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    肺動(dòng)脈炎肺灌注一側(cè)不顯影2例

    2019-09-27 03:16:56王茸王海軍曹云山王道英李彥彥王小博
    關(guān)鍵詞:右肺肺動(dòng)脈造影

    王茸 王海軍 曹云山 王道英 李彥彥 王小博

    1甘肅省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,蘭州 730000;2甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科, 蘭州730000;3甘肅省人民醫(yī)院放射科, 蘭州 730000

    核素肺灌注顯像屬于功能影像,是較早用于肺部疾病診斷的影像學(xué)方法,依據(jù)肺血流受損的分布特點(diǎn)診斷疾病和判斷病情的嚴(yán)重程度,可以一目了然地反映肺部的整體病變,具有靈敏、直觀等優(yōu)點(diǎn)。筆者分析了2例行核素肺灌注顯像患者的資料,與肺動(dòng)脈造影和右心導(dǎo)管結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討肺動(dòng)脈炎肺灌注顯像的臨床及影像學(xué)特征,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷。

    1 患者資料

    病例1患者女性,41歲,因“胸悶、氣短5年,加重半年入院”。無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血氧飽和度為88.5%,氧分壓為58.4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化碳分壓為34.5 mm Hg,C反應(yīng)蛋白為31.1 mg/L,腦利鈉肽前體(NT-proBNP)為590 pg/mL,余無(wú)特殊。CT肺動(dòng)脈成像(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)示(圖1中A): 右肺動(dòng)脈明顯變窄,遠(yuǎn)端分支明顯減少、纖細(xì),肺動(dòng)脈干增寬、大于同層面升主動(dòng)脈管徑,提示血管炎、肺動(dòng)脈高壓。心臟超聲示:右心擴(kuò)大,肺動(dòng)脈收縮壓為99 mm Hg,提示重度肺動(dòng)脈高壓。頸部、四肢血管、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈超聲未見(jiàn)明顯異常。為進(jìn)一步診斷,于我院核醫(yī)學(xué)科行99Tcm-聚合白蛋白(macroaggregated albumin,MAA)肺血流灌注顯像,顯像儀器采用美國(guó)GE公司的Miuennium MPR SPECT顯像儀,顯像劑99Tcm-MAA(18.5×107Bq)由北京原子高科提供,放化純度>90%。肺血流灌注顯像示右肺未見(jiàn)血流灌注,左肺呈肺動(dòng)脈高壓改變(圖1中B~C)。右心導(dǎo)管示:肺動(dòng)脈壓重度升高。結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料,考慮肺動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓。給予患者降肺壓及抗炎等對(duì)癥治療,一個(gè)月后隨訪,患者的臨床癥狀顯著改善,超聲心動(dòng)圖檢查估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為67 mm Hg。肺動(dòng)脈造影示:右肺動(dòng)脈次全閉塞(圖1中D),左肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄,同時(shí)給予患者肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù),擴(kuò)張右下肺動(dòng)脈,造影示右下肺動(dòng)脈全程顯影(圖1中H),狹窄明顯減輕。術(shù)后血氧飽和度為94.7%,氧分壓為78.5 mm Hg,二氧化碳分壓為38.3 mm Hg,NT-proBNP為 72 pg/mL。2個(gè)月后復(fù)查CTPA及99Tcm-MAA肺血流灌注,顯像示(圖1中E~G):右肺下動(dòng)脈狹窄有所改善,右肺下葉血流灌注明顯改善。

