經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)FustarTM可調(diào)彎鞘封堵主動(dòng)脈瓣瓣周漏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王石雄，王小峰，高秉仁，王 煒，王瑋璠，馬 麒，賀逢孝，薛 羽，柳德斌

瓣周漏是心臟瓣膜置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約2%～17%[1-2]。因血流動(dòng)力學(xué)的改變，如不及時(shí)治療，常引起心力衰竭、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。目前瓣周漏常規(guī)外科治療須二次開胸，風(fēng)險(xiǎn)大，出血多，并發(fā)癥多，且易復(fù)發(fā)瓣周漏[3-4]。而X線下導(dǎo)管封堵瓣周漏建立路徑和操作也存在一定難度。我科在先天性心臟?。ㄏ刃牟。?、主動(dòng)脈瘤破裂外科封堵[5-6]的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，于2017年1月開展了采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下，F(xiàn)ustarTM可調(diào)彎鞘建立輸送路徑，在非X線照射下采用先心病封堵器先后成功封堵主動(dòng)脈瓣瓣周漏 2例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床基本資料（表1）

2017年1月至12月，我院收住瓣膜置換術(shù)后并發(fā)瓣周漏、反復(fù)心力衰竭患者2例，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，均經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確認(rèn)無誤。2例患者均排除急性感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織病等，術(shù)前均給予藥物調(diào)整心功能至NYHA心功能分級(jí)II級(jí)，術(shù)前停用華法林，改用低分子肝素鈣，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5。所有患者及家屬術(shù)前被告知采用新技術(shù)及可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥，均簽署知情同意書。

表1 2例患者臨床基本資料

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)入路（圖1）：患者取仰臥位，采用靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)穿刺左橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈測(cè)壓管，置入TEE探頭。取胸骨右緣第2肋間橫行切4 cm微創(chuàng)切口，逐層分離進(jìn)胸，并置入一次性切口保護(hù)固定牽開器（AKYQKB-70/70-35/40，見圖1），呈 “打孔”入路，顯露升主動(dòng)脈，帶墊片2-0 Prolene線于升主動(dòng)脈處行雙荷包縫合，靜脈注射肝素1 mg/kg，控制血壓，在荷包中央處穿刺置入FustarTM可調(diào)彎鞘（圖2）入升主動(dòng)脈。

圖1 A、B示手術(shù)切口入路

圖2 FustarTM可調(diào)彎鞘

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)（圖3）：在TEE引導(dǎo)下，接近左心室流出道長(zhǎng)軸，同時(shí)顯露左心室流出道、人造主動(dòng)脈瓣膜及瓣周漏漏口、升主動(dòng)脈，調(diào)整FustarTM可調(diào)彎鞘頭端對(duì)準(zhǔn)瓣周漏口，經(jīng)漏口置入導(dǎo)絲進(jìn)入左心室，同時(shí)跟進(jìn)FustarTM鞘管進(jìn)入左心室建立輸送路徑，TEE再次檢查人造瓣膜閉合正常（圖3B）。

圖3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

選擇合適封堵器，裝載封堵器，經(jīng)彎鞘置入封堵器封堵瓣周漏，TEE再次檢查人造瓣膜閉合正常，彩色多普勒檢測(cè)證實(shí)瓣周漏反流束完全消失，心電圖較術(shù)前無變化。反復(fù)推拉輸送鋼纜，判斷封堵器鑲嵌穩(wěn)定無移位或脫落，旋轉(zhuǎn)鋼纜，釋放封堵器，完成操作（圖3C）。

2 結(jié)果

2例患者均順利完成手術(shù)。封堵完成后即刻舒張壓升高約10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無殘余反流、無卡瓣或瓣膜損傷、無新增心律失常、無封堵器脫落及影響冠狀動(dòng)脈血流等并發(fā)癥。切-縫皮時(shí)間55～70 min，心內(nèi)操作15～25 min，術(shù)中出血量小于100 ml，無輸血，未使用體外循環(huán)及造影劑，無X線照射。

術(shù)后2～6 h拔除氣管插管，術(shù)后第1天從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至普通病房。術(shù)后第3天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，人工瓣膜開閉正常，無殘余漏，無封堵器移位，NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，左心室內(nèi)徑較前明顯縮小[（58.5±3.5）mm vs （65.0±4.2）mm，P＜0.05]。術(shù)后5～7天出院，術(shù)后常規(guī)口服華法林抗凝。

隨訪6～16個(gè)月，2例患者NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，均未發(fā)生封堵器脫落、無殘余漏、無新增心律不齊、無卡瓣以及封堵器相關(guān)瓣膜關(guān)閉不全。

3 討論

瓣周漏是心臟瓣膜術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)長(zhǎng)期隨訪觀察，其在主動(dòng)脈瓣和二尖瓣瓣位發(fā)生率約2%～17%[1-2]，環(huán)狀鈣化、感染、既往開胸手術(shù)與瓣周漏病史，以及手術(shù)縫合技術(shù)和人工瓣膜類型是發(fā)生瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]，而趙星等[8]報(bào)道的大樣本研究表明主動(dòng)脈瓣瓣周漏發(fā)生的主要因素是術(shù)前感染性心內(nèi)膜炎（36.6%）與非特異性血管炎（22.0%）。其中3%的瓣周漏患者因溶血、心力衰竭需要行手術(shù)治療[9]。在有癥狀的患者中，與保守治療相比，手術(shù)閉合瓣周漏或再次瓣膜置換明顯改善患者的生存期[3]。但是再次外科常規(guī)手術(shù)，都需要二次開胸，難度增大，組織分離困難，易致大血管、心肌損傷，出血量明顯增加，視野顯露亦困難。另外，體外循環(huán)和總手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后炎癥反應(yīng)及其他并發(fā)癥增多。有學(xué)者報(bào)道[10]，二次手術(shù)的死亡率高達(dá)10%～22% ，趙星等[8]研究報(bào)道了第一次主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)合并感染性心內(nèi)膜炎患者再次出現(xiàn)瓣周漏的死亡率高達(dá)20.0%，治療后隨訪仍有瓣周漏達(dá)38.5%[8]，而有研究發(fā)現(xiàn)12年生存率小于40%，而其瓣周漏再發(fā)率很高[11]。

