術(shù)中冰凍在甲狀腺微小乳頭狀癌病理診斷中的應(yīng)用

戴培林

[摘要] 目的 研究術(shù)中冰凍用于甲狀腺微小乳頭狀癌病理診斷中的價值。方法 方便選擇該院2017年2月—2018年10月收治的108例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行研究，對全部患者術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果108例甲狀腺微小乳頭狀癌經(jīng)術(shù)中冰凍切片病理確診得到確診的有100例，確診率為92.59%，另外有2例誤診，3例漏診，3例延遲診斷。 結(jié)論 術(shù)中冰凍可以實現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌的一類有效的快速診斷方法，臨床應(yīng)該做到對形態(tài)學(xué)特征足夠熟悉，以保證診斷準(zhǔn)確性，減少漏診或者誤診。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺微小乳頭狀癌;病理診斷;術(shù)中冰凍

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（a）-0022-03

Application of Intraoperative Cryotherapy in the Pathological Diagnosis of Thyroid Micropapillary Carcinoma

DAI Pei-lin

Department of Pathology， Jiangning Hospital， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu Province， 211100 China

[Abstract] Objective To study the value of intraoperative cryoablation in the pathological diagnosis of thyroid micropapillary carcinoma. Methods A total of 108 patients with thyroid micropapillary carcinoma from February 2017 to October 2018 in our hospital were convenient enrolled. The results of intraoperative frozen section and postoperative paraffin section were retrospectively analyzed. Results Of the 108 cases of thyroid micropapillary carcinoma， 100 cases were confirmed by pathological diagnosis of frozen sections. The diagnosis rate was 92.59%. In addition， 2 cases were misdiagnosed， 3 cases were missed， and 3 cases were delayed. Conclusion Intraoperative freezing can achieve a kind of effective rapid diagnosis method for thyroid micropapillary carcinoma. Clinically， it should be familiar enough with morphological features to ensure the diagnosis accuracy and reduce missed diagnosis or misdiagnosis.

[Key words] Thyroid micropapillary carcinoma; Pathological diagnosis; Intraoperative freezing

甲狀腺腫瘤屬于頭頸部腫瘤，甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的單發(fā)性，基本沒有多發(fā)特征，臨床基于臨床特征不同以及形態(tài)不同多將甲狀腺癌劃分成乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌，其中以乳頭狀癌的發(fā)生率最高，這類腫瘤部分時候的表現(xiàn)形式為微小癌，腫瘤直徑不超過1 cm[1-2]。甲狀腺微小乳頭狀癌因為發(fā)病比較隱匿、體積小，和乳頭狀癌存在比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所以診斷中誤診、漏診出現(xiàn)率較高[3-4]。該研究以該院2017年2月—2018年10月收治的108例患者為對象，具體分析術(shù)中冰凍在病理診斷中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選擇該院中收治的108例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行回顧性分析，包括27例男以及20例女，年齡范圍40～60歲，年齡平均（50.28±8.36）歲，伴發(fā)疾病：其中有甲亢10例，腺瘤樣甲狀腺腫15例，68例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，亞急性甲狀腺炎10例，其他5例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且經(jīng)患者知情同意。

1.2? 方法

全部患者均進(jìn)行術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片，①術(shù)中冰凍切片：選取術(shù)中切除的甲狀腺組織作為標(biāo)本，進(jìn)行標(biāo)本體積測定，保持和甲狀腺被膜垂直，同時保持間隔0.3 cm切開，尋找可疑的病變位置。依照組織實際大小選取1-4塊標(biāo)本，進(jìn)行OCT包埋，選擇我院恒溫冷凍切片機，設(shè)定溫度在-20～-22℃，實施冷凍切片，切片的厚度保持在4～7 μm，進(jìn)行快速HE染色，通過光鏡進(jìn)行觀察。②術(shù)后石蠟切片：選擇的標(biāo)本完成冰凍切片后利用10%中性甲醛溶液對其余組織進(jìn)行固定，常規(guī)進(jìn)行石蠟切片，切片厚度保持在3～5 μm，實施HE染色，通過光鏡進(jìn)行觀察。

1.3? 判斷標(biāo)準(zhǔn)