    圖1 患者女性,41歲,肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療前后CTPA、肺灌注及肺動(dòng)脈造影圖像 圖中,A~D:術(shù)前圖像,術(shù)前CTPA VR圖像(A)示右肺動(dòng)脈狹窄,遠(yuǎn)端分支稀疏;99Tcm-MAA肺灌注圖像(前位及右前斜位)(B~C)示右肺未見(jiàn)血流灌注,左肺呈“倒鞋底征”改變;肺動(dòng)脈造影圖像(D)示右肺動(dòng)脈次全閉塞。E~H:術(shù)后圖像,術(shù)后CT肺動(dòng)脈成像VR圖像(E)、99Tcm-MAA肺灌注圖像(前位及右前斜位)(F~G)及肺動(dòng)脈造影(H)圖像,右下肺動(dòng)脈經(jīng)肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后造影示右下肺動(dòng)脈顯影,右肺下葉血流灌注明顯改善。CTPA:CT肺血管成像;VR:容積再現(xiàn);MAA:聚合白蛋白。Fig.1 Computed tomography pulmonary angiography image,perfusion images,pulmonary angiography image,before and after balloon pulmonary angioplasty(female,41 years old)

    病例2患者女性,64歲,因“間斷咳嗽、咳痰30年,雙下肢水腫及氣短2年,加重1周入院”?;颊呖人?、咳痰病情長(zhǎng)期反復(fù),患者未重視且未接受專業(yè)治療。2年前出現(xiàn)雙下肢水腫及氣短不適,活動(dòng)后加重,一般活動(dòng)后即感氣短明顯。1年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CTPA,結(jié)果示:右肺主干遠(yuǎn)端及分支未顯影。實(shí)驗(yàn)室檢查:血氧飽和度為77.4%,氧分壓為44.3 mm Hg,二氧化碳分壓為30.1 mm Hg,NT-proBNP為 2241 pg/mL,余無(wú)特殊。心臟超聲示:右心擴(kuò)大,主肺動(dòng)脈增寬,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為52 mm Hg,提示中度肺動(dòng)脈高壓。99Tcm-MAA肺血流灌注顯像(圖2中A)示:右肺未見(jiàn)血流灌注,左肺血流梯度逆轉(zhuǎn),提示中度肺動(dòng)脈高壓改變。行肺動(dòng)脈造影(圖2中B)+右心導(dǎo)管示:右肺動(dòng)脈閉塞,中度肺動(dòng)脈高壓。結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料,考慮肺動(dòng)脈炎、右肺動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈高壓。

    2 討論

    肺血管炎是一組以肺血管炎癥和壞死為特征的疾病[1]。肺動(dòng)脈炎的病理特征是肉芽腫的形成,肺動(dòng)脈壁有明顯的內(nèi)膜增生和纖維化改變,最終導(dǎo)致狹窄、閉塞[2],使肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高[3],最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。該病病因尚不清楚[4],其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,包括免疫復(fù)合物,體液免疫、T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)和肉芽腫形成3種[5]。該病為年輕女性多發(fā),臨床表現(xiàn)多樣,取決于病程長(zhǎng)短、受影響血管的范圍以及狹窄的程度,由于早期癥狀的重疊且缺少特異性,因此患者就醫(yī)時(shí)多合并中、重度肺動(dòng)脈高壓。2018年第六屆世界肺高血壓會(huì)議對(duì)肺高血壓做出的最新分類將肺血管炎歸為第四大類[6],肺動(dòng)脈高壓是其急性并發(fā)癥還是長(zhǎng)期發(fā)病所造成的結(jié)果[7],迄今為止尚不清楚。

    目前肺動(dòng)脈造影和活檢是診斷肺動(dòng)脈炎的金標(biāo)準(zhǔn)[8],但這兩種方法均為有創(chuàng)檢查。肺灌注顯像是一種較為靈敏的檢測(cè)肺血管病變的方法,可以獲得患者可靠的肺動(dòng)脈狀態(tài)。對(duì)于狹窄和閉塞性病變,肺血流灌注顯像發(fā)現(xiàn)肺血流受損的靈敏度高[9],有研究顯示,其與肺動(dòng)脈造影有良好的診斷符合率[10]。另外,肺灌注顯像安全性高、操作簡(jiǎn)單、靈敏度高,聯(lián)合CTPA可以使部分患者避免不必要的有創(chuàng)性檢查。肺動(dòng)脈炎放射性核素肺血流灌注顯像表現(xiàn)為受累血管供應(yīng)區(qū)域灌注減低或呈典型肺段缺損,甚至一側(cè)不顯影,與肺栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)相似[11]。

