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    18F-FLT聯(lián)合18F-FDG診斷高分化肝癌一例

    2019-09-27 03:16:56張威許國(guó)輝程祝忠姚玉唐何發(fā)偉李勇羅紅兵
    關(guān)鍵詞:顯像劑影像學(xué)結(jié)節(jié)

    張威 許國(guó)輝 程祝忠 姚玉唐 何發(fā)偉 李勇 羅紅兵

    四川省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心,成都 610041

    肝癌為我國(guó)常見的惡性腫瘤之一,其侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差,早期診斷、分期及療效評(píng)估可以指導(dǎo)醫(yī)師選擇正確的治療方法,改善患者預(yù)后[1]。PET/CT已成為肝臟腫瘤篩查及診斷的重要分子影像學(xué)技術(shù)。在臨床工作中,對(duì)于具有典型肝癌影像學(xué)征象的患者,診斷比較簡(jiǎn)單,但對(duì)缺乏特異性的患者的診斷較困難。本研究闡述了一例18F-FDG聯(lián)合18F-胸腺嘧啶脫氧核苷(18F-fluoro-3′-deoxy-3′-L-fluorothymidine,18F-FLT)診斷原發(fā)性高分化肝癌的診治過程,以提高診斷水平。

    1 患者資料

    患者男性,69歲,因“常規(guī)體檢CT發(fā)現(xiàn)肝占位6 d”入院,無明顯乏力惡心納差,有乙肝病史。入院后查體:腹部平軟,未見腹壁靜脈曲張,無壓痛及腹肌緊張,未觸及腹部包塊,肋緣下未觸及肝、脾,莫菲氏征陰性。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下,生化:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30.3 U/L(正常值為0.0~50.0 U/L),白蛋白40.9 g/L(正常值為36.0~55.0 g/L),總膽紅素18.6 μmol/L(正常值為2.0~24.0 μmol/L),直接膽紅素6.1 μmol/L(正常值為0.0~7.5 μmol/L),間接膽紅素11.0 μmol/L(正常值為1.7~17.0 μmol/L);腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白16.0 μg/L(正常值為0~20.0 μg/L),癌胚抗原2.9 μg/L(正常值為0.0~5.0 μg/L)。CT肝臟三期增強(qiáng)掃描顯示(圖1):肝左外葉上段低密度結(jié)節(jié)灶,大小約36 mm×39 mm,無明顯強(qiáng)化,邊界基本清晰,性質(zhì)難定,鑒于患者有乙肝病史,肝癌待排除。為進(jìn)一步診治行PET/CT檢查。

    本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):201708093),患者于檢查前簽署了知情同意書。18F-FDG PET/CT采用德國(guó)西門子Biograph mct-64,患者空腹6 h以上,空腹血糖水平低于10 mmol/L,靜脈注射18F-FDG 4.0×109Bq/kg,安靜狀態(tài)下休息60 min后行18F-FDG PET/CT顯像(圖2)。圖像顯示:肝左外葉上段結(jié)節(jié),18F-FDG代謝稍增高,SUVmax為2.8,病灶與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界模糊,難以確定病灶性質(zhì)。次日行18F-氟代脫氧胸腺嘧啶(18F-fluoro-3′-deoxy-3′-L-fluorothymidine,18F-FLT)顯像(圖3),圖像提示:肝左葉病灶代謝活躍,SUVmax為11.2,病灶與鄰近正常肝實(shí)質(zhì)代謝差異明顯,高度懷疑肝癌。

    圖1 患者男性,69歲,CT肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描橫斷圖像 圖中,A:肝臟平掃圖像;B:動(dòng)脈早期圖像;C:靜脈期圖像;D:延遲期圖像。病灶位于肝左外葉上段,呈低密度結(jié)節(jié)灶,邊界清晰,無明顯強(qiáng)化。CT:計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.1 Dynamic contrast-enhanced CT imagings pf liver(male,69 years old)

    圖2 患者男性,69歲,肝臟18F-FDG PET/CT圖像 圖中:A~C:肝臟結(jié)節(jié)橫斷面CT、PET、PET/CT融合圖像;D~F:肝臟結(jié)節(jié)冠狀面CT、PET、PET/CT融合圖像;G~I(xiàn):肝臟結(jié)節(jié)矢狀面CT、PET、PET/CT融合圖像。圖中,肝左外葉上段結(jié)節(jié),18F-FDG代謝稍增高,SUVmax為2.8,病灶與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界模糊,肝臟本底代謝SUV為2.6~2.9。FDG:氟脫氧葡萄糖;PET:正電子發(fā)射斷層顯像術(shù);CT:計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù);SUVmax:最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值;SUV:標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging of the liver(male,69 years old)

