誤診為高血壓基底節(jié)腦出血的大腦中動(dòng)脈瘤1例

吳靜超

天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300060

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在影像學(xué)上多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，但約15%的動(dòng)脈瘤出血表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫和基底節(jié)區(qū)腦出血，無(wú)明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血，急診多誤診為高血壓基底節(jié)腦出血， 天津市環(huán)湖醫(yī)院誤診為高血壓基底節(jié)腦出血的患者行手術(shù)最終發(fā)現(xiàn)為左側(cè)大腦中動(dòng)脈上干分叉處動(dòng)脈瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，31歲，2019年5月9日主因“突發(fā)言語(yǔ)不清伴右肢活動(dòng)不利11 h，意識(shí)不清2 h”入院，患者于入院前11 h突發(fā)言語(yǔ)不清伴右肢活動(dòng)不利，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)明顯意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院急診，行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示左側(cè)基底節(jié)腦出血，血腫量約20 ml（圖1），給予保守治療，入院前2 h患者突發(fā)意識(shí)狀態(tài)較前加重，查體：昏睡，刺激可睜眼，可發(fā)音，不能對(duì)答，瞳孔左∶右=2∶2mm，光反應(yīng)（+），左肢肌力V級(jí)，右肢肌力0級(jí)，左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)巴氏征（+），頭顱CT 檢查顯示血腫較前明顯增多，血腫量約45 ml（圖2），在完善血常規(guī)，凝血，免疫和血生化等未見(jiàn)明顯異常，緊急行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，采用左側(cè)額顳發(fā)際內(nèi)翼點(diǎn)人路切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及顳肌后，皮肌瓣翻向前，電鉆打孔，銑刀銑開(kāi)顱骨，咬除部分顳骨鱗部至顱中窩底，充分去除蝶骨嵴，予以止血，常規(guī)四周懸吊硬腦膜，弧形剪開(kāi)硬腦膜，翻向顱底，顯微鏡下分離外側(cè)裂，并逐漸釋放腦脊液，釋放腦脊液過(guò)程中，突發(fā)顱內(nèi)大出血，由淺至深逐步解剖分離顯露大腦中動(dòng)脈，最終發(fā)現(xiàn)為左側(cè)大腦中動(dòng)脈上干分叉處動(dòng)脈瘤，臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷大腦中動(dòng)脈近端，分離動(dòng)脈瘤頸部，以動(dòng)脈瘤夾確切夾閉動(dòng)脈瘤頸，去除臨時(shí)阻斷夾，穿刺動(dòng)脈瘤體確認(rèn)夾閉可靠，在腦內(nèi)血腫處行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，患者清除血腫后顱內(nèi)壓力下降不滿(mǎn)意，故同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，皮瓣下放置引流管1根，分層關(guān)顱，術(shù)后給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后患者神情，失語(yǔ)，遺留右側(cè)肢體偏癱，術(shù)后頭CT見(jiàn)圖3。

圖1 急診頭CT顯示左側(cè)基底節(jié)腦出血約20ml

圖2 復(fù)查頭CT顯示左側(cè)基底節(jié)腦出血約45ml

圖3 術(shù)后復(fù)查頭CT顯示已行血腫清除術(shù)，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血85%表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其余均表現(xiàn)為側(cè)裂區(qū)、額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)等顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂在病史、年齡、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上均與高血壓腦出血極為相似，所以臨床上誤診率非常高[1]。在一定程度上影響了患者的治療，如何在早期做出明確診斷，給予相應(yīng)的治療是亟待解決的問(wèn)題。顱內(nèi)血腫的發(fā)生不僅與動(dòng)脈瘤的位置有關(guān)，也與動(dòng)脈瘤的出血量和出血角度有關(guān)，若動(dòng)脈瘤與軟腦膜粘連緊密，且蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血形成的凝血塊阻礙了再次出血的擴(kuò)散，則出血很容易進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)形成腦內(nèi)血腫[2]。國(guó)內(nèi)外僅有少量報(bào)道單純腦內(nèi)血腫起病的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及對(duì)本文資料的分析，筆者發(fā)現(xiàn)，以單純腦內(nèi)血腫起病的破裂大腦中動(dòng)脈瘤，其血腫部位多位于外側(cè)裂附近，與外側(cè)裂池沒(méi)有明顯的分界或僅有薄層腦實(shí)質(zhì)分界，這與高血壓腦出血血腫特點(diǎn)有所不同[3]。形成這種影像學(xué)特點(diǎn)的主要原因：（1）動(dòng)脈瘤瘤體長(zhǎng)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，部分動(dòng)脈瘤瘤體可以完全被腦實(shí)質(zhì)包裹，甚至因多次少量破裂出血與周?chē)X實(shí)質(zhì)形成粘連。因而一旦破裂出血，高流量的動(dòng)脈血可能直接沖人腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫，蛛網(wǎng)膜下腔反而沒(méi)有出血表現(xiàn)。（2）CT診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的靈敏度隨出血時(shí)間延長(zhǎng)而降低，即使出血當(dāng)天檢查仍有10%的患者為陰性，故可能由于診斷靈敏度的原因致使部分合并蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)血腫的患者僅表現(xiàn)為單純腦內(nèi)血腫[4]。

