膝板股韌帶附著區(qū)外側(cè)半月板后角撕裂的MRI表現(xiàn)及診斷價值

莊向東 王小樂

1南通市通州區(qū)中醫(yī)院影像科 226300；2南通市第二人民醫(yī)院影像科 226002

半月板撕裂是膝關(guān)節(jié)最常見的創(chuàng)傷類型之一，常表現(xiàn)為活動受限、運動疼痛，若不及時治療，可繼發(fā)慢性滑膜炎，加速關(guān)節(jié)退變[1]。由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織較多，常規(guī)X線和CT檢查對其缺乏特異性。MRI以其多方位、多平面的成像能力和對軟組織分辨率高的特點，成為診斷半月板損傷首選的無創(chuàng)檢查[2]。但在臨床實踐中，其診斷缺乏相關(guān)的標準，會出現(xiàn)假陽性與假陰性，尤其是膝板股韌帶附著區(qū)的外側(cè)半月板后角（posterior horn of the lateral meniscus，PHLM）撕裂，因其少見且具有一定隱匿性，往往容易漏診。本研究回顧性分析了35例膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂患者的MRI資料，并與非半月板撕裂及健康體檢者的膝關(guān)節(jié)MRI資料進行比較，旨在找出膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂的特異性征象，旨在提高MRI診斷和鑒別診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月至2018年6月在南通市通州區(qū)中醫(yī)院因膝外傷就診的65例前交叉韌帶（anterior cruciate ligaments，ACL）損傷患者為研究對象。將其中35例伴發(fā)膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂的患者作為觀察組，其余30例非PHLM撕裂患者作為對照A組，另選取同一時間段內(nèi)在我院例行體檢的30名健康者作為對照B組。觀察組包括男性19例、女性16例，年齡25～67（44.52±10.11）歲；左膝15例、右膝20例。對照A組男性16例、女性14例，年齡23～68（43.09±9.83）歲；左膝13例、右膝17例。對照B組男性15例、女性15例，年齡20～65（43.87±9.48）歲；左膝14例、右膝16例。3組受試者在性別、年齡等基本情況方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.128，F(xiàn)=0.171，均P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①觀察組和對照A組患者均有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，并伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運動障礙等癥狀，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診，符合ACL損傷的國際診斷標準[3]；②對照B組體檢者既往無膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，無膝關(guān)節(jié)炎病史，無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運動障礙等癥狀；③所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。排除標準：①影像學(xué)資料不全；②無關(guān)節(jié)鏡明確診斷者；③合并嚴重心腦血管疾病；④有嚴重精神類疾病史。

1.3 檢查方法

采用德國Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)MRI成像儀行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，受檢者取仰臥位，受檢下肢呈屈曲15～30度。采用膝關(guān)節(jié)柔線圈，常規(guī)矢狀面、冠狀面和橫斷面掃描。矢狀面序列包括自旋回波T1WI（重復(fù)時間425 ms，回波時間7.2 ms）、自旋回波脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像（proton density weighted image，PDWI） （重復(fù)時間3000 ms，回波時間40 ms）、冠狀面脂肪抑制自旋回波PDWI（重復(fù)時間3050 ms，回波時間31 ms）和橫斷面脂肪抑制自旋回波PDWI（重復(fù)時間3100 ms，回波時間47 ms）。掃描參數(shù)：層厚4.0 mm，層間隔1 mm，視野160～180 mm，矩陣320×320。

1.4 評價指標

由2位具有5年以上MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以雙盲法對圖像進行獨立解析，重點評價以下指標：①3組受試者的MRI表現(xiàn)及膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷情況；②在矢狀面圖像上，對PHLM后部縱行線狀高信號影連續(xù)顯示的層數(shù)進行計數(shù)；③在橫斷面圖像上，測量PHLM周緣部線狀高信號影自內(nèi)向外延伸的直線長度。如兩位醫(yī)師的判讀結(jié)果不一致，則請第3位放射科專家再次共同閱片，經(jīng)討論確定最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

