城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度下個人賬戶的改進(jìn)

張昕

摘要：隨著我國人均壽命的不斷延長和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，基本醫(yī)療保險在社會保障領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮的作用日益凸顯并引起關(guān)注。本文將結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)研究如何協(xié)調(diào)社會統(tǒng)籌和個人賬戶的關(guān)系以及如何改革個人賬戶更利于社會保障作用的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：全國統(tǒng)籌;個人賬戶;社會保障基金管理

一.數(shù)據(jù)背景介紹

（一）現(xiàn)存人口數(shù)量多，增加醫(yī)療和保障需求

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》?！豆珗蟆凤@示，我國居民人均預(yù)期壽命由2017年的76.7歲提高到2018年的77.0歲，孕產(chǎn)婦死亡率從19.6/10萬下降到18.3/10萬，嬰兒死亡率從6.8‰下降到6.1‰。不斷延長的人均預(yù)期壽命和增長的孕產(chǎn)婦和嬰兒存活率都間接增加了醫(yī)療需求總量，也同時擴(kuò)大了參與基本醫(yī)療保險的人群范圍。

（二）門診和住院比例上升，增加醫(yī)療和保障需求

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年，全國門診總量比上年增加1.3億人次，增長1.6%。居民平均就診由2017年的5.9次增加到2018年的6.0次。全國住院總量比上年增加1017萬人，增長4.2%。年住院率由2017年的17.6%增加到2018年的18.2%。每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由2017年5.72張增加到2018年6.03張。增長的數(shù)字意味著我國居民正在增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求量和醫(yī)療保險制度的地位正在隨著醫(yī)療需求的增加而上升。

（三）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)增多，個人支出比例下降

2018年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)997434個，比上年增加10785個。其中，醫(yī)院增加1953個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加10615個。與此同時，根據(jù)初步推算結(jié)果顯示，2018年衛(wèi)生總費(fèi)用中個人衛(wèi)生支出占比較上年下降0.04個百分點(diǎn)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重較2017年增長0.03個百分點(diǎn)。廣大人民群眾在就醫(yī)選擇和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)數(shù)量增多的情況下，減少了個人自付比例支出，這無疑顯示出我國基本醫(yī)療保險的優(yōu)勢。

二.個人賬戶現(xiàn)狀及問題

全球范圍內(nèi)，醫(yī)療保險制度大約分為四種，以英國為代表的免費(fèi)國民健康服務(wù)、以美國為代表的個人購買商業(yè)保險制度、以德國為代表的社會醫(yī)療保險模式和以新加坡為主的儲蓄醫(yī)療保險模式。

我國現(xiàn)行的制度是在結(jié)合實際國情的情況下，參考德國的社會醫(yī)療保險模式并引入新加坡個人賬戶概念，而形成了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度。用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，形成醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶基金，社會統(tǒng)籌賬戶主要用于住院報銷、個人賬戶用于支付門診和定點(diǎn)藥店的費(fèi)用。保險基金中，個人繳納工資總額的2%以及用人單位繳納本人工資總額的6%中的30%劃歸個人賬戶，即個人醫(yī)療賬戶中的資金達(dá)到本人工資的3.8%，其余繳費(fèi)劃歸社會統(tǒng)籌賬戶，實現(xiàn)社會共濟(jì)。

（一）存在不公平現(xiàn)象，無法達(dá)到社會共濟(jì)的目的

社會保障和社會保險最主要的目的之一就是緩解社會矛盾達(dá)到互助共濟(jì)，而在政策落實的過程當(dāng)中，很多地方政府結(jié)合自身的財力和居民收入狀況，對中央的政策要求進(jìn)行靈活性修改，例如經(jīng)濟(jì)條件不允許的提前下崗職工、困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和某些特殊群體人員可根據(jù)意愿申請只參加社會統(tǒng)籌，不辦理個人賬戶。短期來看，他們是受益者，增加了得到的實際工資數(shù)額，但從長遠(yuǎn)意義考量，他們失去了門診報銷的全部機(jī)會，這樣的個人賬戶改動措施使社會保險失去社會互助和共濟(jì)意義。

（二）賬戶繳存比例高，降低統(tǒng)籌基金的支付能力

從政策數(shù)據(jù)考量，企業(yè)繳納員工工資總額6%的醫(yī)療保險基金，其中的30%要計入個人賬戶，言外之意，個人賬戶里一共有3.8%的員工工資總額，而剩余用于社會統(tǒng)籌的部分僅占6%的70%即4.2%。顯然，在比例差值小的情況下，用于支付住院費(fèi)用的社會統(tǒng)籌賬戶的利用效果是不如個人賬戶的。社會統(tǒng)籌賬戶不足額就會導(dǎo)致統(tǒng)籌基金規(guī)模被削弱、支付能力低下。

（三）個人賬戶結(jié)余多、貶值嚴(yán)重

個人賬戶設(shè)計的目的之一就是為了縱向積累，即勞動者本人在年輕時積攢儲備金以備老年之需，所以當(dāng)勞動者像銀行存款一樣將部分工資存入賬戶后，個人賬戶就面臨著全國大范圍的過多結(jié)余，并由于跨越年度長，儲備金容易受到通貨膨脹的影響。這給基金的使用與管理帶來一定的難題。

三.解決建議與思考

（一）盡快實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度全國統(tǒng)籌

各省市范圍內(nèi)的醫(yī)療保險制度具有一定的區(qū)域靈活性，這也是造成機(jī)會不均等和不公平現(xiàn)象的主要原因之一。協(xié)調(diào)社會統(tǒng)籌和個人賬戶，就要盡快實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的制度政策統(tǒng)一，在實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程中，保護(hù)每位職工擁有個人賬戶的使用權(quán)。

（二）減少個人賬戶劃轉(zhuǎn)比例

在目前的政策下，社會統(tǒng)籌僅占工資總額繳費(fèi)的4.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠支付整個社會的醫(yī)療報銷賬單，需要財政額外的補(bǔ)助。我建議，可以不再將企業(yè)的繳費(fèi)金額劃轉(zhuǎn)到個人賬戶，徹底與社會統(tǒng)籌賬戶分開。個人繳納工資總額的2%計入個人賬戶，企業(yè)繳納的6%金額全部計入社會統(tǒng)籌賬戶，豐富社會統(tǒng)籌基金，提高基金支付能力。

（三）拓展個人賬戶用途與功能

在不減少個人賬戶存入金額比例的情況下，要想充分利用好個人賬戶，可以增加個人賬戶使用渠道。在更多場合和機(jī)會下，鼓勵使用個人賬戶剩余金額，例如將購買并接種疫苗、為本人購買商業(yè)醫(yī)療保險、進(jìn)行自費(fèi)項目的定期體檢等行為列入合理使用個人賬戶范疇。刺激勞動者合理利用個人賬戶存款余額。

（四）管理投資全國巨額結(jié)余基金

在個人賬戶大量結(jié)余逐年貶值的形勢下，國家和地方政府可以鼓勵勞動者自愿申請將個人賬戶金額交給全國社會保障基金理事會等專業(yè)組織進(jìn)行投資和升值利用。由專業(yè)組織和金融專家?guī)椭鷦趧诱吒咝Ю么婵?，不但不僅僅局限于微薄的本金利息、減少通貨膨脹帶來的資金貶值壓力，還能有資金翻倍升值的希望。在幫助勞動者的同時，也利于社會總財富的流通和市場經(jīng)濟(jì)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

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