確診標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果顯示為甲狀腺微小癌;延遲診斷：術(shù)中冰凍檢查僅能確定為可疑甲狀腺微小癌，最終確診需要依賴石蠟切片診斷;漏診：冰凍切片沒有取到癌癥病灶，但在石蠟切片中被偶然發(fā)現(xiàn);誤診：術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果顯示為假陰性[5-6]。

2? 結(jié)果

2.1? 基本檢查結(jié)果

送檢的標(biāo)本切面基本都是灰白色，質(zhì)地較硬，為囊性、囊實性、實性、結(jié)節(jié)狀，標(biāo)本在取材時能夠發(fā)現(xiàn)點狀鈣化區(qū)域，或者發(fā)現(xiàn)灰白纖維瘢痕樣組織，病灶基本為單發(fā)，很少的結(jié)節(jié)為多發(fā)。大多數(shù)腫物沒有清晰邊界，并浸潤甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，部分存在包膜，部分沒有包膜，甲狀腺微小乳頭狀癌多存在甲狀腺體中，或者出現(xiàn)在背側(cè)。108例經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查有100例確診，誤診有2例，漏診有3例，延遲診斷有3例，確診率為92.59%，見表1。

2.2? 鏡下檢查結(jié)果

術(shù)中冰凍切片確診為甲狀腺微小乳頭狀癌的患者于甲狀腺組織中能夠發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞團巢，86例發(fā)現(xiàn)間質(zhì)硬化，90例發(fā)現(xiàn)浸潤表現(xiàn)，78例能夠觀察到存在乳頭結(jié)構(gòu)。全部患者都能夠發(fā)現(xiàn)核異型、核溝、核內(nèi)假包涵體。乳頭間質(zhì)能夠發(fā)現(xiàn)砂粒體，單層柱狀細(xì)胞覆蓋其上，細(xì)胞核多不規(guī)則，呈重疊、擁擠的排列，紊亂感明顯，能夠發(fā)現(xiàn)核的微絲、核溝、核內(nèi)假包涵體，基本上全部乳頭狀癌都存在濾泡結(jié)構(gòu)。少數(shù)患者中發(fā)現(xiàn)鈣化，這類患者以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎為主。

部分送檢的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其中有85例經(jīng)典型乳頭狀癌，都能夠觀察到浸潤表現(xiàn)，76例能夠發(fā)現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，80例能夠發(fā)現(xiàn)間質(zhì)硬化，53例能夠發(fā)現(xiàn)砂粒體，43例能夠發(fā)現(xiàn)鈣化。5例為包裹型乳頭狀癌，都能夠發(fā)現(xiàn)鈣化及乳頭結(jié)構(gòu)，其中2例發(fā)現(xiàn)砂粒體、浸潤行為以及間質(zhì)硬化。10例為濾泡型乳頭狀癌，其中能夠發(fā)現(xiàn)間質(zhì)硬化的有7例，且在其中能夠發(fā)現(xiàn)鈣化以及浸潤行為，2例能夠發(fā)現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，1例能夠發(fā)現(xiàn)砂粒體。

術(shù)中冰凍切片出現(xiàn)誤診及漏診的甲狀腺微小乳頭狀癌共8例，其中6例為濾泡型乳頭狀癌，1例誤診為結(jié)甲囊性變，能夠發(fā)現(xiàn)浸潤行為、間質(zhì)硬化、核內(nèi)假包涵體，不存在核異型;1例誤診為甲狀腺炎，能夠發(fā)現(xiàn)浸潤行為、間質(zhì)硬化、核異型，不存在核內(nèi)假包涵體;1例誤診為結(jié)甲疑癌變，能夠發(fā)現(xiàn)核異型、浸潤行為、核內(nèi)假包涵體，沒有發(fā)現(xiàn)間質(zhì)硬化;1例誤診為可疑甲狀腺微小乳頭狀癌，能夠發(fā)現(xiàn)浸潤行為、間質(zhì)硬化、核異型，不存在核內(nèi)假包涵體。另外2例出現(xiàn)延遲診斷，1例最終診斷為結(jié)甲伴乳頭增生活躍，能夠發(fā)現(xiàn)核異型、核內(nèi)假包涵體，有乳頭結(jié)構(gòu)，不存在浸潤行為以及間質(zhì)硬化;1例最終診斷為可疑甲狀腺微小乳頭狀癌，能夠發(fā)現(xiàn)核異型、浸潤行為、核內(nèi)假包涵體，沒有間質(zhì)硬化，存在乳頭結(jié)構(gòu)。

