分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用及研究進展

安敏 岳諺 張蕾

摘要：目的：研究分析分娩鎮(zhèn)痛方法中最科學(xué)合理的分娩臨床方法。方法：對分娩鎮(zhèn)痛方法優(yōu)缺點進行分析對比和歸納總結(jié)。結(jié)果：硬膜外腔鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛方法中應(yīng)用最為普遍，效果最為顯著的鎮(zhèn)痛方法。結(jié)論：硬膜外腔鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛方法中最為科學(xué)合理并極具臨床意義的一種麻醉方法。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛，研究進展，臨床應(yīng)用

中圖分類號： ? R714.3 ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

二胎政策開放導(dǎo)致產(chǎn)科患者激增，產(chǎn)婦分娩對產(chǎn)科與麻醉科提出了新要求與挑戰(zhàn)。分娩疼痛是產(chǎn)婦疼痛最常見致痛因素，醫(yī)學(xué)中將疼痛分為十級，分娩疼痛甚至可以達到十級以上。分娩疼痛可致產(chǎn)婦血中兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素升高，進而引發(fā)心率加快，血壓升高，心臟負荷增重，呼吸急促等一系列臨床癥狀 [1] 。分娩疼痛能影響產(chǎn)程進展，降低胎盤氧供，危及產(chǎn)婦及胎兒的安全。選擇分娩鎮(zhèn)痛能夠減輕產(chǎn)婦的疼痛，讓產(chǎn)婦在清醒無痛的狀態(tài)中順利分娩，以保障產(chǎn)婦及胎兒的安全。本文對于分娩鎮(zhèn)痛多種途徑進行總結(jié)分析對比，探索最佳臨床鎮(zhèn)痛分娩途徑，報道如下：

1. 方法分類

臨床上分娩鎮(zhèn)痛分為：全身藥物治療分娩鎮(zhèn)痛，區(qū)域鎮(zhèn)痛分娩技術(shù);非藥物治療分娩鎮(zhèn)痛三大類。在臨床分娩鎮(zhèn)痛中各種方法具有其適應(yīng)癥與相對禁忌癥。

2. 各種鎮(zhèn)痛分娩特點

2.1全身藥物治療分娩鎮(zhèn)痛

2.1.1阿片類藥物

分娩鎮(zhèn)痛一般使用的阿片類藥物有哌替啶、芬太尼、布托啡諾和環(huán)丁甲羥氫嗎啡。阿片類藥物雖然可以在短時間內(nèi)有效緩解分娩疼痛，但由于它能引起惡心，嘔吐，呼吸抑制，并可透過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)。在胎兒娩出體外時影響新生兒的呼吸，從而在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用阿片類藥物要慎之又慎。

2.1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥

2.1.2.1氯胺酮：是一種NMDA受體拮抗劑，可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)。患者表現(xiàn)為木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘和顯著陣痛。這種狀態(tài)被認為是邊緣系統(tǒng)與丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)分離的結(jié)果，故稱為分離麻醉。氯氨酮的副作用為使血壓升高，心率增快，易發(fā)生譫妄及喉痙攣。

2.1.2.2苯二氮?類（地西泮，咪達唑侖等）：為產(chǎn)婦陰道分娩提供鎮(zhèn)靜作用。但由于其可通過胎盤屏障而引起新生兒鎮(zhèn)靜，肌張力減退，發(fā)紺等。而且此類藥物有遺忘作用，可能影響產(chǎn)婦記憶，并可能增加誤吸的風(fēng)險。

2.1.3吸入性鎮(zhèn)痛：用亞麻醉濃度的吸入麻醉劑來緩解產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛，但僅可緩解一定程度的疼痛，并不能完全緩解分娩過程中的痛感。臨床常用的藥物有50：50氧化亞氮與氧的混合氣體。

2.2區(qū)域鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)

區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是指在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中能夠提供良好鎮(zhèn)痛效果，并且對母體及胎兒的不良影響很小的一種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)[2]。真正實現(xiàn)了讓產(chǎn)婦在無痛清醒的狀態(tài)下分娩，并能夠保障產(chǎn)婦及胎兒的安全，是分娩鎮(zhèn)痛多種方法之中最安全有效的鎮(zhèn)痛方式[3]。最常見的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)為：硬膜外鎮(zhèn)痛，蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛或硬膜外-脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)以及神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

2.2.1硬膜外鎮(zhèn)痛

可應(yīng)用于第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程。在第一產(chǎn)程使用小劑量局麻藥物，并聯(lián)合使用阿片類藥物，就可以連續(xù)阻滯T12-L1的感覺神經(jīng)纖維。在第二產(chǎn)程，感覺平面的阻滯需要擴展到骶神經(jīng)的分布區(qū)域，才能達到第二產(chǎn)程所需要的鎮(zhèn)痛效果。