    圖3 患者男性,69歲,肝臟18F-FLT PET/CT圖像 圖中,A~C:肝臟結(jié)節(jié)橫斷面CT、PET、PET/CT融合圖像;D~F:肝臟結(jié)節(jié)冠狀面CT、PET、PET/CT融合圖像;G~I(xiàn):肝臟結(jié)節(jié)矢狀面CT、PET、PET/CT融合圖像。圖中,肝左葉病灶代謝活躍,SUVmax為11.2,病灶與鄰近正常肝實(shí)質(zhì)代謝差異明顯,肝臟本底代謝SUV為4.6~5.0。FLT:胸苷;PET:正電子發(fā)射斷層顯像術(shù);CT:計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù);SUVmax:最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值;SUV:標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。Fig.3 18F-FLT PET/CT imaging of the liver(male,69 years old)

    患者有手術(shù)指征,無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥,行腹腔鏡下肝占位切除術(shù)+腹腔黏連松弛術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù),手術(shù)順利;送檢病灶大小約4 cm×4 cm×3.5 cm。術(shù)后病理結(jié)果(圖4):肝左外葉高中分化肝細(xì)胞癌,切緣未見癌,周圍肝組織示結(jié)節(jié)性肝硬化。

    圖4 患者男性,69歲,肝臟左外葉高中分化肝癌病理圖(蘇木精-伊紅染色,×100)Fig.4 Pathological chart of high differentiated hepatocellular carcinoma in the left lateral lobe of the liver(69 years old)

    2 討論

    原發(fā)性肝癌是亞洲,特別是東南亞地區(qū)的高發(fā)癌種,是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤[1]。男性稍多于女性,多在中年后發(fā)病,其病因尚不完全清楚,與乙型和丙型肝炎、肝硬化、真菌及其毒素如黃曲霉素等因素相關(guān)[2]。甲胎蛋白(AFP)陽性者占70%~90%。在我國(guó),原發(fā)性肝癌大部分由慢性乙型肝炎引起,患者常合并肝硬化。本研究報(bào)道的患者有乙肝病史,平時(shí)無明顯特異性癥狀,腫瘤標(biāo)志物正常。常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肝左葉占位。

    肝臟占位的良惡性鑒別對(duì)于臨床診斷及治療具有重要意義[2]。常用的影像學(xué)檢查方法主要有超聲、CT和MRI,多數(shù)情況下,CT和MRI平掃難以對(duì)肝臟占位的良惡性提供定性診斷,增強(qiáng)掃描對(duì)肝癌診斷具有重要價(jià)值。但上述幾種檢查方法主要基于疾病的形態(tài)學(xué)影像及血供特點(diǎn),缺乏腫瘤病灶的代謝信息[3]。同時(shí),由于解剖位置的關(guān)系,當(dāng)腫瘤位于普通影像學(xué)檢查的死角時(shí),增強(qiáng)掃描也有可能誤診或漏診;另外當(dāng)肝臟占位缺乏典型影像學(xué)征象時(shí),依據(jù)形態(tài)學(xué)影像及血供特點(diǎn)難以確定病灶性質(zhì)[3-4]。本研究中該例患者CT三期增強(qiáng)掃描均顯示肝左葉病灶無明顯強(qiáng)化,提示病灶血供不豐富,缺乏肝癌典型的影像學(xué)特征,故難以對(duì)病灶性質(zhì)做出判斷。在實(shí)際的臨床工作中,臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到這種病例。PET/CT的出現(xiàn)為肝臟結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了新方法。

    PET/CT是PET與CT有機(jī)融合的新型設(shè)備,結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn),使病灶的代謝特征與形態(tài)學(xué)特征相互融合。目前,18F-FDG PET已廣泛應(yīng)用于腫瘤良惡性的鑒別、分期和再分期、療效監(jiān)測(cè)、治療后復(fù)發(fā)和壞死的鑒別等,在腫瘤的治療決策中發(fā)揮越來越重要的作用,但18F-FDG并不是腫瘤的特異性顯像劑。一些分化較好的惡性腫瘤不攝取或攝取較少的18F-FDG[4-6]。正如本文病例,18F-FDG PET/CT顯像時(shí)肝左外葉上段病灶與肝實(shí)質(zhì)分界不清,病灶與正常肝實(shí)質(zhì)的代謝差別不明顯,故仍然難以確定病灶性質(zhì)。

    肝細(xì)胞癌因腫瘤細(xì)胞分化程度不同對(duì)18F-FDG攝取的差別很大。分化較好的肝細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有一定水平的葡萄糖-6-磷酸酶,可將進(jìn)入腫瘤細(xì)胞并經(jīng)已糖激酶催化生成的6-磷酸-18F-FDG水解,去掉6-磷酸,生成18F-FDG,18F-FDG可通過細(xì)胞膜被腫瘤細(xì)胞清除,PET顯像無18F-FDG積聚,導(dǎo)致癌灶攝取18F-FDG不高[5],因此出現(xiàn)假陰性結(jié)果,這導(dǎo)致18F-FDG PET在診斷肝癌方面受到一定限制[6]。諸多文獻(xiàn)指出PET診斷肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的靈敏度只有50%左右[5-10]。目前全世界范圍內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)全面取代18F-FDG的正電子藥物,因此彌補(bǔ)18F-FDG PET的不足已成為開發(fā)新的正電子藥物及臨床應(yīng)用研究的目標(biāo)和發(fā)展的動(dòng)力。

