“四步法”混合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除的初步探討

牛晉衛(wèi)，介建政

（中日友好醫(yī)院 普通外科，北京 100029）

經(jīng)過(guò)腔鏡外科多年的快速發(fā)展，腹腔鏡治療結(jié)腸癌已成為腸癌手術(shù)的重要方法[1]，其安全性和有效性也被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[2～4]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）理念、D3淋巴結(jié)清掃原則等的提出，使腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)理念和技術(shù)改進(jìn)向規(guī)范化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展。其中，手術(shù)入路的選擇是當(dāng)前廣受關(guān)注的探討熱點(diǎn)之一，除經(jīng)典的中間入路外，其他入路或混合入路是否更有優(yōu)勢(shì)，是否具有更好的安全性還無(wú)定論[5]。自2015年起，中日友好醫(yī)院普通外科開始應(yīng)用“四步法”混合入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)比分析“四步法”混合入路與傳統(tǒng)中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析中日友好醫(yī)院普通外科2015年9月～2019年1月行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者，共87例，其中男45例、女42例；年齡40～75（平均58）歲。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢確診為右半結(jié)腸癌，術(shù)前均未行新輔助治療。腫瘤部位：盲腸部27例、升結(jié)腸37例、肝曲腫瘤23例；術(shù)前臨床TNM分期：Ⅰ期29例、Ⅱ期32例、Ⅲ期26例。其中采用“四步法”混合入路47例（混合入路組）、傳統(tǒng)中間入路40例（中間入路組），收集并分析比較2組患者的臨床資料，如性別、年齡、身高體重指數(shù)（BMI）、腫瘤部位分組、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和并發(fā)癥等。

1.2 手術(shù)步驟

氣管插管全身麻醉，患者取分腿平臥位，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，持鏡手站于患者兩腿之間。采用5孔法：臍下3cm為觀察孔（12mm Trocar），左側(cè)鎖骨中線肋緣下3cm為主操作孔（12mm Trocar），左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為副操作孔（5mm），助手操作孔分別位于右側(cè)鎖骨中線肋緣下3cm和麥?zhǔn)宵c(diǎn)。氣腹壓力維持在12～15mmHg。常規(guī)探查腹腔，明確病灶及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確定手術(shù)范圍；

“四步法”混合入路采用尾側(cè)入路、頭側(cè)入路、中間入路、外側(cè)入路的順序完成。傳統(tǒng)中間入路采用中間入路、尾側(cè)入路、頭側(cè)入路、外側(cè)入路的順序完成。手術(shù)示意圖見圖1（插一）。

圖1 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)示意圖。

1.2.1 尾側(cè)入路

將患者置于頭低足高30°、左側(cè)傾斜15°～20°，將小腸、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物移置左上腹，充分暴露近端小腸系膜與后腹膜的“黃白交界線”。在右側(cè)髂總血管及右側(cè)輸尿管交界處上1cm沿黃白交界處切開小腸背側(cè)系膜，外側(cè)到達(dá)盲腸外側(cè)腹膜，內(nèi)側(cè)達(dá)到腹主動(dòng)脈前方小腸系膜附著處，沿Toldt間隙向頭側(cè)游離，游離層面在Gerota筋膜之上，拓達(dá)十二指腸水平部腹側(cè)，經(jīng)過(guò)胰頭前方，直至顯露十二指腸球部。十二指腸及胰頭前方放置紗布作為標(biāo)記并保護(hù)十二指腸。

1.2.2 頭側(cè)入路

胃大彎中部血管弓外（對(duì)于擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)于弓內(nèi)）打開胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜血管向右分離大網(wǎng)膜并進(jìn)入胃系膜與橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙。循胃網(wǎng)膜右靜脈和副右結(jié)腸靜脈顯露胃結(jié)腸干。離斷副右結(jié)腸靜脈，沿胰腺下緣辨認(rèn)腸系膜上靜脈和其屬支中結(jié)腸靜脈后，根部離斷中結(jié)腸靜脈。

1.2.3 中間入路

調(diào)整為水平體位，將回盲部向尾側(cè)復(fù)位。確認(rèn)腸系膜上靜脈走行后，提起回結(jié)腸血管，在其左側(cè)緣切開結(jié)腸系膜，確認(rèn)作為標(biāo)記的紗布。沿系膜上靜脈左側(cè)廓清第203組淋巴結(jié)，根部離斷回結(jié)腸動(dòng)、靜脈。繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)解剖，如果遇到右結(jié)腸動(dòng)、靜脈由腸系膜上血管發(fā)出，在其根部離斷。沿腸系膜上靜脈與腸系膜上動(dòng)脈表面廓清第223組淋巴結(jié)與胰腺下緣匯合。顯露中結(jié)腸動(dòng)脈后，標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)可保留中結(jié)腸動(dòng)脈左支而切斷右支；擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)則離斷根部中結(jié)腸動(dòng)脈。

