腰骶段脊柱結(jié)核患者的手術(shù)方案分析

李天泉，周恩瑜，張偉

（四川甘孜州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 甘孜州626000）

脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常受累且危險性很高的部位，手術(shù)治療是脊柱結(jié)核的主要治療方式，能達到穩(wěn)定脊柱和早日康復(fù)的目的[1]。腰骶段（L5～S3節(jié)段）脊柱結(jié)核約占脊柱結(jié)核的10%[2]，由于軀干的重量集中此段，穩(wěn)定性要求很高，并且此部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其前方被包括腹主動脈及髂總動、靜脈等多種血管覆蓋。因此，腰骶段脊柱結(jié)核的手術(shù)入路、病灶清除和內(nèi)固定方式等方面均有其特別之處，且無統(tǒng)一的標(biāo)準。本研究回顧性分析2007年1月-2011年12月我院收治的146例腰骶段脊柱結(jié)核患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，探討不同外科治療方案的適應(yīng)證及療效，為臨床上治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月-2011年12月我院收治的146例腰骶段脊柱結(jié)核患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。入選標(biāo)準：①臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及結(jié)核分支桿菌的培養(yǎng)等診斷為腰骶段脊柱結(jié)核，且術(shù)后病理確診為結(jié)核感染；②具有手術(shù)適應(yīng)證，有不同程度的腰骶部痛，可伴有低熱、盜汗等全身中毒癥狀及下肢的放射痛，影像學(xué)的表現(xiàn)為受累的椎體出現(xiàn)不同程度的破壞、壞死組織進入椎管壓迫神經(jīng)、死骨及椎旁膿腫形成等；③臨床資料及隨訪結(jié)果完整，患者對本研究知情同意。排除嚴重的心、腦、肝、腎疾病或有其他手術(shù)禁忌證的患者。146例患者中，男81例，女65例，男女比例為1.25∶1；年齡28～53歲，平均（40.8±7.5）歲；病變累及單個椎體者42例（28.8%），累及兩個椎體者67例（45.9%），累及3個椎體者37例（25.3%）；病程4～18個月，平均（12.5±5.2）個月。術(shù)前有62例患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)壓迫，F(xiàn)rankel分級結(jié)果：B級7例，C級19例，D級36例，E級84例。術(shù)前腰骶角為（18.0～29.8）°，平均（23.0±4.1）°，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）29～67mm/h，平均（41.1±12.5）mm/h，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）9.4～22.9 mg/L，平 均（16.5±4.8）mg/L。根據(jù)手術(shù)入路將146例患者分為后路組48例、前路組43例和后路+前路組55例。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前進行三大常規(guī)、ESR、CRP、心電圖、肝腎功能、血生化、胸部及腰骶段的X片、腰骶段CT及MRI等檢查，排除活動性肺結(jié)核患者。常規(guī)進行支持治療，應(yīng)用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）的四聯(lián)抗結(jié)核方案至少1個月，發(fā)熱者加用抗生素，待全身狀況良好，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）>100 g/L，ESR<40mm/h進行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者的結(jié)核病灶的特點，后路組選擇經(jīng)后路清除病灶+植骨內(nèi)固定術(shù)，前路組選擇經(jīng)前路清除病灶+植骨內(nèi)固定術(shù)，后路+前路組選擇后路內(nèi)固定+前路清除病灶及植骨融合術(shù)。

1.3.1 經(jīng)后路清除病灶+植骨內(nèi)固定術(shù) 全麻，取俯臥位，從后正中入路，徹底清除病灶，包括壞死的椎體及椎間盤、膿腫、干酪樣壞死組織和肉芽組織等，使椎管內(nèi)脊髓獲得徹底的解壓，然后進行相應(yīng)節(jié)段的椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，選擇病灶上下的穩(wěn)定可靠的椎體植入椎弓根螺釘及聯(lián)接棒，調(diào)整螺釘?shù)姆较颍M可能避開病灶。將相應(yīng)大小的的髂骨塊嵌入椎體間進行植骨融合。放置負壓引流管后逐層縫合切口。