圖1 3例受檢者膝板股韌帶附著區(qū)的MRI圖像 圖中，A～C為對照A組患者MRI圖像，患者女性，39歲，A：矢狀面PDWI圖像，示前交叉韌帶損傷；B：冠狀面PDWI圖像，示板股韌帶正常；C：橫斷面PDWI圖像，示PHLM后緣線狀高信號。箭頭示膝板股韌帶清晰顯示，未見異常信號。D～F為對照組B組受檢者MRI圖像，患者男性，39歲，D：矢狀面PDWI圖像，示前交叉韌帶增粗、信號增高；E：冠狀面PDWI圖像，示板股韌帶正常；F：橫斷面PDWI圖像，示板股韌帶正常。箭頭示前交叉韌帶增粗，后交叉韌帶正常，板股韌帶顯示不清。G～I為觀察組患者MRI圖像，患者女性，59歲，G：矢狀面PDWI圖像，示PHLM周緣部縱向線狀高信號；H：冠狀面PDWI圖像，示板股韌帶起始部斑片狀信號增高及局部形態(tài)不規(guī)則；I：橫斷面PDWI圖像，示PHLM周緣部線狀高信號。箭頭示內(nèi)側(cè)半月板體部液化、后角撕裂，外側(cè)半月板后角撕裂，板股韌帶顯示稍模糊。MRI：磁共振成像；PDWI：質(zhì)子密度加權(quán)像；PHLM：外側(cè)半月板后角。Fig.1 Comparison of MRI images of the attachment zone of the knee ligament ligament in the 3 patients

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。膝關(guān)節(jié)MRI征象發(fā)生率及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷情況比較采用χ2檢驗。膝關(guān)節(jié)線狀高信號影連續(xù)顯示的層數(shù)和自內(nèi)向外延伸的直線長度數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以（±s）形式表示，使用單因素方差分析或t檢驗。鑒別診斷PHLM真、假性撕裂的效能采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者膝板股韌帶附著區(qū)MRI征象的比較

對照A組：膝板股韌帶附著區(qū)MRI征象（圖1中A～C）與對照B組相似（圖1中D～F）。83.33%25/30）的患者在MRI矢狀位表現(xiàn)為板股韌帶與PHLM間呈斜行或垂直線狀高信號，23.33%（7/30）的患者在橫斷面上表現(xiàn)為PHLM后緣線狀高信號。

對照B組：76.67%（23/30）的受檢者在MRI矢狀位PDWI上表現(xiàn)為板股韌帶與PHLM間呈斜行或垂直線狀高信號（圖1中D）；冠狀位PDWI上同一層面或相鄰層面可清晰地觀察到板股韌帶位于PHLM后根部的后方（圖1中E）；橫斷面PDWI上，板股韌帶起始部呈條狀低信號，PHLM后根部呈條片狀低信號，兩者之間可見線形脂肪抑制PDWI高信號影，其中26.67%（8/30）的受試者表現(xiàn)為PHLM后緣線狀高信號（圖1中F）。對照A組與對照B組異常信號檢出率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.417、0.089，均P＞0.05）（表1）。

觀察組：94.29%（33/35）的患者在MRI矢狀位PDWI上表現(xiàn)為PHLM周緣部縱向線狀高信號（圖1中G），連續(xù)出現(xiàn)3～8層，其中71.43%（25/35）的患者累及上、下關(guān)節(jié)面，22.86%（8/35）的患者累及一個關(guān)節(jié)面；另2例表現(xiàn)為板股韌帶附著部PHLM連續(xù)性中斷。68.57%（24/35）的患者在MRI冠狀位PDWI上表現(xiàn)為板股韌帶起始部斑片狀信號增高及局部形態(tài)不規(guī)則（圖1中H）。橫斷面PDWI上，91.43%（32/35）的患者表現(xiàn)為PHLM周緣部線狀高信號（圖1中I）。

表1 對照A組與對照B組膝板股韌帶附著區(qū)MRI征象比較[例(%)]Table 1 Comparison of MRI appearances of plate ligament attachment area between control group A and control group B[case (%)]