1.2.4 外側(cè)入路

由外側(cè)游離結(jié)腸肝曲，完成右半結(jié)腸游離。

取出標(biāo)本，體外行消化道重建：取腹部旁正中小切口，移除標(biāo)本。體外行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合。注意小腸系膜是否扭轉(zhuǎn)，檢查無(wú)出血后于肝腎隱窩留置膠管引流，關(guān)閉腹腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25～P75）表示。計(jì)量資料的組間比較，同時(shí)滿足正態(tài)性分布和方差齊性的比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)或方差不齊采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2組共87例患者均順利完成腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。2組患者的基線資料見表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。表2示手術(shù)情況，與中間入路組比較，混合入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著減少（P＜0.05，P＜0.01）。淋巴結(jié)清掃方面，2 組無(wú)顯著性差異。并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異?；旌先肼方M共出現(xiàn)并發(fā)癥7例（3例肺部感染，3例泌尿系感染和1例腹瀉，均于出院前治愈）；中間入路組出現(xiàn)并發(fā)癥6例（2例肺部感染和2例泌尿系感染，均于出院前治愈；1例切口感染，換藥后治愈；1例胃動(dòng)力障礙，出院后緩解）。

表1 2組結(jié)腸癌患者一般資料比較

表2 2組結(jié)腸癌患者手術(shù)相關(guān)情況比較

3 討論

腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)初期模仿開腹手術(shù)的外側(cè)入路，到目前廣泛被認(rèn)可的中間入路，以及尾側(cè)入路、頭側(cè)入路等各種新手術(shù)入路是當(dāng)前廣受關(guān)注的探討熱點(diǎn)之一[6]。較左半結(jié)腸而言，右半結(jié)腸手術(shù)中遇到的解剖層面更為復(fù)雜，右半結(jié)腸血管解剖變異較多，常會(huì)遇到各種變數(shù)，且毗鄰重要臟器，使其成為手術(shù)的難點(diǎn)甚至陷阱，其中，難點(diǎn)之一在于如何能夠更快速、更準(zhǔn)確的進(jìn)入Toldt間隙，并在拓展中，避免損傷系膜間血管導(dǎo)致的出血、及解剖過(guò)深導(dǎo)致?lián)p傷輸尿管、十二指腸、胰頭等臨近臟器，避免損傷腸系膜上靜脈主干導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開腹止血。難點(diǎn)之二在于如何更清晰地解剖及結(jié)扎腸系膜上動(dòng)靜脈及其右側(cè)屬支，尤其是胃結(jié)腸共同干，此處血管解剖變異復(fù)雜，極易大出血，出血后止血困難，不易挽救[7]。

3.1 腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)入路探討

不同的手術(shù)入路有各自的優(yōu)勢(shì)，可以規(guī)避或分散手術(shù)難點(diǎn)，但也存在各自的局限性[8]。中間入路作為比較經(jīng)典和傳統(tǒng)的術(shù)式，以腸系膜上靜（動(dòng)）脈“導(dǎo)航”，逐步處理右半側(cè)血管，顯露、拓展Toldt間隙，由中央向外側(cè)完全游離并切除右半結(jié)腸，可降低腫瘤細(xì)胞播散的可能性，同時(shí)不接觸和擠壓瘤體，符合“no touch”原則[7，9]。另外，外側(cè)腸管仍與腹壁相連，有利于血管處理和視野暴露，故對(duì)淋巴結(jié)的清掃更為徹底，因此大多術(shù)學(xué)者建議腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)原則上應(yīng)以中間入路為主[10～13]。但中間入路Toldt間隙沒有打開，右半結(jié)腸血管變異較大，完成相關(guān)血管處理的過(guò)程中容易損傷胃腸共同干及腸系膜上血管；從十二指腸水平部過(guò)渡到胰頭表面時(shí)也容易誤入胰腺組織損傷胰腺，導(dǎo)致出血、視野不清，影響進(jìn)入正確的層次，因此中間入路法操作難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)中容易引起出血，對(duì)術(shù)者要求較高，尤其在肥胖、系膜充血水腫的病例中，找準(zhǔn)正確間隙顯得尤為困難[9]。近年來(lái)，鄒嘹南[7，14]等采用尾側(cè)入路，其先游離腸系膜上靜（動(dòng)）脈后方所在的Toldt間隙，再以之為中心，先后方再前方，由遠(yuǎn)到近進(jìn)行游離，后采用中間入路雙面夾擊。其優(yōu)先游離Toldt間隙，在平面后方，可保護(hù)胰頭、十二指腸及輸尿管等重要臟器，在平面前方，預(yù)先明了腸系膜上靜脈及其屬支解剖走行變異，雖在一定程度上降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，但中間入路視角為自下向上，由于結(jié)腸系膜覆蓋于胃系膜上，致使中結(jié)腸靜脈在中動(dòng)脈頭側(cè)，其解剖距離相近，不易辨認(rèn)，其間“打洞”極易損傷血管，仍存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，外側(cè)入路首先切開盲腸側(cè)韌帶進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)完全游離右半結(jié)腸，然后再處理中央血管。此法由易而難，不易損傷血管，安全操控性好，但因有直接接觸腫瘤的嫌疑而被認(rèn)為不符合腫瘤根治的原則而未被廣泛使用[7]。亦有日本學(xué)者M(jìn)atsuda等[15]認(rèn)為，頭側(cè)入路更加符合人體的胚胎發(fā)育，且解剖出融合間隙對(duì)胃腸共同干及其屬支以及中結(jié)腸血管的辨別更有幫助，但若單純采用頭側(cè)入路，進(jìn)入網(wǎng)膜囊后，尋找胃腸干和中結(jié)腸動(dòng)脈相對(duì)復(fù)雜，易造成出血，且難以徹底清掃胰頸至中結(jié)腸動(dòng)脈根部間的淋巴脂肪組織，如行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)須經(jīng)胃大彎弓上由內(nèi)向外、由上向下分離，手術(shù)難度更大[6]。