1.3.2 經(jīng)前路清除病灶+植骨內(nèi)固定術(shù) 全麻，取側(cè)臥位，根據(jù)病灶具體情況，采用腹部正中切口、腰椎前外側(cè)切口或低腎切口，從腹膜后入路，選擇椎體破壞嚴重或有膿腫一側(cè)進入。用濕紗布保護輸尿管和髂總動靜脈并將其輕拉至對側(cè)，顯露并徹底清除病灶，包括殘留的椎間盤、死骨、膿腫、壞死軟組織和椎管內(nèi)的肉芽組織等，選擇合適的置釘點及進釘方向，植入螺釘后撐開。取相應(yīng)大小的髂骨塊或鈦籠+自體髂骨塊嵌入椎體間，重建缺損的椎體。

1.3.3 后前路聯(lián)合手術(shù) 首先進行后路的手術(shù)，全麻取俯臥位，顯露并進行相應(yīng)階段的椎弓根釘內(nèi)固定，必要時可以適當(dāng)清除病灶，減輕神經(jīng)壓迫，放置負壓引流管后逐層縫合切口。然后進行前路的手術(shù)，取側(cè)臥位，根據(jù)病灶具體情況，采用腹部正中切口或低腎切口，從腹膜外入路，顯露并徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，選擇相應(yīng)大小的自體髂骨進行植入，必要時可以采用頂板或釘棒輔助固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察生命體征變化，記錄每日引流量，觀察雙下肢的感覺和運動情況，給予營養(yǎng)支持及抗結(jié)核治療，術(shù)后3～5 d拔管，然后復(fù)查腰骶椎的正側(cè)位片以了解內(nèi)固定和植骨情況。術(shù)后早期即可在床上進行四肢功能的鍛煉，臥床2周即可在保護下進行下床活動，病情較重者臥床6周下床，下床后逐漸增加活動量，但應(yīng)避免過早負重、運動量過大。出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療1年以上，囑患者定期進行門診復(fù)診，每月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP和肝腎功能，每3個月復(fù)查腰骶椎對的正側(cè)位片或CT檢查，直至植骨融合。

1.5 評價指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后進行隨訪，截止時間為2014年6月。采用CHEN等[3]的標(biāo)準評價療效，比較3組患者的優(yōu)良率。采用SUK標(biāo)準[4]評價植骨融合情況，比較3組的融合率以及融合時間。隨訪進行Frankel分級及腰骶角的測量，比較3組患者末次隨訪時的神經(jīng)功能恢復(fù)情況及腰骶角變化情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，定性資料采用χ2檢驗，定量資料如呈正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，多組比較先采用方差分析，然后采用LSD-t檢驗進行兩兩比較，否則以中位數(shù)及四分位數(shù)比較，采用秩和檢驗，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況

后路+前路組的手術(shù)時間和手術(shù)出血量均明顯大于另外兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。后路組與前路組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)及輸尿管損傷等嚴重的并發(fā)癥，均在5 d內(nèi)拔管，平均12.8 d出院。術(shù)后并發(fā)癥情況：后路組術(shù)后2例患者的切口因感染而延期愈合，經(jīng)過換藥處理，3周后均痊愈；前路組2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，1例患者內(nèi)固定松動，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈；后路+前路組有2例患者出現(xiàn)輕度的腹脹，經(jīng)過對癥處理癥狀逐漸消失，有1例患者切口延期愈合，有1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)、換藥等處理后痊愈。3組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 3組術(shù)中術(shù)后情況 （±s）

表1 3組術(shù)中術(shù)后情況 （±s）

注：?與后路+前路組比較，P<0.05

出血量/m l術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率率/[例（%）]后路組 48 160±23? 450±42? 2（4.2）前路組 43 150±20? 430±53? 3（7.0）后路+前路組 55 180±21 710±34 4（7.3）組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min手術(shù)

