降鈣素原判斷血流感染患者細菌類型及預(yù)后的價值

賈紅兵，王 靖，王欣顏，楊 輝，衣美英，曹永彤

（中日友好醫(yī)院 檢驗科，北京 100029）

國內(nèi)外報道革蘭陰性菌血流感染較革蘭陽性 菌血流感染表現(xiàn)更多的膿毒癥或膿毒性休克[1，2]。尋找能預(yù)測細菌性血流感染類型和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)已成為目前研究熱點之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原在膿毒癥的早期診斷和預(yù)后判斷中有一定的指導(dǎo)意義[3，4]，但在細菌性血流感染患者中研究尚少，本研究通過比較以PCT為主的感染指標(biāo)在革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性菌血流感染患者及存活組和死亡組中有無差異，評價PCT能否預(yù)測細菌性血流感染患者的類型和預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選用回顧性研究方法，選取2016年1月～12月入住中日友好醫(yī)院血培養(yǎng)陽性的血流感染患者274例，選取相應(yīng)血培養(yǎng)陰性的住院患者92例作為對照組。血培養(yǎng)陽性的血流感染患者根據(jù)培養(yǎng)致病菌種類分為革蘭陰性菌血流感染組（Gram negative bacterial-bloodstream infection，GNBBSI）和革蘭陽性菌血流感染組（Gram positive bacterial-bloodstream infection，GPB-BSI）；根據(jù)患者28d預(yù)后結(jié)果分為存活組和死亡組。

1.1.1 患者基礎(chǔ)資料

血培養(yǎng)陽性的血流感染患者，年齡（68.4±11.6）（42-98）歲，男 150 例、女 124 例；血培養(yǎng)陰性的住院患者 92 例，年齡（71.6±12.8）（35～84）歲，男53例、女39例。

1.1.2 血培養(yǎng)陽性血流感染的細菌類別

GNB-BSI組感染的細菌有大腸埃希菌（62例，22.6%）、肺炎克雷伯菌（23 例，8.4%）、鮑曼不動桿菌（19例，6.9%）、銅綠假單胞菌（9例，3.3%）、陰溝腸桿菌（7 例，2.6%）、黏質(zhì)沙雷菌（7例，2.6%）；GPB-BSI組感染的細菌有金黃色葡萄球菌（20例，7.3%）、表皮葡萄球菌（48例，17.5%）、糞/屎腸球菌（28例，10.2%）、其他陽性細菌（51例，18.6%）。

1.2 方法

1.2.1 血液培養(yǎng)

疑似細菌性血流感染患者血液標(biāo)本注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，至少2套，成人為8～10ml/每瓶，兒童為4～5ml/每瓶（僅做需氧血培養(yǎng)），使用BacT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀進行動態(tài)監(jiān)測。血液標(biāo)本經(jīng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)陽性后轉(zhuǎn)種平板，革蘭染色鏡檢。

1.2.2 PCT等檢測

抽取血培養(yǎng)同時抽取血測定血常規(guī)及外周血PCT、CRP水平。血常規(guī)測定采用流式細胞計數(shù)法，試劑和儀器均為希森美康公司提供；PCT測定采用免疫熒光法，試劑和儀器均為法國梅里埃公司提供。CRP采用免疫比濁法測定，試劑和儀器均由貝克曼公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以Stata16.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)（第25～第75百分位數(shù)）表示。各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，對于方差齊同的多組間樣本均數(shù)比較采用LSD-t檢驗，對于方差不齊同的多組間樣本均數(shù)比較采用G-H檢驗。對于多組間樣本均數(shù)有差異的數(shù)據(jù)，進行兩組間比較，符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以1-特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積，以曲線下面積（AUC）大小評價各指標(biāo)的診斷效應(yīng)，ROC曲線下面積的比較用Z檢驗。

2 結(jié)果

2.1 GNB-BSI組、GPB-BSI組患者與對照組患者炎癥指標(biāo)水平

GNB-BSI組（148 例）、GPB-BSI組（126 例）和對照組（92例）進行兩兩比較分析，結(jié)果顯示GNB-BSI組患者 PCT、WBC、Neut均高于 GPBBSI組（P＜0.05），CRP 和 Neut%無明顯差異（P＞0.05）；GPB-BSI 組 患者的 PCT、WBC、Neut、CRP和 Neut均高于對照組（P＜0.05）。詳細見表1。

表1 GNB-BSI組和GPB-BSI組患者與對照組患者炎癥指標(biāo)水平比較

表2 死亡組和存活組PCT、CRP、WBC、Neut的比較

GNB-BSI組或GPB-BSI組分別根據(jù)血培養(yǎng)細菌種類分大腸埃希菌組、肺炎克雷伯菌組、鮑曼不動桿菌組、金黃色葡萄球菌組、表皮葡萄球菌組、糞/屎腸球菌組等，比較各組患者的PCT水平結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血常規(guī)指標(biāo)與PCT對細菌性血流感染及其類型的診斷價值