3.2 “四步法”混合入路簡(jiǎn)便易行、安全有效

結(jié)合各種入路的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和自身手術(shù)體會(huì)，筆者采用“四步法”混合入路，一定程度易化了手術(shù)難度。本組研究中，混合入路組比中間入路組手術(shù)時(shí)間減短，提示其操作較為簡(jiǎn)便，得益于在尾側(cè)入路分離并拓展Toldt間隙至十二指腸后，先行頭側(cè)入路，由上及下，打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入胃系膜與橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙，與頭側(cè)入路在十二指腸貫通“會(huì)師”，將胃結(jié)腸干充分顯露，并先處理中結(jié)腸靜脈和副右結(jié)腸靜脈。再采用中間入路處理剩余血管，最后行外側(cè)入路分離腫瘤，符合“no-touch”原則。對(duì)于手術(shù)初學(xué)者，或者患者因肥胖、血管變異等解剖較復(fù)雜時(shí)優(yōu)勢(shì)更加明顯。Toldt間隙和融合間隙充分打開貫通，為中間入路尋找主要血管限定了邊界，且“四步法”在頭側(cè)入路時(shí)便對(duì)血管進(jìn)行初步處理，將中間入路血管處理難度轉(zhuǎn)移到頭側(cè)入路，分擔(dān)和降低了中間入路分辨血管的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，“四步法”混合入路組的術(shù)中出血量也較傳統(tǒng)中間入路少，分析其得益于尾側(cè)頭側(cè)入路將間隙貫通后，減少了術(shù)中誤入血管層面而導(dǎo)致的出血。且即使有出血，打開的間隙也為止血操作創(chuàng)造了空間，降低了止血難度。

在淋巴結(jié)清掃和并發(fā)癥方面，本研究2組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但混合入路組淋巴結(jié)清掃數(shù)略高于中間入路，考慮雖在理論上兩者清掃范圍相同，但實(shí)際術(shù)中，中間入路處理復(fù)雜血管變異時(shí)易遭遇出血，往往影響胰頸至中結(jié)腸動(dòng)脈根部間淋巴結(jié)的辨認(rèn)和清掃，可能導(dǎo)致部分病例淋巴結(jié)清掃數(shù)目的減少。

另外在與助手協(xié)作方面，筆者體會(huì)到混合入路對(duì)第一助手要求較傳統(tǒng)中間入路更低。對(duì)局部解剖及血管變異缺乏經(jīng)驗(yàn)常常導(dǎo)致助手在傳統(tǒng)中間入路時(shí)產(chǎn)生困惑，不能跟隨術(shù)者意圖，降低配合效率。而四步法混合入路一開始尾側(cè)入路較容易進(jìn)入正確層次，頭側(cè)入路時(shí)打開融合間隙，頭尾貫通，預(yù)先暴露并初步處理部分血管，助手較易領(lǐng)會(huì)和配合術(shù)者意圖，手術(shù)進(jìn)行較為流暢，術(shù)中配合效率較高。本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較少，只是單中心術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，仍需臨床資料的進(jìn)一步完善和整理，也有待于多中心前瞻性不同入路隨機(jī)對(duì)照研究的開展。