2.2 治療效果

術(shù)后隨訪時間15～30個月，中位隨訪時間為22個月。術(shù)后臨床癥狀均有明顯改善，結(jié)核中毒癥狀及神經(jīng)壓迫癥狀均在術(shù)后3周內(nèi)明顯緩解，ESR和CRP均在術(shù)后3個月恢復(fù)正常。末次隨訪的療效評價結(jié)果表明，3組的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。146例患者中達到完全骨性融合者86例（58.9%），可能融合者60例（41.1%），3組骨性融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組的平均骨性融合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組患者末次隨訪的腰骶角均明顯高于術(shù)前（P<0.05），且3組患者術(shù)前及末次隨訪時的腰骶角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。術(shù)前有62例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，表3顯示，F(xiàn)rankel分級結(jié)果為B級7例，C級19例，D級36例，E級84例；末次隨訪時有20例患者殘留神經(jīng)癥狀，術(shù)前7例B級患者中6例患者轉(zhuǎn)為D級，1例患者轉(zhuǎn)為E級，術(shù)前19例C級患者中14轉(zhuǎn)為D級，5例患者轉(zhuǎn)為E級。3組末次隨訪的神經(jīng)功能不全的患者比例明顯低于術(shù)前（P<0.05），且3組患者術(shù)前及末次隨訪時的神經(jīng)功能不全的患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 3組患者的治療效果比較

續(xù)表2

表3 全部患者的術(shù)前和末次隨訪時的Frankel分級結(jié)果

3 討論

腰骶段脊柱結(jié)核的治療方案主要有保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)結(jié)核累及多個節(jié)段或伴有嚴重的椎體破壞、后凸畸形、膿腫和明顯神經(jīng)受壓癥狀時，單純的藥物治療的效果常較差，應(yīng)采取外科手術(shù)治療，可以顯著改善生存質(zhì)量，縮短療程，提高治愈率[5]。由于腰骶段脊柱是由擁有較大活動度的腰椎前凸和不能活動的骶椎后凸的轉(zhuǎn)折部位構(gòu)成，是軀體重量的集中點，對穩(wěn)定性的要求很高，常常需要進行脊柱內(nèi)固定來重建脊柱穩(wěn)定性，并且腰骶段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有輸尿管、髂總動靜脈、髂腰動靜脈和神經(jīng)等，再加上結(jié)核病灶的涉及范圍較廣，容易通過膿腫向遠處流注，局部的炎癥粘連導(dǎo)致手術(shù)的顯露困難，不僅難以做到真正地徹底清除病灶，也增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，關(guān)于腰骶段脊柱結(jié)核的手術(shù)入路、術(shù)中病灶處理、內(nèi)固定方式及骨融合上均有特別之處，手術(shù)方式也多種多樣，術(shù)者應(yīng)該仔細分析患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)病灶的部位、椎體破壞程度及腰骶的穩(wěn)定性選擇合適的外科治療方案[6]。本研究回顧性分析了2007年1月-2011年12月該院收治的146例腰骶段脊柱結(jié)核患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，根據(jù)手術(shù)入路分為后路組、前路組及后路+前路組。

后路組采取經(jīng)后路清除病灶+植骨內(nèi)固定術(shù)，適用于病變位于L4～S1節(jié)段和椎體破壞范圍主要位于后方且局限在一個間隙椎體的患者，并且椎體破壞較輕且范圍較小，清除病灶后的節(jié)段間缺損不需要大塊進行植骨，此時經(jīng)后路進入較容易達到病椎，避開重要的臟器及神經(jīng)血管，創(chuàng)傷較小，也可以比較徹底地清除椎體后方的病灶[7]。其優(yōu)點主要是操作比較簡單，創(chuàng)傷較小，內(nèi)固定置于病灶外，復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后并發(fā)癥較少，已廣泛用于腰骶段脊柱結(jié)核的治療[8-10]，其缺點是適應(yīng)證范圍較窄，僅適用于椎體破壞較輕且范圍較小的腰骶段脊柱結(jié)核患者，對于椎體破壞嚴重者若單純采用后路手術(shù)則術(shù)野常顯露不清，不利于病灶的清除、內(nèi)固定的植入及植骨，同時增加了并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究中有48例患者采取了此方案，手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯小于后路+前路組（P<0.05），術(shù)后2例患者的切口因感染而延期愈合，經(jīng)過換藥處理，3周后均痊愈。療效方面，優(yōu)良率達到93.8%，58.3%的患者達到完全骨融合，無未融合的患者，融合時間為（6.0±1.2）個月，末次隨訪時腰骶角明顯大于術(shù)前（P<0.05），神經(jīng)功能不全的患者比例明顯低于術(shù)前（P<0.05）。