受試者工作特征曲線（ROC曲線）顯示，在細菌性血流感染中，各種炎性指標(biāo)的AUC顯著性大于 0.5（P＜0.05），其中 PCT-AUC 為 0.835，切點值為2.45ng/ml，若PCT＞2.45ng/ml來診斷細菌性血流感染，敏感性54.3%，特異性97%）；Neut-AUC為0.770，切點值為78.2%，若Neut%＞78.2來診斷細菌性血流感染，敏感性為88.9%，特異性為56.7%；CRP-AUC 僅為 0.687，見圖1（封三）。但PCT、CRP、Neut三者聯(lián)合的 AUC 高達 0.862，見圖2（封三）。

GNB-BSI中PCT-AUC為0.882，切點值為2.865，若 PCT＞2.865ng/ml來診斷 GNB-BSI，敏感性66.7%，特異性98.5%；Neut-AUC為0.744，切點值為86.2%，若Neut%＞86.2%來診斷GNBBSI，敏感性為66.7%，特異性為74.2%。GPB-BSI中 PCT-AUC為 0.752，切點值為 0.395，若 PCT＞0.395ng/ml來診斷GPB-BSI，敏感性為75.7%，特異性為 59.1%；Neut-AUC為 0.764，切點值為77.85%，若 Neut%＞77.85%來診斷 GPB-BSI，敏感性為97.3%，特異性為53%。

2.3 PCT對細菌性血流感染預(yù)后的判斷價值

根據(jù)28d預(yù)后結(jié)果將184例細菌性血流感染膿毒癥患者分為存活組（149例）和死亡組（35例）進行比較，死亡組患者的 PCT、CRP、WBC、Neut均高于存活組（P＜0.05），見表2。

ROC曲線表明CRP預(yù)測細菌性血流感染患者 28d預(yù)后的曲線下面積最大是 0.617，PCT、Neut%預(yù)測細菌性血流感染28d預(yù)后的曲線下面積分別為 0.613、0.662。

3 討論

細菌性血流感染易導(dǎo)致患者發(fā)生膿毒癥和膿毒性休克，而傳統(tǒng)的血培養(yǎng)報告周期長，若僅依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進行治療，會延誤嚴重感染階段患者的臨床治療，增加細菌性血流感染患者的死亡率。因此結(jié)合相關(guān)的血清學(xué)炎癥指標(biāo)進行細菌性血流感染的早期治療有著重要臨床價值。

PCT作為早期細菌性血流感染的血清學(xué)標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，PCT水平與膿毒癥、重癥膿毒癥及膿毒性休克所致的全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度具有相關(guān)性[1～3]。在細菌性血流感染患者中血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平高于血培養(yǎng)陰性的患者[1，5]，這與本研究結(jié)果一致。導(dǎo)致以上結(jié)果原因主要是細菌性血流感染時，兩類細菌釋放不同炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機體血清PCT水平顯著升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，與單獨采用PCT對細菌性血流感染進行早期診斷相比，PCT結(jié)合CRP和Neut三者聯(lián)合診斷價值更高。

Pierre研究[6]97例血流感染患者時發(fā)現(xiàn)且GNB-BSI患者PCT水平高于GPB-BSI患者，這與本實驗研究結(jié)果一致。這主要由于兩類細菌的細胞壁結(jié)構(gòu)存在差異，革蘭陰性菌細胞壁含有大量脂多糖，其可直接促進相關(guān)mRNA表達，進一步引起PCT大量形成，而革蘭陽性菌細胞壁不具有此作用[5，7]。本研究顯示PCT診斷革蘭陰性菌血流感染曲線下面積最大是0.882，切點值為2.865，若PCT＞2.865ng/ml來診斷革蘭陰性菌血流感染，敏感性為66.7%，特異性為98.5%。而革蘭陰性菌具體菌種中各菌種間的感染患者PCT水平無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示細菌性血流感染時早期出現(xiàn)高水平PCT，革蘭陰性菌感染的可能性大，但無法提示具體細菌種類。

本研究分析了血培養(yǎng)當(dāng)日患者PCT水平與預(yù)后ROC曲線下面積僅為0.613，提示PCT預(yù)測28d預(yù)后的意義較弱。本研究未收集患者治療期間PCT動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，因此缺少了相應(yīng)結(jié)果分析。多個研究表明[8～10]，細菌性血流感染患者的早期PCT水平絕對值的預(yù)后價值有限，而動態(tài)監(jiān)測PCT水平的變化更重要，治療后PCT水平迅速下降通常提示預(yù)后良好，而PCT維持原水平或升高則提示預(yù)后不良，因此PCT的變化趨勢對于預(yù)后的判斷更為重要。

針對細菌性血流感染患者，開展PCT早期檢測、動態(tài)監(jiān)測PCT水平，有助于早期明確細菌性血流感染的類型和評估患者感染的嚴重程度，對于抗感染及時準(zhǔn)確治療，評估可能的并發(fā)癥及預(yù)測預(yù)后有著重要的價值。