2.2 觀察組和對照A組膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷情況比較

由表2可見，觀察組膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率與對照A組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 觀察組和對照A組膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of other structural injuries of knee joint between observation group and control group A [cases (%)]

2.3 3組受檢者膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂的MRI鑒別診斷

觀察組患者在MRI矢狀面和橫斷面圖像上均表現(xiàn)為明顯的PHLM周緣部線狀高信號，矢狀面上可連續(xù)檢出（5.75±1.38）層（稱“連續(xù)線征”，見圖2中A～F），橫斷面上自內(nèi)向外延伸（15.06±5.02） mm（稱“拉鏈征”，見圖2中G），與對照A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=43.231、36.113，均P＜0.05）（表3）。

分別采用矢狀面可連續(xù)檢出線狀高信號層數(shù)和橫斷面上線狀高信號延伸的直線長度來鑒別PHLM真、假性撕裂，采用ROC曲線進行分析，曲線下面積分別為0.96和0.92（圖3中A～B）。不同診斷標準鑒別PHLM撕裂的靈敏度、特異度和準確率見表4。

3 討論

3.1 MRI在PHLM撕裂診斷中的優(yōu)勢

PHLM撕裂是臨床較為少見的運動創(chuàng)傷，尚缺乏特異性的診斷標準，容易造成誤診或漏診，從而延誤最佳的治療時間，進一步影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，造成關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔室的繼發(fā)病變[4-5]。因此，早期、準確地診斷PHLM撕裂對臨床治療方案的選擇和后期康復(fù)有著重要的臨床意義。膝關(guān)節(jié)鏡是目前臨床公認的診斷半月板損傷的較準確方法[6]，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且存在一定并發(fā)癥，患者難以接受，因此不宜作為常規(guī)檢查手段。X線和CT對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和軟組織損傷的診斷能力有限[7-8]。MRI以其多方位、多平面的成像能力和對軟組織分辨率高的特點，成為診斷半月板損傷最理想的檢查方式。

圖2 膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂患者MRI圖像 患者女性，66歲，圖中，A～F：矢狀面PDWI圖像自后交叉韌帶消失層面開始連續(xù)計數(shù)6個層面，示線狀高信號，為“連續(xù)線征”，箭頭示外側(cè)半月板后角液化撕裂、板股韌帶顯示不清。G：橫斷面PDWI圖像，示半月板后部縱行線狀高信號向外延伸，為“拉鏈征”，箭頭示外側(cè)半月板后角撕裂、板股韌帶顯示不清。PHLM：外側(cè)半月板后角；MRI：磁共振成像；PDWI：質(zhì)子密度加權(quán)像。Fig.2 MRI images of patients with PHLM tear in the knee ligament attachment area

表3 3組受檢者膝板股韌帶附著區(qū)PHLM周緣線狀高信號的測量值比較(±s)Table 3 Comparison of measured values of linear high signal of PHLM in the knee ligament attachment zone of 3 groups of subjects (±s)

表3 3組受檢者膝板股韌帶附著區(qū)PHLM周緣線狀高信號的測量值比較(±s)Table 3 Comparison of measured values of linear high signal of PHLM in the knee ligament attachment zone of 3 groups of subjects (±s)

注：表中，PHLM：外側(cè)半月板后角。

橫斷面延伸的直線長度(mm)觀察組355.75±1.3815.06±5.02對照A組302.66±1.59 8.54±3.33對照B組302.81±1.62 7.28±3.17 F值43.23136.113 P值 0.000 0.000組別例數(shù)矢狀面連續(xù)檢出的層數(shù)(層)