前路組采取經(jīng)前路清除病灶+植骨內(nèi)固定術(shù)，此手術(shù)方案主要適用于病變位于L3～4節(jié)段、椎體破壞范圍主要位于前中柱的患者，并且椎體破壞較輕，不影響內(nèi)固定。其優(yōu)點在于病灶暴露清楚，有利于徹底清除病灶、椎管減壓及植骨，安全性較高，并且經(jīng)前路植骨時自體髂骨或鈦籠與椎體充分接觸，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和脊柱穩(wěn)定性的重建。但是其缺點就是前路手術(shù)需要避開眾多血管，術(shù)中風(fēng)險較大，并且經(jīng)前路進行內(nèi)固定時，螺釘直接暴露于脊柱結(jié)核病灶中，增加了結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[11]。因此，需要術(shù)者盡可能徹底地清除病灶，術(shù)后堅持足量、規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療。本研究中有43例患者采取了此方案，手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯小于后路+前路組（P<0.05），術(shù)后2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，1例患者內(nèi)固定松動，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈。療效方面，優(yōu)良率達到93.0%，55.8%的患者達到完全骨融合，未發(fā)現(xiàn)未融合的患者，融合時間為（6.3±1.0）個月，末次隨訪時腰骶角明顯大于術(shù)前（P<0.05），神經(jīng)功能不全的患者比例明顯低于術(shù)前（P<0.05）。

后路+前路組采取后路內(nèi)固定+前路清除病灶及植骨融合術(shù)，主要適用于前路無法完成固定，或者椎體前后方均破壞嚴重的患者，此手術(shù)綜合了以上兩個手術(shù)的優(yōu)點，經(jīng)后路進行內(nèi)固定，操作比較容易，并且減少了感染和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，然后經(jīng)前路進行病灶的清除和植骨，手術(shù)入路簡單，直接顯露病椎。此外，對于椎體前后方均破壞嚴重的患者可以經(jīng)后路適當(dāng)清除病灶，前后路聯(lián)合減壓有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，并且后路的椎弓根釘棒固定系統(tǒng)較穩(wěn)固，提高了骨融合率，有利于脊柱穩(wěn)定性的重建，可以達到徹底清除病灶、重建脊柱的目的[12-13]。缺點是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間和術(shù)中出血量較大。本研究中有55例患者采取了此方案，手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯大于其他兩組（P<0.05）。并發(fā)癥方面，有2例患者出現(xiàn)輕度的腹脹，經(jīng)過對癥處理癥狀逐漸消失；有1例患者切口延期愈合，有1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)和換藥等處理后痊愈。療效方面，優(yōu)良率達到98.2%，61.8%的患者達到完全骨融合，比例均高于其他兩組，但差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），融合時間為（6.5±1.5）個月。末次隨訪時腰骶角明顯大于術(shù)前（P<0.05），神經(jīng)功能不全的患者比例明顯低于術(shù)前（P<0.05）。

綜上所述，對于腰骶段脊柱結(jié)核，3種手術(shù)方法均是安全有效的治療選擇，應(yīng)根據(jù)病灶位置及椎體破壞情況選擇合適的手術(shù)入路，盡可能徹底清除病灶，選擇有效的內(nèi)固定和植骨的方式，均有望獲得滿意的療效。

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