3? 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌存在明顯多灶性發(fā)病傾向，且大部分存在侵襲性。另外甲狀腺微小乳頭狀癌臨床發(fā)現(xiàn)多合并出現(xiàn)其他甲狀腺疾病，合并的疾病包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、橋本病、甲狀腺功能亢進(jìn)、亞甲炎。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是因為機體缺乏足夠碘含量，并且長時間受到促甲狀腺激素刺激導(dǎo)致。另外發(fā)現(xiàn)，促甲狀腺激素持續(xù)性的刺激會導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)部濾泡上皮增生，或者出現(xiàn)乳頭狀增生，最終引起濾泡狀癌、乳頭狀癌。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也會因為不斷進(jìn)展經(jīng)歷增生、壞死、炎癥等局部刺激，使得不同結(jié)節(jié)出現(xiàn)慢速惡變，最終進(jìn)展為甲狀腺微小乳頭狀癌。

臨床診斷中因為應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲，所以對于2 mm左右直徑的結(jié)節(jié)能夠清晰觀察到，所以甲狀腺乳頭狀癌中甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率逐漸提升[7]。術(shù)中冰凍病理切片是臨床診斷的一類重要方法，通過術(shù)中切片能夠迅速、準(zhǔn)確的幫助臨床進(jìn)行診斷，以指導(dǎo)醫(yī)生確定合適的治療方案。不過部分時候冰凍切片會出現(xiàn)假陰性或者假陽性結(jié)果，使得患者需要接受二次手術(shù)，甚至可能出現(xiàn)治療失敗情況，對預(yù)后產(chǎn)生影響[8]。為了減少假陰性、假陽性情況的出現(xiàn)，醫(yī)生必須保證對典型甲狀腺的臨床特征足夠了解，并注重鑒別診斷不典型甲狀腺癌[9]。

甲狀腺乳頭狀癌鏡下能夠觀察到砂粒體、核特征、生長方式、腫瘤壞死[10]。甲狀腺乳頭狀癌核特征具體體現(xiàn)在沒有規(guī)則輪廓、存在核溝、核排列紊亂、核體積增加、毛玻璃樣、核內(nèi)有假包涵體、裸核仁。砂粒體主要體現(xiàn)在能夠發(fā)現(xiàn)接近一半乳頭狀癌的特征性鈣化，砂粒體鈣化必須確保與下列條件滿足：位置相關(guān)于腫瘤細(xì)胞，可以處在腫瘤間質(zhì)內(nèi)，或者處在淋巴腔隙中，不過不在濾泡腔內(nèi);沉積呈同心板層狀;形狀為球形或圓形[11]。

生長方式方面特征最明顯的是存在乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭是由纖細(xì)間質(zhì)構(gòu)成的指狀突起，腺上皮細(xì)胞覆蓋于表面。乳頭一般表現(xiàn)為多級分支，復(fù)雜且不規(guī)則，同時合并毛細(xì)血管軸心、富細(xì)胞性纖維間質(zhì)，呈良好發(fā)育，還能夠發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞、腫瘤性濾泡、泡沫細(xì)胞。單層上皮細(xì)胞覆蓋在乳頭上，細(xì)胞呈現(xiàn)重疊和擁擠的紊亂排列[12]。