2.2.1.1硬膜外鎮(zhèn)痛的用藥配伍及用藥劑量

硬膜外鎮(zhèn)痛一般應(yīng)用0.0625%- 0.125%的布比卡因或者0.1%-0.2%的的羅哌卡因，混合芬太尼2ug/ml或0.5ug/ml的舒芬太尼。首次應(yīng)該先給予1%的利多卡因3ml作為試驗量，用來驗證導(dǎo)管是否誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)。隨后后可選用布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等作為首劑量，一般常用0.125%的布比卡因15到17毫升，或者0.1%的羅哌卡因8到10毫升[4]。

2.2.1.2硬膜外鎮(zhèn)痛分類

（1）持續(xù)性陣痛：是一種輸注系統(tǒng)，他能夠簡便易行的提供滿意的分娩鎮(zhèn)痛，其中藥品的選擇為0.0625%-0.125%的布比卡因或左旋布比卡因0.1%-0.2%的羅哌卡因8到10毫升。（由于羅哌卡因有著感覺運動分離的特殊藥理作用，故在分娩鎮(zhèn)痛中羅哌卡因的運用更有優(yōu)勢[5]。

（2）病人自控硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛（PCEA）：可根據(jù)患者自身感受來給予鎮(zhèn)痛，不需要醫(yī)生的干預(yù)，同時可減少局麻藥用量。一般用于分娩鎮(zhèn)痛的常用配比為布比卡因0.125%加芬太尼2ug/ml，6ml/h，單次給藥6ml，間隔15分鐘[6]。

2.2.1.3硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥

（1）硬膜外穿破后頭痛：為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最常見并發(fā)癥，可給予補液與鎮(zhèn)痛治療。

（2）局麻藥入血：患者會出現(xiàn)口周麻木，視物不清，煩躁，耳鳴后發(fā)展為抽搐，意識喪失應(yīng)。立即停止給藥，保障通氣， 必要時可進行機械通氣。若病人出現(xiàn)抽搐，可用丙泊酚或苯二氮?類終止。若發(fā)生心跳驟停，應(yīng)及時實施心肺復(fù)蘇， 并立即終止妊娠。

（3）全脊麻：大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下腔可引起全脊麻。病人出現(xiàn)惡心，呼吸困難，低血壓，意識喪失，心跳呼吸驟停。搶救措施為進行氣管插管機械通氣，以確保母體氧供。應(yīng)用血管活性藥物，提升患者血壓，增加胎盤血供，保證胎兒氧供。

2.2.1.4硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌癥

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩禁忌癥主要包括：（1）絕對禁忌癥主要是病人拒絕接受、穿刺部位皮膚局部感染、膿毒血癥或菌血癥、凝血功能異常以及顱內(nèi)壓增高患者。這些都是禁止進行硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛患者。（2）相對禁忌癥主要包括低血容量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及慢性腰背痛。

2.2.2蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

單次劑量的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在陰道分娩中的作用是有限的。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將會松弛盆底肌肉，從而影響產(chǎn)力。也是因為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會使盆底肌肉松弛，所以對于產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分娩是有優(yōu)勢的，如果加大局麻藥的用量，也可以滿足經(jīng)陰道手術(shù)輔助分娩?；驎幩毫研扪a，殘留胎盤取出術(shù)的麻醉。

2.2.3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯一硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）

CSE技術(shù)是在分娩鎮(zhèn)痛中被廣泛運用的，可以為產(chǎn)婦提供舒適的陣痛，同時最大程度的減小運動阻滯損害。并且能在需要手術(shù)分娩時提供滿意的手術(shù)麻醉。由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速，可持續(xù)2到3小時，故患者對CSE的滿意度很高。而且CSE被稱為步行硬膜外阻滯。（雖然很多椎管內(nèi)阻滯技術(shù)都能夠達到讓產(chǎn)婦自如運動，這是由于小劑量的舒芬太尼5微克或芬太尼15微克鞘內(nèi)注射能更進一步加強感覺的阻滯而減弱對運動的阻滯效果。并且CSE有效地結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，規(guī)避了它們的缺點。可以滿足手術(shù)分娩麻醉，也能避免硬模外阻滯發(fā)生單邊阻滯及阻滯不全等缺點。CSE的優(yōu)勢在于：更快起效、可減輕運動阻滯、減少心血管的不穩(wěn)定因素，與連續(xù)硬膜外阻滯相比能夠縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時長[7]。用藥方式一般是0.1%耐樂品2-3毫升，蛛網(wǎng)膜下腔給藥，推注速度持續(xù)30秒，麻醉平面維持在T10以下.之后15分鐘硬模外試驗量三毫升。硬膜外鎮(zhèn)痛泵1%耐樂品9毫升加舒芬太尼40微克加0.9%鹽水80毫升一共90毫升背景劑量，6到8毫升每小時，PCA 4毫升每次鎖定時間15分鐘。

