醫(yī)院門診病歷檔案管理現(xiàn)狀及改進(jìn)措施

賀瑜利

[摘 要] 醫(yī)院門診病歷檔案管理對醫(yī)院的發(fā)展有著重要的影響，為了確保病歷檔案管理的效果，應(yīng)重視對病歷檔案的管理，尤其是門診病歷檔案管理。文章針對病歷檔案管理的問題提出采取有效管理措施，提升病歷方案管理工作質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院門診 病歷檔案 管理模式

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

病歷作為醫(yī)療記錄患者情況的重要內(nèi)容，能夠為治療工作帶來相應(yīng)的參考，在醫(yī)院門診中屬于重要的資料文件。在病歷檔案的管理中，仍然存在一些問題，這些問題對病歷檔案的使用產(chǎn)生一些影響。由于檔案管理效果不能達(dá)到實際要求，會使患者的信息出現(xiàn)錯誤而且還會影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因此，應(yīng)對病歷檔案管理進(jìn)行改善，提升管理質(zhì)量，為醫(yī)療工作帶來保障。

一、醫(yī)院病歷檔案管理的作用

病歷檔案作為患者在治療開始到結(jié)束整個過程中的事件記錄，也是患者在醫(yī)院接受治療的相應(yīng)證明內(nèi)容。病歷檔案內(nèi)容具有真實性和特殊性特點，每個患者都有自己獨有的病歷檔案，其中包括患者的信息和病史、治療情況等內(nèi)容，因此有著較大的參考價值，可以為患者的治療帶來有效的依據(jù)。病歷檔案能夠為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供條件，還能夠提高醫(yī)院的醫(yī)療水平以及服務(wù)質(zhì)量。在病歷檔案的管理中，通過有效管理可以為醫(yī)生提供原始的參考信息，還能夠幫助醫(yī)生了解患者的情況，通過病歷的內(nèi)容更好地進(jìn)行治療。在醫(yī)院門診中，病歷檔案管理作為重要的內(nèi)容，對醫(yī)院的工作有積極影響，所以應(yīng)重視病歷檔案的管理[1]。

二、醫(yī)院門診病歷檔案管理中存在的問題

（一）組織體系有待明確

在醫(yī)院門診中，醫(yī)院的檔案科室中有大量的工作內(nèi)容，一般會涉及病歷檔案以及人事檔案、財務(wù)檔案等多種檔案內(nèi)容，但是在管理中，由于存在的一些問題，使檔案管理中缺少明確的組織體系。大部分的醫(yī)院的檔案管理基本由多科室進(jìn)行自主管理，缺少統(tǒng)一的要求，同時管理不統(tǒng)一，這使檔案管理不能發(fā)揮出有效作用，同時各個部分的檔案管理都各自為政。其次，檔案管理比較混亂，多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行病歷檔案管理的時候，存在組織不協(xié)調(diào)的問題，從屬關(guān)系包括院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)以及信息科領(lǐng)導(dǎo)，但是病案室還需要對實體檔案進(jìn)行保存管理，例如，影像科保存相應(yīng)的圖像檔案內(nèi)容，病理科保存病理等相關(guān)的資料檔案內(nèi)容[2]。

（二）門診病歷檔案管理人員專業(yè)性不足

由于醫(yī)療體制在不斷地改革，使醫(yī)院的就診率也有所提升，病歷檔案的管理工作增加，但是管理人員的實際配置不能滿足需求。在一些醫(yī)院中，病歷檔案室包括非臨床科以及護(hù)理科人員，其中人員的學(xué)歷部分為中?；蛘叽髮＃瑢Σv檔案管理的了解比較少，缺少相應(yīng)的知識，在病歷檔案的管理中不能發(fā)揮出有效的作用。病歷檔案管理不僅包括簡單的整理，還需要進(jìn)行深入管理，因此這使檔案管理的質(zhì)量降低。

（三）檔案管理質(zhì)量較差

醫(yī)院對門診病歷檔案的管理中存在質(zhì)量差的問題，主要包括以下三方面。首先目前門診病歷與住院病歷歸檔要求被區(qū)別對待，據(jù)了解，市縣級6家醫(yī)院的門診病歷紙質(zhì)版都未統(tǒng)一全部建檔存儲，無法滿足醫(yī)務(wù)人員和病人查閱的需要；另外，門診病歷紙張使用不規(guī)范，由于缺少規(guī)范的法律內(nèi)容，使醫(yī)院在使用紙質(zhì)病歷的時候出現(xiàn)了尺寸不符的問題，在一些地區(qū)存在電子和實體檔案并存的現(xiàn)象，但是電子病歷缺少認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，在打印中出現(xiàn)了長短不相同的問題，在一些個別的醫(yī)院存在材質(zhì)不同的問題，同時紙質(zhì)檔案的損壞程度比較嚴(yán)重。其次，檔案記錄不規(guī)范，在醫(yī)療機構(gòu)中存在病情以及用藥等相關(guān)信息記錄不及時的問題，同時還存在用詞不規(guī)范的現(xiàn)象，這使病歷檔案的質(zhì)量降低，還會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛以及偽造病歷等問題的出現(xiàn)。