如何避免采取高風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)外科手術(shù)治療方法，1992年，Hourihan等[12]首次報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器成功封堵主動(dòng)脈瓣瓣周漏，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科介入導(dǎo)管封堵逐漸成為治療瓣周漏的另一種治療方法，尤其是瓣周漏高?；颊遊13-15]。國(guó)內(nèi)一組單純主動(dòng)脈瓣瓣周漏治療數(shù)據(jù)顯示再次行主動(dòng)脈瓣置換或Bentall術(shù)的死亡率約6%～11.8%，而行封堵術(shù)死亡率為零[8]。近年，國(guó)內(nèi)外關(guān)于微創(chuàng)封堵瓣周漏報(bào)道成功率約60%～90%[4，16-17]。因此目前微創(chuàng)封堵瓣周漏是首選推薦治療方法，外科常規(guī)手術(shù)治療瓣周漏適應(yīng)證包括以下4種：（1）接受冠狀動(dòng)脈旁路移植或其他瓣膜手術(shù)的患者；（2）活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；（3）瓣周漏長(zhǎng)度＞ 1/3人工假體環(huán)形周長(zhǎng)；或（4） 微創(chuàng)封堵治療失敗者[17]。內(nèi)科介入封堵需要經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈，路徑長(zhǎng)而略顯曲折，全程需要X線照射及造影劑的注射，仍須TEE判斷封堵效果，若一旦封堵器脫落及其他因素導(dǎo)致操作失敗仍需要心臟外科緊急治療，如果術(shù)前合并腎功能不全[18]，介入導(dǎo)管封堵瓣周漏術(shù)后引起造影劑腎病，腎功能衰竭進(jìn)一步加重心力衰竭。

瓣周漏的封堵治療首選是明確診斷，精準(zhǔn)判斷其位置、形狀、大小，據(jù)有研究顯示主動(dòng)脈瓣位的瓣周漏以無冠瓣、右冠瓣多發(fā)[19]，目前瓣周漏的診斷主要依靠經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，但是對(duì)于瓣周漏的形狀、大小的判斷仍有一定的困難，增強(qiáng)CT血管造影、磁共振成像雖然有助于診斷，但在臨床中的應(yīng)用仍存在一定的局限[20]。隨著超聲影像技術(shù)發(fā)展，3維超聲心動(dòng)圖對(duì)瓣周漏的大小、形狀、出入口及血流方向的顯示非常清晰，已成為瓣周漏詳細(xì)評(píng)估和更準(zhǔn)確評(píng)估的必不可少的成像技術(shù)[21-22]。3D-TEE在封堵瓣周漏過程中具有重要指導(dǎo)價(jià)值[23]，如果在經(jīng)胸封堵瓣周漏中應(yīng)用3D-TEE，將進(jìn)一步提高手術(shù)操作的可靠性、縮短手術(shù)時(shí)間。

本組病例采取經(jīng)胸肋間“打孔”微創(chuàng)入路，于升主動(dòng)脈處穿刺，操作路徑大大縮短，對(duì)導(dǎo)管的控制能力明顯增加。全程在TEE監(jiān)視下進(jìn)行，判斷的準(zhǔn)確性和安全性顯著增加。TEE可準(zhǔn)確判斷瓣周漏的位置、大小、形態(tài)，不僅利于選擇合適大小的封堵器，而且能精確定位，指導(dǎo)鞘管順利通過瓣周漏口。因?yàn)闊o需X線，所以避免了長(zhǎng)時(shí)間X線照射和造影劑相關(guān)并發(fā)癥。

FustarTM可調(diào)鞘管是本研究另一亮點(diǎn)。鞘管遠(yuǎn)端有顯影環(huán)，有助于在TEE下精準(zhǔn)定位，該鞘管頭端的25 mm可調(diào)彎曲度為0°～180°。在TEE引導(dǎo)下，通過FustarTM可調(diào)鞘管調(diào)整到合適彎度和角度，使得鞘管的頭端恰好指向瓣周漏口，協(xié)助導(dǎo)絲先行通過漏口，隨之鞘管亦順利跟進(jìn)。因此，F(xiàn)ustarTM可調(diào)鞘管是協(xié)助建立路徑的利器，一步到位，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)血管的損傷。

本研究2例患者術(shù)后進(jìn)行了6～16個(gè)月隨訪，NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，均未發(fā)生封堵器脫落、無殘余漏、無新增心律不齊、無卡瓣以及封堵器相關(guān)瓣膜關(guān)閉不全。初步經(jīng)驗(yàn)：顯示在TEE引導(dǎo)下，采用FustarTM可調(diào)彎鞘協(xié)助建立路徑，經(jīng)胸微創(chuàng)“打孔”封堵主動(dòng)脈瓣瓣周漏安全、有效。FustarTM可調(diào)彎鞘在TEE下顯影清晰，經(jīng)胸骨旁途經(jīng)操作路徑短、更加可控，較X線下介入導(dǎo)管更易通過漏口，可降低介入封堵瓣周漏的難度，減少手術(shù)操作時(shí)間，減少并發(fā)癥，避免X線照射及造影劑的使用，為治療主動(dòng)脈瓣瓣周漏提供了一種可靠的方案，但仍需更大樣本量的研究證實(shí)其安全性及臨床效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突