2.2.4神經(jīng)阻滯

2.2.4.1宮頸旁阻滯

是將局麻藥物注射進入子宮頸側(cè)穹窿的粘膜下，從而阻滯宮體及宮頸的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，通常這種技術(shù)運用于第一產(chǎn)程，并不影響產(chǎn)程的進展。 宮頸旁阻滯不能緩解會陰的疼痛，故不能緩解第二產(chǎn)生的疼痛。這種技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中極少運用，因為這項技術(shù)對胎兒有不良影響，會引起胎兒心動過緩。其主要原因是由于：一局麻藥致胎盤血供減少。二血液吸收了大量的局麻藥，通過胎盤直接減緩了胎兒的心率。

2.2.4.2會陰阻滯

會陰神經(jīng)源于骶神經(jīng)根（S2-S4）。阻滯會陰神經(jīng)可使陰道外口和陰道下段和會陰部感覺缺失，能夠滿足陰道分娩的第二產(chǎn)程和低位產(chǎn)鉗分娩。但對于中位產(chǎn)前分娩，宮腔探查及陰道口損傷修補阻滯不完全，不建議應(yīng)用。

2.2.4.3腰交感神經(jīng)阻滯

腰交感神經(jīng)組織是椎管內(nèi)阻滯實施有禁忌的產(chǎn)婦的一種選擇。主要用于第一產(chǎn)程過程中的鎮(zhèn)痛，但是技術(shù)要求高，故極少應(yīng)用.

2.3非藥物治療分娩鎮(zhèn)痛

2.3.1心理助產(chǎn)法

是訓(xùn)練臨產(chǎn)孕婦放松，來克服分娩的疼痛和恐慌，主要有訓(xùn)練呼吸方式，肌肉放松技巧，集中注意力等。

2.3.2經(jīng)皮電刺激（TENS）

早產(chǎn)時在T10-T11位置放置電極，可提供一定的鎮(zhèn)痛效果，TENS的鎮(zhèn)痛原理為限制中樞傳遞在脊髓背角突觸前水平抑制疼痛，并使中樞系統(tǒng)釋放更多的內(nèi)啡肽及強啡肽，從而進一步緩解疼痛。

3.討論

近年來由于分娩鎮(zhèn)痛受到了極大的重視。一種試圖結(jié)合硬膜外阻滯技術(shù)（EP）及蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯技術(shù)（CSE）的優(yōu)點并規(guī)避它們的缺點的技術(shù)受到了人們關(guān)注：硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)（DPE）。這種技術(shù)的具體操作如下：硬膜外穿刺成功后，先不置管。而是將脊麻針放入到硬膜外針內(nèi)并穿破硬脊膜，但并不在蛛網(wǎng)膜下腔注藥。撤去脊麻針后再置入硬膜外導(dǎo)管，常規(guī)將局麻藥注入硬膜外腔，利用硬膜外腔注入局麻藥后壓力的上升，將少量局麻藥通過硬脊膜上的小孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，達到更強鎮(zhèn)痛效果[8]。但是這種技術(shù)與硬膜外穿刺針的粗細及藥物的種類有密切的關(guān)聯(lián)，還有待進一步的研究及實踐結(jié)果。

對比在現(xiàn)有的成熟的分娩鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)為分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)中最為常用，且效果確切。

分娩鎮(zhèn)痛是所有孕產(chǎn)婦的福音，如何更好在產(chǎn)生中減輕產(chǎn)婦的痛苦，確保產(chǎn)婦及胎兒的安全，是每一個麻醉人的追求，更好的學(xué)習(xí)理論知識，更多的實踐操作，能使麻醉醫(yī)生更快的提升技術(shù)，為孕產(chǎn)婦服務(wù)。

參考文獻

[1] 郭建榮，姜虹，崔健君.分娩鎮(zhèn)痛的研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004（1）：61-63.

[2] 朗秋英.產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].中國婦幼保健，2007）（14）：1885-1886.

[3] ?李秋紅，徐銘軍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮持續(xù)時間和間隔時間的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013（5）：655-659.

[4] 付衛(wèi)星，康佳麗，熊美麗，等.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對嬰兒生長發(fā)育的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012（7）：1179-1181.

[5] 尹春艷，周敬珍，呂小燕，等.持續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的子宮收縮和產(chǎn)程特點[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006（11）：1563-1566.

[6] 徐曉義，朱自強 ，周磊，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對臍動脈血心鈉素和內(nèi)皮素-1的影響[J].臨床麻醉學(xué)，2016（1）：46-49

[7] 畢國華，攣桂榮，張秀山，等.左旋布比卡因或甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對臍血血氣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013（4）：386-387.

[8] 宋玉潔，徐振東，劉志強，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的研究進展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（02）：171-174.

作者簡介：安敏（1983-），女，漢族，甘肅蘭州人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：老年病人麻醉研究，心臟外科麻醉。Tel：13659415326.