國(guó)外應(yīng)用中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究進(jìn)展*

劉麗莎，霍 劍，袁秀麗，劉會(huì)霞，段俊國(guó)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)期前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痙攣性疼痛或刺痛，并伴有嘔吐、手足冰冷、頭痛和昏厥，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活[1]。目前臨床將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)[2]。原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)是指非生殖器官器質(zhì)性病變引起的經(jīng)期痛經(jīng)，多發(fā)生于18～30歲之間的青年婦女，又稱為功能性痛經(jīng)[3]?，F(xiàn)將2007年1月至2017年12月國(guó)外(中國(guó)大陸以外的國(guó)家和地區(qū))使用中醫(yī)藥方法治療PD的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理，并對(duì)其特點(diǎn)加以分析總結(jié)，以期為國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

期刊文獻(xiàn)檢索策略通過Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，在“time span”限制設(shè)置中為“from 2007 to 2017”，并輸入關(guān)鍵詞“primary dysmenorrhea” and “Chinese traditional medicine”“TCM”“alternative therapy”“acupuncture”“Chinese herbs”進(jìn)行檢索。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)類型僅限于使用中醫(yī)藥方法治療PD的英文類文獻(xiàn)，文獻(xiàn)出處為Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的文獻(xiàn)。干預(yù)措施主要以中藥、針刺、艾灸、穴位貼敷、穴位按摩等中醫(yī)藥方法治療痛經(jīng)的所有文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 社論、信件、研究操作規(guī)程等；不以人類為試驗(yàn)主體的文獻(xiàn)；國(guó)內(nèi)作者所寫文章或在國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的文章；無法找到全文的文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)和調(diào)查問卷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)特點(diǎn)分析

2.1.1 發(fā)表時(shí)間分析 圖1顯示，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分析，中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)總體較為平穩(wěn)，發(fā)表高峰期為2014年。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分析比較

2.1.2 文獻(xiàn)來源分析 圖2顯示，在發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)的12個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，臺(tái)灣地區(qū)發(fā)表文獻(xiàn)6篇占文獻(xiàn)總量的19.4%，居于首位，其次是韓國(guó)(5篇)、澳大利亞(5篇)、美國(guó)(4篇)、伊朗(3篇)，德國(guó)(2篇)，其余國(guó)家各發(fā)表文獻(xiàn)1篇。

圖2 文獻(xiàn)來源分析比較

2.1.3 治療方法分析 圖3顯示，涉及針刺療法的文獻(xiàn)達(dá)到11篇占所有文獻(xiàn)的35.5%，為首選的中醫(yī)藥療法；其次為穴位按摩占比32.3%(10篇)；第3位為復(fù)方草藥占比12.9%(4篇)。針灸療法(包含針刺、穴位按摩、穴位光療、穴位注射、耳穴)在所有中醫(yī)藥療法中占比為87.1%。

圖3 治療方法分析

2.2 具體應(yīng)用

2.2.1 針刺 Reyes-Campos等[4]將30名PD受試者分為3組，每組各10例，第1組接受電針治療，第2組接受假針治療，第3組不接受任何針刺治療。所有受試者均允許服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)，以視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)紀(jì)錄疼痛程度，并紀(jì)錄服用NSAIDs的頻率和劑量。第1組針刺公孫、氣沖、內(nèi)關(guān)、白環(huán)腧，第2組使用鈍針頭按壓盆骨區(qū)域的腧穴模擬點(diǎn)，2組均加以120 Hz電刺激，每次40 min，每月2次，共治療6個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針、假針或NSAIDs均可降低受試者疼痛感。試驗(yàn)提示，針刺可減輕原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀，且這種效應(yīng)至少可維持6個(gè)月，但假針刺減輕受試者疼痛感方面不如電針。

為探索針刺方式和治療時(shí)機(jī)對(duì)PD的影響，Armour等[5]將74名受試者按隨機(jī)數(shù)字表法分為低頻手針組19例，高頻手針組18例，低頻電針組18例和高頻電針組19例。觀察周期為12周，低頻組1周治療1次，高頻組經(jīng)前1周治療3次，并均于經(jīng)期48 h內(nèi)治療1次。手針組使用手法行針，電針組外接電針儀，持續(xù)20 min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組受試者痛經(jīng)程度均有顯著緩解(P<0.001)，各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高頻組在提高受試者生活質(zhì)量方面優(yōu)于低頻組，高頻手針組在緩解經(jīng)期次要癥狀方面顯著優(yōu)于電針組(P<0.05)，手針組比電針組對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求量更少(P=0.02)，針刺對(duì)痛經(jīng)的治療效應(yīng)可持續(xù)3個(gè)月至1年時(shí)間。

2.2.2 穴位按摩 Chen等[6]將129名VAS在4分以上的PD受試者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組65例和對(duì)照組64例。試驗(yàn)組接受按壓三陰交、次髎、太沖穴，每次30 min，每周3次。對(duì)照組僅接受《月經(jīng)健康教育手冊(cè)》培訓(xùn)。在為期12個(gè)月的隨訪中，試驗(yàn)組月經(jīng)不適感和VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。在試驗(yàn)組65例受試者中，53例(82%)認(rèn)為經(jīng)期不適有明顯緩解，51例(78%)感覺疼痛減輕，49例(75%)對(duì)穴位按摩的治療方式較為滿意。