三、加強醫(yī)院門診病歷檔案管理的措施

（一）加強門診病歷書寫質(zhì)量

要想加強醫(yī)院門診病歷檔案管理，需要按照明確的要求開展工作，加強專業(yè)隊伍建設(shè)，提升人員的專業(yè)水平，使檔案管理人員能夠在提升自身的專業(yè)素養(yǎng)的條件下，加強病歷內(nèi)容書寫的質(zhì)量。醫(yī)院可以開展專題講座或者競賽等活動，使醫(yī)護(hù)人員在活動中提升自己的專業(yè)能力，能夠更加了解病歷書寫中存在的錯誤，按照質(zhì)量要求進(jìn)行書寫，并且加強對病歷的末期管理。還應(yīng)隨時對病歷進(jìn)行抽查，檢查病歷的質(zhì)量，將這部分納入考核之中，與人員獎金聯(lián)系起來，這樣可以使人員的工作積極性提升，還能夠使人員在工作中更加的努力，更加重視病歷的書寫質(zhì)量。

（二）重視門診病歷檔案管理

醫(yī)院中的管理層作為主體部分，需要重視門診病歷檔案管理，由院長等進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，開展關(guān)于病歷檔案管理的會議，結(jié)合法律規(guī)定內(nèi)容，對醫(yī)院的病歷書寫以及管理等進(jìn)行全面改善，并且組織定期的抽查工作，制定改進(jìn)措施，使門診病歷檔案的管理能夠發(fā)揮出有效作用，同時也能夠保證資料內(nèi)容的完善性。當(dāng)存在病歷復(fù)印的情況的時候，需要對申請人的資質(zhì)進(jìn)行審核，避免由于管理失誤對患者造成影響，并且在病歷借閱的過程中，按照法律的要求執(zhí)行各項要求，嚴(yán)格地按照借閱要求進(jìn)行歸還。此外，應(yīng)意識到醫(yī)院病歷檔案管理工作的特點，由于這項工作具有系統(tǒng)性，涉及的內(nèi)容比較多，在醫(yī)院的發(fā)展中有著重要的作用，能夠為醫(yī)院的醫(yī)療工作帶來有利的基礎(chǔ)。在進(jìn)行病歷檔案管理的時候，應(yīng)對病歷檔案管理受到的影響因素進(jìn)行分析。病歷檔案管理人員在管理中需要對因素進(jìn)行深入研究，制定出相應(yīng)的解決措施，使病歷檔案管理的效果加強，通過正確管理方式的應(yīng)用，使病歷檔案管理工作順利地進(jìn)行[3]。

（三）具備相應(yīng)的法律觀念

隨著人們法律意識的增強，在醫(yī)護(hù)工作中，醫(yī)護(hù)人員也需要重視法律知識的學(xué)習(xí)，由于醫(yī)療糾紛問題的產(chǎn)生越來越多，這使醫(yī)療工作出現(xiàn)了困難。為了有效避免醫(yī)療糾紛問題，可以將醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律內(nèi)容納入工作中，組織召開相關(guān)講座，對人員進(jìn)行教育，使醫(yī)護(hù)人員等能夠更加了解醫(yī)療相關(guān)的法律規(guī)定，能夠更好地保護(hù)自己。另外，針對重大的醫(yī)療糾紛問題，醫(yī)院可以開展會議進(jìn)行討論，對糾紛進(jìn)行分析，通過對病歷中不足等因素的研究，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行告誡，避免再次出現(xiàn)問題，為醫(yī)療工作帶來更好的保障，減少醫(yī)療糾紛問題的發(fā)生[4]。

（四）完善醫(yī)院病歷檔案管理軟硬件設(shè)備

醫(yī)院建設(shè)中硬件和軟件設(shè)備的使用具有重要的作用，也是開展病歷檔案管理的基礎(chǔ)。為了有效改善病歷檔案管理工作，需要對硬件設(shè)備進(jìn)行完善，加大資金投入。由于病歷檔案資料內(nèi)容具有隱秘性，不能將其透露給其他的無關(guān)人員，因此，在部門中需要設(shè)置相應(yīng)的計算機設(shè)備，將病歷檔案內(nèi)容的保護(hù)效果加強，通過信息化技術(shù)的結(jié)合提升檔案管理的安全性水平。病歷檔案管理人員需要對管理后臺進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，針對病歷檔案內(nèi)容進(jìn)行查詢的時候，獲得授權(quán)之后才能使用。此外，應(yīng)在病歷檔案管理平臺中添加防火墻，保證信息安全，避免一些人利用這個機會竊取信息，加強保護(hù)管理的效果。

四、結(jié)語

病歷檔案管理作為醫(yī)院的重要工作內(nèi)容，對醫(yī)療工作的進(jìn)行以及醫(yī)院發(fā)展有著重要的意義。為順應(yīng)醫(yī)院工作發(fā)展的要求，必須進(jìn)一步加強門診病歷檔案管理的效果，檔案管理部門應(yīng)該不斷改進(jìn)，針對病歷檔案管理中的問題進(jìn)行分析，結(jié)合問題采取有效措施進(jìn)行改善?？梢酝ㄟ^提升檔案書寫質(zhì)量以及明確管理要求、完善軟件及硬件設(shè)備等方式來加強病歷檔案管理，在管理中領(lǐng)導(dǎo)以及人員需要重視這項工作，具有正確的觀念，使病歷檔案管理工作能夠發(fā)揮出更好的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]周曉靜，宗嫣.醫(yī)院門診病歷檔案管理現(xiàn)狀及新管理模式分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019，34（08）：63- 65.

[2]侯志新，馬靜，李基克，高強，劉偉.醫(yī)院門診病歷檔案管理中存在的問題與對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016，16（92）：238.

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[4]李淑萍.建立門診病歷檔案的思考[J].黑龍江科技信息， 2007（07）：73.