慢性心力衰竭患者的中醫(yī)證候特征及其與B型利鈉肽的關(guān)系

劉德秀，李本志

（1.青海省西寧市大通縣中醫(yī)院 心肺科，青海西寧 810100；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100700）

目前，心力衰竭（簡稱心衰）已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題。慢性肺源性心臟病是指由肺組織、肺血管、胸廓等慢性病變導(dǎo)致低氧性肺血管收縮、高碳酸血癥、酸中毒和肺血管重塑，引起肺血管阻力和右心室后負荷增加，繼而發(fā)展為肺動脈高壓、右心室擴大及肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。血漿B型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預(yù)后，心衰的嚴重程度與BNP明顯相關(guān)[1]。中醫(yī)藥在治療慢性心衰疾病方面有一定的優(yōu)勢，但是，目前對慢性肺源性心臟病導(dǎo)致的心衰的中醫(yī)證候特征沒形成一致的認識。本文采用國際上通用的心衰診斷標準及嚴重程度分級，就慢性肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心衰的中醫(yī)證候進行研究，并探討心衰中醫(yī)證候特征與BNP的相關(guān)性，從而為慢性心衰的中醫(yī)藥治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 病例來源

選擇2014年1月～2017年10月在青海省西寧市大通縣中醫(yī)院住院的慢性肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心衰患者63例，全部患者入院時均處于急性加重期，經(jīng)過2～4周的治療，進入穩(wěn)定期后納入研究。另外納入非心衰受試者52例作為非心衰對照組。

1．2 病例納入、排除標準

1.2.1 心衰納入標準

心衰的定性診斷標準參考2008年歐洲心臟病學(xué)會（急慢性心力衰竭的診斷與治療指南）[2]。非心衰對照組患者納入標準為BNP＜100pg/ml。

1.2.2 心衰嚴重程度分級

本研究采用紐約心臟學(xué)會心功能分級（New York Heart Association Functional Classification，NYHA）[3]：Ⅰ級：活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級：活動輕度受限，休息室無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級：活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸；Ⅳ級：休息時也有癥狀，手有體力活動癥狀即加重，任何體力活動均會引起不適。

1.2.3 排除標準

合并嚴重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心臟病、擴張性心肌病、急性心肌梗死（4周內(nèi)）、心源性休克、急性心肌炎、嚴重心律失常伴有血流動力學(xué)改變、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等嚴重內(nèi)分泌疾病，急性感染，肺栓塞，妊娠或哺乳期婦女，精神病、傳染病患者。

1.2.4 中醫(yī)辨證分型

慢性心衰的中醫(yī)證候診斷標準：參照鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》試行的診斷標準制訂[4]。凡具備主癥2項或2項以上；次癥、舌脈支持即可診斷。

1.3 臨床信息的采集

采用橫斷面調(diào)查方法，提取患者的基本信息，并根據(jù)以上辨證分型資料，判斷患者的證候特征。然后對患者和非心衰對照患者進行BNP測定，測定由醫(yī)院檢驗科按照日常檢驗規(guī)程操作完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，觀察組和對照組間BNP比較符合正態(tài)分布的采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率表示，觀察組和對照組性別及證侯分型組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2組患者的相關(guān)資料見表1。慢性心衰組患者63例中，心功能Ⅱ級10例，平均BNP為253±121.0pg/ml；Ⅲ級 38 例，平均 BNP 415±98.2pg/ml；Ⅳ級15例，平均BNP為528±149.0pg/ml。非心衰組患者52例，平均 BNP為 67.2±21.0pg/ml。2組間年齡和性別分布無顯著性差異，2組間平均BNP有顯著性差異（P<0.01）。

2.2 不同嚴重程度心衰患者中醫(yī)證候分布特征

表2示，各組證候分布比例比較有顯著性差異（P<0.01），心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者氣虛血瘀證、陽虛水泛證、心腎陽虛證的比例顯著高于心功能Ⅱ級患者。

2.3 慢性心衰中醫(yī)證候與BNP的關(guān)系

如表3所示，慢性心衰患者不同中醫(yī)證候的BNP比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。其中心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證的BNP明顯升高，各中醫(yī)證候的BNP比較為：陽虛水泛證>痰飲阻肺證>心腎陽虛證>氣虛血瘀證>心肺氣虛證>氣陰兩虧證。

2.4 慢性心衰的獨立危險因素分析

以是否心衰為應(yīng)變量，以BNP、是否有心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證，及性別、年齡作為自變量，進行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BNP（P<0.01）、心腎陽虛證（P<0.05）、陽虛水泛證（P<0.05）是心衰的獨立危險因素。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，心衰的中醫(yī)證候分布與心衰嚴重程度有關(guān)，慢性心衰早期以心肺氣虛為主要證候，隨著病情的加重，心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者則以心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證證候為主要證候。另外，本研究進一步以是否心衰作為應(yīng)變量，進行了Logistic回歸分析，結(jié)果顯示、心腎陽虛證、陽虛水泛證與心衰有關(guān)。這表明在心衰的早期，心氣虛是最基本的病機，病久可損及陰陽，累及心陽，陽虛則無以溫通血脈，邪氣內(nèi)生，陽虛無以溫煦，則生瘀血，水飲內(nèi)停，因此，心衰的中醫(yī)證候變化一般都循著：心肺氣虛——心腎陽虛——氣虛血瘀、陽虛水泛3個基本階段漸次發(fā)展，這與之前的研究結(jié)果相似[5]。因此，在心衰的中醫(yī)藥治療時，早期宜補本虛，中晚期宜祛邪兼補虛，早期以補益心氣為主要治法，中晚期則采用溫陽利水、活血化瘀為主要治療原則。

表1 2組患者臨床資料比較

表3 慢性心衰中醫(yī)證候與BNP的關(guān)系

表2 不同嚴重程度心衰患者中醫(yī)證候分布特征比較 n（%）

本研究初步揭示了慢性肺源性心臟病所致的慢性心衰的證候分布特點及其與BNP的關(guān)系，本研究能夠為今后慢性肺源性心臟病所致的慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型提供借鑒，有助于更加準確地應(yīng)用中藥治療，為臨床個體化的精準干預(yù)提供可靠的依據(jù)。