Mirbagher-Ajorpaz等[7]將30例痛經(jīng)患者隨機(jī)分至治療組和對(duì)照組，治療組在經(jīng)期進(jìn)行三陰交穴位按壓，對(duì)照組進(jìn)行同穴位手電筒光照。在治療前、治療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后30 min、1h、2 h和3h分別用VAS評(píng)價(jià)痛經(jīng)的緩解程度。試驗(yàn)結(jié)果提示，穴位按壓是一種緩解痛經(jīng)的有效方法，且療效可持續(xù)到治療后3 h。

2.2.3 復(fù)方中藥 Oya等[8]將176例痛經(jīng)受試的疼痛程度分為0～3級(jí)。以茯苓、芍藥、當(dāng)歸、白術(shù)、肉桂、吳茱萸、甘草、生姜、枸杞、紅花、梔子等草藥組成復(fù)方，并在 “陰陽”“五行”“五臟”“六經(jīng)病”的理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治。治療期間醫(yī)生可根據(jù)需要更改配方，藥物配伍形式可多達(dá)25種，受試者于三餐前30 min服用100 ml的草藥煎劑。治療后癥狀有所緩解的受試者共108例，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，未出現(xiàn)病情加重者或嚴(yán)重不良事件。結(jié)果提示，該復(fù)方可降低原發(fā)性痛經(jīng)的嚴(yán)重程度，有益于提高患者生活質(zhì)量。

Jang等[9]將71名PD受試者分為安慰劑組和藥物組，每組根據(jù)癥狀進(jìn)一步分組，具有疼痛劇烈難忍、情緒緊張、脈搏較快等癥狀的受試者納入指征組，具有肢冷畏寒、脈搏緩弱、鈍痛等癥狀的受試者納入非指征組，兼具以上2組癥狀或無法明確區(qū)分的受試者納入指征未明組。以香附、當(dāng)歸、生姜、白芍、青蒿、烏藥、延胡索、三菱、柴胡、紅花、烏梅等草藥組成名為Chiljehyangbuhwan的復(fù)方，藥物組餐后30 min口服110 mg的Chiljehyangbuhwan，每日3次，持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期。安慰劑組口服安慰劑，在劑形、用量和頻次上均與藥物組保持一致。結(jié)果在非指征組中，安慰劑組和中藥組服藥前后VAS、語言評(píng)分法(Verbal Rating Scale，VRS)和多維語言評(píng)分法(Multidimensional Verbal Rating Scale，MVRS)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在指征組中，安慰劑組和中藥組服藥前后的VAS、MVRS評(píng)分有顯著差異。研究結(jié)果提示，Chiljehyangbuhwan治療原發(fā)性痛經(jīng)是安全有效的。

2.2.4 穴位注射 Chao等[10]將5 mg的維生素K1注射于4名PD受試者的三陰交穴，觀察維生素K1治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果。將治療前的疼痛數(shù)據(jù)定為基線值，注射后5、15、30和60 min進(jìn)行NRS(numeric rating scale)評(píng)定，將基線值至注射后60 min的差異作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，注射后60 min受試者平均疼痛強(qiáng)度相比治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注射后24～48 h內(nèi)采集受試者血樣，發(fā)現(xiàn)受試者血漿維生素K1濃度在穴位注射后的1～2 d內(nèi)顯著增加，且維生素K1濃度與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)性。試驗(yàn)結(jié)果提示,維生素K1對(duì)炎癥和疼痛的作用可能是其治療PD的機(jī)制之一。

Wade等[11]將80名原發(fā)性痛經(jīng)受試者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，A組受試者接受雙側(cè)三陰交穴和右側(cè)臀部鹽水注射，每次2 ml；B組受試者接受右側(cè)臀部和非經(jīng)非穴(雙側(cè)三陰交旁開1 cm處)維生素K3注射，每次8 mg；C組受試者接受雙側(cè)三陰交穴和右側(cè)臀部維生素K3注射，每次8 mg，3組注射容量保持一致，均治療1次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組受試者疼痛均有所緩解，B組和C組NRS平均分值與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；且穴位注射維生素K3對(duì)經(jīng)期癥狀的緩解及減少止痛藥用量的作用可以維持到6個(gè)月之后。

2.2.5 穴位光療 Shin等[12]將31名PD受試者分為對(duì)照組21例，試驗(yàn)組10例。對(duì)照組在經(jīng)期前5 d接受關(guān)元穴和氣海穴皮膚微光療法，每次20 min，每日1次，連續(xù)治療6個(gè)月；對(duì)照組治療設(shè)備與頻次與試驗(yàn)組相同，但阻塞燈光輻射孔。試驗(yàn)組中16名受試者在第1個(gè)月經(jīng)周期治療后有滿意療效，5名受試者在第2個(gè)月經(jīng)周期治療后有顯著療效。試驗(yàn)組受試者疼痛緩解率高達(dá)83%，而對(duì)照組受試者的疼痛感僅有輕度緩解。試驗(yàn)組6個(gè)月內(nèi)VAS的變化與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)果提示，在特定穴位上使用皮膚微光療法是治療PD有效、安全、簡(jiǎn)單的非藥物療法之一。