    18F-FLT是近年來比較受關(guān)注的新型正電子示蹤劑,屬于胸腺嘧啶的類似物,在限速酶胸苷激酶(thymidine kinase1,TK1)的作用下參與DNA合成,其利用TK1催化的磷酸化作用來評(píng)價(jià)DNA的復(fù)制過程,通過反映TK1的活性間接反映腫瘤細(xì)胞的增殖狀況,從而評(píng)估腫瘤細(xì)胞DNA的合成和細(xì)胞增殖活性,有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別、療效評(píng)估和預(yù)后判斷,是目前性能較好的核酸代謝顯像劑[7-9]。在正常生理情況下,18F-FLT在肝臟的代謝比較旺盛,但它仍然可以反映肝癌細(xì)胞的增殖狀態(tài)。本文中該病例在行18F-FLT PET/CT顯像時(shí),病灶區(qū)域的代謝明顯高于肝實(shí)質(zhì),提示病灶增殖活躍,懷疑肝癌。在PET/CT圖像中不難看出:兩種顯像劑對(duì)同一病灶的顯像差異明顯,18F-FLT可以比18F-FDG更好地反映腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。18F-FDG和18F-FLT的聯(lián)合使用及18F-FLT的重要補(bǔ)充價(jià)值對(duì)該病灶的早期判斷及臨床醫(yī)師的決策起了重要作用。

    盡管大腦、縱隔及小腸等在生理情況下攝取18F-FLT的量都明顯低于18F-FDG,但用18F-FLT描述腫瘤的生物學(xué)特征比18F-FDG更具有優(yōu)勢(shì)[10-16]。若聯(lián)合CT和MRI對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行檢測(cè),肯定會(huì)提高檢出的特異度,并對(duì)良惡性腫瘤的區(qū)分提供有效的幫助。

    目前,研究人員更注重對(duì)腫瘤治療前后反應(yīng)的早期評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)顯像如CT及MRI主要比較治療前后的形態(tài)學(xué)改變,但腫瘤要發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變一般都需要數(shù)周甚至數(shù)月,這樣就達(dá)不到早期評(píng)價(jià)的目的[14-18]。有文獻(xiàn)表明,PET在HCC射頻消融治療后7 d即可觀察到病灶的殘留情況,早于傳統(tǒng)影像學(xué)手段CT和MRI[10-13],同時(shí)Troost等[19]和Dittmann等[20]研究指出,18F-FLT PET可以監(jiān)測(cè)腫瘤治療的早期反應(yīng),病灶攝取信號(hào)的改變?cè)谀[瘤形態(tài)學(xué)改變之前,18F-FLT用于腫瘤早期反應(yīng)的效果評(píng)價(jià)要顯著好于18F-FDG。

    近年來,大量的研究證實(shí)11C-乙酸鹽PET/CT也可以彌補(bǔ)18F-FDG在肝癌診斷中的不足,存在較好的互補(bǔ)關(guān)系,這與兩種顯像劑參與腫瘤細(xì)胞內(nèi)不同的代謝途徑有關(guān)[21-28]。18F-FDG主要參與細(xì)胞葡萄糖無氧酵解過程,而11C-乙酸鹽的滯留量與脂肪酸磷脂合成過程有關(guān),間接反映的是腫瘤細(xì)胞的有氧代謝途徑。腫瘤細(xì)胞內(nèi)主要的供能途徑隨腫瘤惡性程度的提高由有氧代謝逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧酵解。18F-FDG對(duì)分化好、惡性程度低的腫瘤檢出率高,而11C-乙酸鹽則相反。既往研究提示11C-乙酸鹽PET對(duì)分化好的HCC病灶診斷陽性率高,而18F-FDG PET對(duì)分化差的HCC病灶敏感,其他類型的肝臟惡性病變11C-乙酸鹽PET均為陰性[24-28]。18F-FDG和11C-乙酸鹽示蹤劑聯(lián)合應(yīng)用可以提高PET/CT顯像對(duì)肝癌診斷的準(zhǔn)確率,降低漏診率和誤診率,為肝癌患者擬定治療方案和隨訪提供了可靠的診斷依據(jù)[19-28]。

    本文病例中,兩種顯像劑對(duì)同一病灶的顯示差異顯著,也充分體現(xiàn)了不同顯像劑的聯(lián)合使用對(duì)肝臟不典型性或非特異性病變的初期診斷具有重要價(jià)值。因此,臨床監(jiān)測(cè)腫瘤或?qū)δ[瘤療效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),要考慮肝臟腫瘤的不同類型及特征;同時(shí)在條件允許的情況下,最好能夠多種輔助檢查同時(shí)進(jìn)行并綜合分析,這樣能夠明顯提高檢測(cè)的靈敏度和特異度,為臨床的診斷及治療提供一定的價(jià)值。

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