn)上述諸癥;若泛吐清水較多者，加苓桂術甘湯等以溫胃化飲;若胃脘冷痛較甚者，加理中丸以溫中散寒。

3病案舉例

路某，女，50歲，2017年11月15日初診。主訴：泛酸半年?，F(xiàn)病史：患者半年前與人爭吵后出現(xiàn)泛酸，燒心，伴有胃痞、進食后加重，于當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：糜爛性胃炎。遂給予奧美拉唑腸溶膠囊口服，效果尚可，停藥后復發(fā)。今至我院門診就診。刻診：泛酸，燒心，胃部脹滿不適，進食后加重，得噯氣、矢氣后減輕，兩脅脹痛，情緒不暢時明顯，口干口苦，無惡心嘔吐，食欲欠佳，眠尚可，大小便正常，平素性情急躁易怒，舌紅，苔黃稍厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：泛酸，證型：肝胃郁熱，治法：清泄肝火、和胃降逆。方藥：丹梔逍遙丸合左金丸加減。藥用：牡丹皮15?g，焦梔子6?g，當歸12?g，白芍15?g，柴胡10?g，茯苓20?g，白術20?g，甘草6?g，生姜10?g，薄荷（后下）15?g，黃連8?g，吳茱萸4?g，煅瓦楞15?g，海螵蛸20?g。7劑，水煎，分2次溫服，日1劑。囑患者忌油膩、辛辣刺激，暢情志。

2017年11月24日二診：泛酸、燒心明顯減輕，兩脅部脹痛減輕，仍有胃脘部痞滿不適，食欲差，睡眠可，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔黃稍厚，脈弦滑。上方加延胡索15?g，雞內(nèi)金25?g，隔山消10?g以增行氣止痛，消食健胃之功。7劑，服法同前。

2018年1月1日三診：泛酸、燒心癥狀已無，胃脘脹滿不舒明顯減輕，時有右脅部脹痛，食欲尚可，眠可，二便調(diào)。性情急躁改善。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。二診方去煅瓦楞、海螵蛸。10劑，服法同前。

1個月后電話隨訪，訴諸癥皆愈，未再復發(fā)。囑患者調(diào)暢情志，清淡營養(yǎng)飲食，不適隨診。

按語：李鮮教授認為患者平素性情急躁，導致肝氣不舒，肝氣不舒，易郁滯化熱，木盛乘土，則發(fā)為泛酸，證屬肝胃郁熱。丹梔逍遙丸在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎上加入丹皮、梔子，以疏肝解郁、清熱泄火;左金丸出自于《丹溪心法》，又名回令丸，為瀉肝火之正劑?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰：“左金丸獨用黃連為君，從實則瀉子之法，以直折其上炎之勢;吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，懲其捍格，故以為佐?！崩铛r教授根據(jù)患者泛酸、燒心的癥狀，加海螵蛸，煅瓦楞以制酸止逆，同時輔以雞內(nèi)金、隔山消以消食健胃，延胡索以行氣止痛。諸藥合力，諸癥悉除。

4小結(jié)

李鮮教授認為泛酸病位雖在脾胃，但與肝關系密切，且有寒熱之分，發(fā)病與情志、飲食、寒邪、脾胃虛弱有關，故在治療泛酸時，既要辨別寒熱又要綜合全身癥狀辨證施治。李用粹《證治匯補》提出“酸久成噎”的觀點，提示不要因為泛酸是小病而延誤治療，以致日后變?yōu)橐醴次?，應重視并及時治療。臨證時仔細斟酌， 謹守病機，辨證論治，則每獲良效。

參考文獻

[1]楊仲婷. 吐酸病古代文獻辨證方法探析[A]. 中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.第二十九屆全國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學術會議論文集[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會：2017：5.

[2]徐陸周，單 兆 偉，沈洪. 胃食管反流病古典文獻研究[J].中醫(yī)文獻雜志，2009 （ 6） ： 25 - 27.