3.2 PHLM撕裂的MRI表現(xiàn)及損傷的病理本質(zhì)

膝關(guān)節(jié)半月板為纖維軟骨組織，不含氫質(zhì)子，因此在MRI各序列上均呈均勻低信號。當(dāng)半月板發(fā)生撕裂時，周圍關(guān)節(jié)液滲入損傷區(qū)域，使該區(qū)域的氫質(zhì)子濃度增加，表現(xiàn)為異常高信號。在膝板股韌帶附著區(qū)，板股韌帶自PHLM內(nèi)緣斜向后上走行，與PHLM之間存在一個恒定間隙，該間隙在MRI上顯示為縱行線狀異常高信號，容易被誤判為PHLM撕裂，但其實質(zhì)是板股韌帶與PHLM之間的固有裂隙被脂肪或液體所填充，在MRI上表現(xiàn)為異常高信號[9-10]。本研究對對照A組患者和對照B組受試者在MRI矢狀面和橫斷面上檢出的縱行線狀高信號的發(fā)生率進行了比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明此征象是固有解剖間隙所致，并非PHLM撕裂征象。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PHLM撕裂多伴有交叉韌帶損傷、骨挫傷、關(guān)節(jié)積液等周圍結(jié)構(gòu)病變，將觀察組與對照組A組比較，結(jié)果顯示觀察組膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率與對照A組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示這些損傷與PHLM撕裂無關(guān)聯(lián)。

膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂的病理本質(zhì)是ACL損傷導(dǎo)致脛骨及半月板根部前移，板股韌帶及半月板附著點相對后移，二者綜合作用力如解開拉鏈般鈍性撕開，被法國學(xué)者Savoye等[11]稱為“拉鏈樣”損傷。MRI矢狀面圖像顯示PHLM周緣部縱行線狀高信號影自內(nèi)向外延伸，自后交叉韌帶消失層面開始連續(xù)計數(shù)，可顯示多層，并可累及關(guān)節(jié)面，稱之為“連續(xù)線征”。PHLM撕裂在橫斷面上可顯示其“拉鏈樣”整體形態(tài)，自膝板股韌帶附著區(qū)向外延伸，PHLM周緣部呈線狀高信號影，稱之為“拉鏈征”。

圖3 鑒別PHLM真、假性撕裂的ROC曲線 圖中，A：采用矢狀面可連續(xù)檢出線狀高信號層數(shù)鑒別PHLM真、假性撕裂的ROC曲線；B：采用橫斷面上線狀高信號延伸的直線長度鑒別PHLM真、假性撕裂的ROC曲線。PHLM：外側(cè)半月板后角。Fig.3 ROC curve for distinguishing true and false tearing of PHLM

表4 不同診斷標準鑒別PHLM撕裂的靈敏度、特異度和準確率的比較Table 4 Comparison of sensitivity, specificity and accuracy of different diagnostic criteria for identifying PHLM tears

3.3 PHLM撕裂的MRI鑒別診斷

膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂最典型的MRI表現(xiàn)為矢狀位圖像上PHLM周緣部縱向線狀高信號，多數(shù)累及關(guān)節(jié)面；冠狀位表現(xiàn)為板股韌帶起始部斑片狀信號增高及局部形態(tài)不規(guī)則；橫斷面表現(xiàn)為PHLM周緣部線狀高信號?；谏鲜龅湫捅憩F(xiàn)，有學(xué)者提出將矢狀面或橫斷面異常信號的走行作為鑒別PHLM真、假性撕裂的要點[12]，但由于板股韌帶附著區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，假陽性率較高[13]。我們認為PHLM真、假性撕裂的鑒別不單要看異常信號的形態(tài)，其長度的差異也很重要。在本研究中，我們分別測量了矢狀面可連續(xù)檢出線狀高信號的層數(shù)和橫斷面上線狀高信號延伸的直線長度，結(jié)果顯示觀察組患者在矢狀面上可連續(xù)檢出（5.75±1.38）層，橫斷面上自內(nèi)向外延伸（15.06±5.02） mm，高于對照A組、B組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC曲線分析，以≥5層作為“連續(xù)線征”的陽性標準，以≥10 mm作為“拉鏈征”的陽性標準，聯(lián)合應(yīng)用上述2個標準，特異度可達95.00%，準確率可達91.58%，大大提升了診斷效能。

綜上所述，膝板股韌帶附著區(qū)PHLM撕裂在MRI上有明顯的征象，輔以“連續(xù)線征”和“拉鏈征”進行鑒別診斷，可顯著提升診斷的特異度和準確率。