三陰性乳腺癌單側眼部轉移1例

劉 青 ，萬冬桂 ，嚴鈺潔 ，李 玲 ，段江暉 ，程志強 ★

（1.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤內科；2.眼科；3.核醫(yī)學科；4.放射診斷科，北京 100029）

患者女性，54歲。2014年11月自覺右乳腫物，B超示：右乳26mm×17mm低回聲，右腋窩多個淋巴結腫大；右乳穿刺活檢：浸潤性癌，三陰性。外院行術前新輔助化療1個周期（多西他賽+表柔比星+洛鉑），因副反應過大，2014年12月9日于我院普外科行右乳腺癌改良根治術。術后病理示：右乳浸潤性導管癌Ⅲ級，腋窩淋巴結（7/22）見轉移癌；免疫組化：Ki-67 60%，三陰性。術后完成6個周期TAC輔助化療（環(huán)磷酰胺+鹽酸表柔比星+多西他賽）。化療后因體質差，未行右胸壁放療。2017年6月26日外院查PET-CT：右肺下葉背段結節(jié)影（2.5cm，SUVmax6.67）考慮轉移。2017年7月14日于我院胸外科行手術切除，術中探查結節(jié)位于右肺下葉背段，病變靠近動脈及支氣管，無法楔形切除，遂行右肺下葉切除術。術后病理：符合乳腺癌肺轉移，免疫組化：三陰性。外周血BRAC1/2基因未見突變。術后復查，無殘留病灶，因體質弱，未行化療定期隨訪。2018年5月其自覺左眼腫痛，伴視物模糊，視力下降。2018年5月23日外院查頭顱MRI增強示（圖1見封底）：左眼玻璃體外側緣結節(jié)狀病變。眼部超聲：左眼玻璃體內球壁回聲局限性半球形隆起實性病變。眼底彩色照相：左眼顳上方可見直徑約8PD大小類圓形腫物，青灰色，邊界尚清。2018年6月8日外院行左眼經(jīng)瞳孔溫熱療法，治療后仍有左眼脹痛。2018年6月就診于我科，PET-CT：左眼底轉移，余未見轉移（圖2見封底）。診斷：右乳浸潤性癌Ⅳ期（三陰性），右肺轉移術后，左眼脈絡膜轉移。自2018年6月～9月行全身一線化療GC方案（吉西他濱1000mg/m2d1，8+卡鉑 AUC=4 d2，Q21d），首次化療Ⅳ級骨髓抑制，后減量；因耐受性不佳，4個周期后停止化療。2018年8月外院行左眼鞏膜敷貼放療。其在接受全身治療后左眼部疼痛緩解，視力未見明顯改善。2019年4月來我院復查ECOG：1分；視力：右眼FC/10cm，左眼FC/20cm；眼底熒光血管造影及ICG造影：左眼脈絡膜轉移癌消失，局部敷貼治療后改變；頭顱MRI及PET-CT：未見顱內轉移，肺部新發(fā)小結節(jié)考慮轉移。病情進展，再次開始全身化療。既往史：年幼時患“髓灰質炎”，智力發(fā)育落后，斜視。右眼并發(fā)性白內障?！皾冃越Y腸炎”10余年，曾口服“柳氮磺胺吡啶”、“美沙拉嗪”治療，近3年停用。50歲絕經(jīng)。

討論 眼部轉移的常見臨床癥狀有：流淚、視物模糊、變形或視力下降、眼內懸浮物、閃光感、眼部疼痛等，可能與炎癥和腫瘤壞死或睫狀神經(jīng)浸潤有關；部分患者無癥狀，在隨訪時發(fā)現(xiàn)對側眼部轉移。如眼肌或眼部運動神經(jīng)受累時可出現(xiàn)斜視、肌肉麻痹以及眼球運動障礙。眼部轉移診斷主要依靠相應臨床癥狀和體征、眼底檢查、影像學檢查如眼部CT和MRI等。眼底熒光造影以及眼CT可清晰顯示脈絡膜轉移瘤的形態(tài)特征，PET-CT對于定位脈絡膜轉移有一定靈敏度，亦可用于治療后復查[1]。病理學檢查是金標準但因穿刺活檢風險大，可能造成永久性視野缺損或失明，故臨床不常規(guī)進行。本例患者術后病理以及肺轉移病理均證實為三陰性乳腺癌，眼部超聲、眼底檢查及頭部MRI、PET-CT均支持視網(wǎng)膜轉移的臨床診斷。臨床上應注意與視網(wǎng)膜母細胞瘤、視網(wǎng)膜血管阻塞、視網(wǎng)膜炎癥等相鑒別。

根據(jù)分子分型選擇化療、內分泌或靶向治療，本患者為三陰性晚期乳腺癌，故全身治療以靜脈化療為主。Kanthan等[2]提出了眼葡萄膜轉移癌的治療指征：（1）病灶對視覺功能造成影響；（2）全身治療后病灶面積增大；（3）轉移瘤相關疼痛。局部治療方法包括短距離放療、經(jīng)瞳孔溫熱療法（transpupillary thermotherapy，TTT）、光動力療法、激光凝固術等，可單獨應用或聯(lián)合放化療，以提高治療效果。北京同仁醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)：對于眼部單病灶和早期轉移灶，TTT聯(lián)合全身治療效果顯著，TTT能使轉移灶靜止或消退，尤其對小病灶效果好，可保存一定視力[3]。美國學者報道了質子治療90例葡萄膜轉移患者，中位眼部接受照射劑量20Gy/2F，局部控制率為94%，中位生存時間為12.3個月[4]。本患者確診眼轉移后，接受了TTT治療以及局部鞏膜敷貼放療及全身一線化療，無進展生存期達10個月余。

乳腺癌眼部轉移往往容易合并顱內轉移，預后主要取決于原發(fā)乳腺癌的生物學行為以及分子分型。Demirci等[5]對264例乳腺癌眼葡萄膜轉移患者進行回顧性分析，3年生存率為34%、5年生存率為24%，因此應提升對眼轉移瘤疾病的認識。對轉移性乳腺癌患者主訴視物模糊、視力下降等癥狀時應警惕眼部轉移，盡早行眼部相關檢查明確診斷，治療以全身治療為主，聯(lián)合眼局部治療，盡可能避免眼轉移致殘，提高晚期乳癌患者的生活質量并延長生存。