乳頭狀癌術(shù)中冰凍診斷的乳頭特征為冷凍組織不存在收縮或者脫水表現(xiàn)，所以乳頭非常擁擠、密集，沒有明顯間隙，結(jié)構(gòu)辨認(rèn)難度大，或者由于間質(zhì)水腫，伊紅染色沒有相同的深淺，乳頭軸心空淡，為空泡狀，接近絨毛，乳頭間質(zhì)水腫使得難以鑒別濾泡[13]。細(xì)胞特征顯示冰凍中不見毛玻璃樣核特征，沒有明顯核溝，核內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)小核仁、小空泡、空淡區(qū)，能夠清晰觀察到假包涵體，部分時候核的異型性突出，偶爾能夠發(fā)現(xiàn)沙礫體，或者能夠發(fā)現(xiàn)鈣化，呈不規(guī)則的片狀及灶狀。浸潤行為方面多表現(xiàn)為灶狀浸潤、浸潤性生長，浸潤多發(fā)生在纖維瘢痕內(nèi)、良性濾泡間，部分對臨近軟組織形成侵犯，靜脈雖然會受到侵犯，不過非惡性腫瘤診斷的必要性指標(biāo)，部分主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

該研究108例甲狀腺微小乳頭狀癌經(jīng)術(shù)中冰凍切片病理確診得到確診的有100例，確診率為92.59%，類似研究顯示[14]，37例患者經(jīng)術(shù)中冰凍切片確診的有33例，確診率為89.19%，該研究結(jié)果與之存在一致性，證實冰凍切片存在比較高的診斷價值，能夠為醫(yī)生制訂治療方案提供科學(xué)依據(jù)。因為術(shù)中冰凍會使得石蠟切片變形明顯，所以必須盡可能不要將整個病變進(jìn)行冰凍處理。微小乳頭狀癌接受冰凍切片病理診斷的判斷依據(jù)為核異型、浸潤行為、核內(nèi)包涵體、間質(zhì)硬化，而濾泡型甲狀腺微小乳頭狀癌、包裹型甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)漏診或者誤診的可能性較高。臨床可以結(jié)合免疫組化檢驗、石蠟切片等其他方法進(jìn)行診斷，以保證更高的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，術(shù)中冰凍用于甲狀腺微小乳頭狀癌病理診斷中有較高應(yīng)用價值，必要時可以結(jié)合其他方法診斷，以獲得更高的診斷準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 孫榮華，潘先均，蘇新良，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及清掃策略[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：80-87.

[2]? 陳青.冰凍切片診斷甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床病理分析[J].中國醫(yī)療器械信息，2016，19（7X）：8-9.

[3]? 劉森.探討術(shù)中冰凍病理在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2016，35（9）：25-27.

[4]? Lee D H ， Yoon T M ， Kim H K ，et al.Intraoperative Frozen Biopsy of Central Lymph Node in the Management of Papillary Thyroid Microcarcinoma[J].Indian Journal of Otola ryngology and Head & Neck Surgery，2016，68（1）：56-59.

[5]? Jang H ， Park C K ， Son E J ，et al.Hyalinizing trabecular tumor of the thyroid： diagnosis of a rare tumor using ultraso nography，cytology，and intraoperative frozen sections[J].Ultrasonography，2016，35（2）：131-139.

[6]? 杞靈斌，詹想想，尹哲，等.甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)診療分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，37（10）：1182-1184.

[7]? Kim S，Kim H K，Kim K，et al.Thyroidectomy without lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma with lateral neck lymph node metastases and negative intraoperative frozen section[J].Head & Neck，2016，38（2）：285-289.

[8]? Shukla S ， Acharya S .Cervical Lymph Nodes： Harbinger of Benign Inclusions As Well As Metastatic Deposits of Thyroid Malignancy[J].Int J Appl Basic Med Res，2017，7（3）：210-212.

[9]? 苗月芬，王麗霞.甲狀腺微小癌的臨床病理形態(tài)學(xué)觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐，2017，22（12）：936-938.

[10]? 欒洋，陳堅，王康磊，等.甲狀腺微小癌63例臨床診療分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2016，21（4）：353-356.

[11]? 王小龍，王軍，范向達(dá)，等.甲狀腺微小癌107例臨床診療分析[J].中國醫(yī)學(xué)文摘：耳鼻咽喉科學(xué)，2016，16（5）：245-248.

[12]? 韓志敏.83例甲狀腺乳頭狀微小癌臨床診治分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（27）：122-124.

[13]? 趙富才.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)合并甲狀腺微小癌19例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22（6）：24-25.

[14]? 趙蕾，翟賀寧，王存川.甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，25（13）：326-330.