Wu等[13]將66名患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組在合谷、三陰交穴上進(jìn)行穴位中頻電刺激，每周2次，共治療8周，對(duì)照組在非穴位上進(jìn)行相同刺激。以SF-MPQ作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組及基線期比較，VAS分值明顯下降(P<0.01)，結(jié)果提示合谷、三陰交穴的非介入性中頻治療前電波刺激可緩解PD疼痛。

2.2.6 耳穴 Yeh等[14]將113例青少年P(guān)D受試者以硬幣法隨機(jī)分配至治療組和對(duì)照組，治療組選用耳穴神門、腎、肝、內(nèi)生殖器、緣中和內(nèi)分泌，對(duì)照組選取6個(gè)對(duì)PD無影響作用的耳穴，按壓每個(gè)耳穴每次1 min，每日4次，持續(xù)2 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，耳穴按壓能更有效地緩解青少年經(jīng)期疼痛。

Cha等[15]將91名PD受試者分為試驗(yàn)組45例和對(duì)照組46例，所取耳穴為Jagung,Sinmun,Gyogam和 Naebunbi。試驗(yàn)組以帶膚貼的耳針貼壓于以上穴位，治療期選取疼痛發(fā)作最為嚴(yán)重的3 d。對(duì)照組僅將外觀一致的膚貼黏于穴位處，穴位和療程同試驗(yàn)組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組受試者的腹痛、背痛緩解程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示耳穴對(duì)PD有良好療效。

3 討論

從1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)在北京提出適宜針灸治療的43種疾病起，西方醫(yī)學(xué)家才逐漸了解與學(xué)習(xí)中醫(yī)藥文化。由于中西方文化的巨大差異，雖然經(jīng)過30多年的文化交融，但國(guó)外對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)程度仍然不夠深入。在西方以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主流的醫(yī)學(xué)體系中，中醫(yī)藥也無法在短期內(nèi)得到廣泛開展。在治法選擇上，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道以針刺和穴位按壓居多[16-18]，取穴多以三陰交、地機(jī)、合谷等治療PD的傳統(tǒng)穴位為主[19-20]，而中藥療法使用率較低。在本次文獻(xiàn)分析中發(fā)現(xiàn)，許多研究存在著方法學(xué)上的質(zhì)量問題，雖然部分研究在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行了初步試驗(yàn)，但大多數(shù)臨床研究還停留在論證針刺、中藥是否有效的初級(jí)階段，部分研究甚至得出針刺與假針刺、中藥與安慰劑并無差異的陰性結(jié)果[21]。

除此之外，大多數(shù)研究在疾病診斷過程中并未進(jìn)行中醫(yī)辨證，在治療組、對(duì)照組的設(shè)置與辨證治療方面，都鮮有中醫(yī)理論的體現(xiàn)。中醫(yī)藥涵蓋針刺、中藥、艾灸、穴位按摩等多種療法，不僅是單純的治療手段，也是中國(guó)傳統(tǒng)文化的一部分。與中國(guó)文化相近的國(guó)家和地區(qū)如臺(tái)灣地區(qū)、韓國(guó)及日本對(duì)中醫(yī)理論認(rèn)可程度較高，受中醫(yī)藥歷史文化影響較深，因此在應(yīng)用中醫(yī)藥方法治療PD的同時(shí)，也相應(yīng)地應(yīng)用了中醫(yī)辨證理論。其余國(guó)家和地區(qū)基本使用單味草藥或草藥提取成分治療PD，此類研究不應(yīng)屬于中醫(yī)藥研究范疇。

綜上所述，中醫(yī)藥已在世界范圍得到了一定的推廣與發(fā)展，針灸已成為公認(rèn)的替代療法之一。大部分研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥能有效改善PD的癥狀，且療效具有維持效應(yīng)。但在西方主流醫(yī)學(xué)的體系中，由于缺乏對(duì)中醫(yī)藥理論深入的理解和學(xué)習(xí)，因此研究中存在的方法缺陷勢(shì)必會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，而國(guó)內(nèi)研究也難以建立一個(gè)雙方都能公認(rèn)和可重復(fù)操作的試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。針灸作為中醫(yī)藥的重要組成部分，已初步具有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行臨床試驗(yàn)的雛形，然而對(duì)于中藥而言，情況卻并不樂觀。文化的差異性和中醫(yī)理論的缺位對(duì)中醫(yī)藥的推廣有著重要的影響，建立統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)原則、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是今后國(guó)內(nèi)外研究的必然趨勢(shì)，也是中醫(yī)藥世界化、全球化的必由之路。