本例單純表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)血腫，無(wú)明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血，并且與外側(cè)裂池有明顯的分界的大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血十分罕見(jiàn)，故容易誤診，此患者頭顱CT顯示血腫腔外側(cè)有一圓形混雜密度影，應(yīng)予以重視，考慮為巨大動(dòng)脈瘤顯影，此患者術(shù)前無(wú)腦疝，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)的血管檢查，如頭CT血管造影（CT angiography，CTA），數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，不應(yīng)該急于行開(kāi)顱手術(shù)治療。目前，DSA仍然是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但合并大量血腫特別是腦疝患者需盡早手術(shù)清除血腫，限制了其應(yīng)用。CTA檢查所需時(shí)間短，圖像重建快，對(duì)直徑大于2mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可清楚顯示動(dòng)脈瘤的部位、指向、大小、瘤頸寬度及其與載瘤動(dòng)脈的空間關(guān)系，因此，CTA已成為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期診斷的首選檢查。

對(duì)于此患者，手術(shù)者的技巧尤為重要，因此類(lèi)患者多數(shù)顱內(nèi)壓極高，有活動(dòng)性出血，動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定，術(shù)中極有可能破裂出血，開(kāi)顱時(shí)需做好一期去骨瓣準(zhǔn)備，骨窗要夠大夠低，需采用額顳瓣，蝶骨嵴需提前處理好，剪開(kāi)硬膜后，不要急于清除血腫，應(yīng)先行銳性解剖外側(cè)裂釋放腦脊液，一并可清除部分外側(cè)裂附近的淺表血凝塊，重點(diǎn)探查M1、M2段。注意血腫壓迫下血管移位的情況，由淺人深，顯露并夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)中可用吸引器結(jié)合生理鹽水反復(fù)沖洗清除側(cè)裂內(nèi)的積血，一些血腫與穿支血管粘連不易清除的不要強(qiáng)行清除，以免損傷血管或加重，術(shù)后腦血管痙攣。若顱內(nèi)壓極高來(lái)不及釋放腦脊液減壓，應(yīng)盡可能先行顯露近端血管，臨時(shí)阻斷后小心清除血腫減壓，尋找可能的責(zé)任動(dòng)脈瘤并行夾閉[5]。動(dòng)脈瘤中大型及不規(guī)則形動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，合理的臨時(shí)阻斷可以更加安全有效地分離動(dòng)脈瘤，減低瘤體張力，保護(hù)穿支血管，也便于復(fù)雜動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈的塑型重建，但應(yīng)盡可能減少臨時(shí)阻斷時(shí)間。盡管 Lavine等[6]的研究認(rèn)為，阻斷10 min內(nèi)是安全的，但由于大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)少，筆者認(rèn)為每次臨時(shí)阻斷時(shí)間一般控制在5 min以?xún)?nèi)。有條件的單位采用術(shù)中體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以更客觀地指導(dǎo)臨時(shí)阻斷時(shí)間。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，合并腦內(nèi)血腫量越多，患者預(yù)后越差，因而提出手術(shù)應(yīng)盡可能清除血腫的觀點(diǎn)。國(guó)內(nèi)亦有術(shù)中盡可能清除血腫，可降低術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道。有關(guān)血腫清除我們的觀點(diǎn)是，對(duì)于靠近側(cè)裂區(qū)域的血腫應(yīng)盡可能清除；而對(duì)于深在部位的血腫，不必完全清除；若壓力高可清除部分血腫，達(dá)到減壓效果即可[7]。是否還納骨瓣，我們的經(jīng)驗(yàn)與國(guó)內(nèi)其他研究觀點(diǎn)一致，要根據(jù)患者術(shù)前的情況綜合評(píng)估，術(shù)前合并腦疝和術(shù)中顱內(nèi)壓下降不滿(mǎn)意者，建議一期去骨瓣。

總之，對(duì)于顱內(nèi)自發(fā)性血腫，年輕患者，在考慮高血壓性的同時(shí)還要考慮動(dòng)脈瘤的可能，應(yīng)盡量完善相關(guān)的血管檢查，這樣才能減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)做到有的放矢。