    肺動(dòng)脈炎在臨床上相對(duì)少見(jiàn),需要通過(guò)病史、病因和體格檢查等與肺栓塞相鑒別。兩者的鑒別要點(diǎn)有:①肺動(dòng)脈炎多見(jiàn)于中青年女性;②肺動(dòng)脈炎不伴有血栓形成的易患因素,肺栓塞多為活動(dòng)時(shí)突然起病,多存在血栓形成的易患因素;③實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí),肺動(dòng)脈炎患者多有血沉加快及C反應(yīng)蛋白增高等指標(biāo)異常;④肺動(dòng)脈炎肺灌注顯像肺缺損區(qū)有一定特點(diǎn),有研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈炎主要為右肺受累,尤以右肺上葉多見(jiàn),另外,早期多發(fā)生在上葉,而中、下葉受累僅見(jiàn)于晚期階段[12]。這2例患者均為右肺受累,與既往研究結(jié)果一致。肺栓塞沒(méi)有明確的好發(fā)部位。在大動(dòng)脈炎合并肺栓塞等特殊情況時(shí),CTPA和肺血管造影有助于兩者的鑒別。

    圖2 患者女性,64歲,肺灌注及肺動(dòng)脈造影圖像 圖中,A~B:肺血流灌注(前位)及肺動(dòng)脈造影圖像,右肺未見(jiàn)血流灌注,左肺血流梯度逆轉(zhuǎn),右肺動(dòng)脈閉塞。Fig.2 Perfusion image and pulmonary angiography image(female,64 years old)

    這2例患者肺血流灌注顯像均表現(xiàn)為右側(cè)肺不顯影,CTPA提示右肺動(dòng)脈的明顯狹窄及分支稀疏,排除肺動(dòng)脈瘤、纖維性縱隔炎及外壓性病變,通過(guò)肺動(dòng)脈造影明確診斷。2例患者就診時(shí)已經(jīng)并發(fā)中重度肺動(dòng)脈高壓,均多次輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院,病程長(zhǎng),未在早期得到及時(shí)有效的治療。第1例患者通過(guò)肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療后的肺血流灌注圖像表明,治療后右肺下葉部分肺段見(jiàn)血流灌注,可以直觀而有效地評(píng)價(jià)患者的治療療效。治療后患者臨床癥狀明顯緩解,相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善,這也更加明確了診斷結(jié)果,說(shuō)明肺灌注顯像對(duì)判定療效有意義。另外,肺灌注顯像可以進(jìn)一步明確肺血流灌注未被改善的區(qū)域,給臨床醫(yī)師提供更多判斷依據(jù),指導(dǎo)臨床決策。第2例患者一直未給予重視,未進(jìn)行專業(yè)治療,導(dǎo)致右肺動(dòng)脈閉塞病程長(zhǎng),嘗試各種指引導(dǎo)絲均不能穿過(guò)閉塞段,未能行肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。因此肺動(dòng)脈炎的早期診斷、準(zhǔn)確診斷、早期治療對(duì)患者意義重大。

    肺動(dòng)脈炎的治療包括藥物和手術(shù)兩種方式[13],活動(dòng)期選用藥物治療,當(dāng)炎性病變穩(wěn)定后,為從根本上解決問(wèn)題,可行肺血管介入治療以解除肺血管主干局限性狹窄,但對(duì)于合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者,需要分次分批進(jìn)行,避免因過(guò)快解除動(dòng)脈高壓引起肺水腫,導(dǎo)致不良后果。

    總之,肺血流灌注顯像是一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法,是很好的肺動(dòng)脈炎檢測(cè)工具,在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、指導(dǎo)臨床決策方面有著重要意義,同時(shí)在隨訪及療效評(píng)價(jià)方面有著不可替代的作用。

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