循證干預(yù)在腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成中的應(yīng)用

鄭穎來(lái)

?？谑械谌嗣襻t(yī)院腎內(nèi)科血透室，海口市 571100

血液透析是臨床上針對(duì)慢性腎病實(shí)施的治療手段，可有效控制患者病情[1]。為減少靜脈穿刺次數(shù)，血液透析患者的靜脈通路多選擇中心靜脈導(dǎo)管，但中心靜脈導(dǎo)管留置后，部分患者易形成血栓或纖維鞘，導(dǎo)致血液透析治療受到影響，故還需對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)[2-4]。循證干預(yù)是一種以“循證”為核心的干預(yù)模式，其干預(yù)措施更加具有實(shí)證性，在股骨粗隆間骨折患者[5]、肝硬化上消化道出血患者[6]和冠心病患者經(jīng)皮介入手術(shù)[7]等應(yīng)用中均取得了良好的效果，本研究針對(duì)70例慢性腎病血液透析患者進(jìn)行循證干預(yù)，以探討循證干預(yù)對(duì)慢性腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取?？谑械谌嗣襻t(yī)院2015年1月至2019年3月接受血液透析治療的70例慢性腎病患者，按照干預(yù)模式的不同將患者分為對(duì)照組35例，男性21例，女性14例，年齡35～79歲，平均（57.13±10.24）歲，病程1～7年，平均（4.03±1.28）年；研究組35例，男性22例、女性13例，年齡33～80歲，平均（54.78±10.29）歲，病程1～7年，平均（3.96±1.32）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)模式，告知患者在血液透析治療時(shí)及留置中心靜脈導(dǎo)管后需要注意的相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)其治療時(shí)的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄。

研究組采用循證干預(yù)模式，其干預(yù)流程如下：（1）擬定循證問(wèn)題，組建循證干預(yù)小組，將“如何預(yù)防血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓和纖維鞘形成”定為循證問(wèn)題。（2）尋找證據(jù)，根據(jù)擬定的循證問(wèn)題來(lái)總結(jié)關(guān)鍵詞，利用關(guān)鍵詞在學(xué)術(shù)論文網(wǎng)站進(jìn)行檢索，對(duì)檢索出的文獻(xiàn)予以篩選和整理，制定干預(yù)方案。（3）落實(shí)干預(yù)方案，①管道干預(yù)：置管前，詳細(xì)了解患者具體情況，評(píng)估置管風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)預(yù)穿刺部位的靜脈狀況決定導(dǎo)管型號(hào)，根據(jù)穿刺路徑對(duì)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)測(cè)，以預(yù)穿刺點(diǎn)作為中心點(diǎn)，對(duì)其周圍10 cm范圍內(nèi)進(jìn)行消毒，再進(jìn)行無(wú)菌穿刺，盡可能一次性穿刺成功，回血后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并囑咐患者將頭部偏向穿刺一側(cè)；導(dǎo)管固定好，囑咐患者切勿擅自拔管，如出現(xiàn)不適，應(yīng)立即告知干預(yù)人員；密切觀察穿刺一側(cè)肢體皮膚溫度、皮膚顏色等變化情況，并每天采用熱水對(duì)患者肢體進(jìn)行擦拭，做好防寒保暖工作；②心理干預(yù)：結(jié)合患者的年齡特點(diǎn)、文化程度，與患者溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心想法，對(duì)其想法予以尊重，分析總結(jié)其壓力源、內(nèi)心顧慮，再對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)血液透析的重要性、中心靜脈導(dǎo)管留置的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，為患者講解中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的原因，告知患者無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂；③飲食干預(yù)：向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，飲食堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇，盡可能選擇低脂、高纖維素、高維生素的食物，確保每日攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及纖維素，戒煙酒，忌食辛辣、油膩等食物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成率；兩組不良情緒評(píng)分：評(píng)估工具采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS），總分均為0～ 100分，得分隨著不良情緒的減輕而降低[8]；生活質(zhì)量評(píng)分采用生活質(zhì)量綜合問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)估，量表有軀體功能、心理健康、生活條件和社會(huì)功能，各維度分值均為0～100分，得分隨著生活質(zhì)量的改善而增高[9]；（4）滿意度：選擇自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，0～59分不滿意，60～80分一般滿意，81～100分很滿意，總滿意率=（一般滿意+很滿意）/總例數(shù)×100%。所有量表均具有良好的信效度，且量表發(fā)放70份，回收70份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件22.0版本，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較及總滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成率比較

研究組無(wú)中心靜脈導(dǎo)管血栓形成，對(duì)照中心靜脈導(dǎo)管血栓形成率17.14%（6/35）；研究組的纖維鞘形成率2.86%（1/35）低于對(duì)照組纖維鞘形成率22.86%（8/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組SAS和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，研究組SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組不良情緒評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不良情緒評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05

量表 時(shí)間 對(duì)照組（n=35） 研究組（n=35）SAS評(píng)分 干預(yù)前 54.81±7.75 54.56±7.82干預(yù)后 47.08±6.49# 41.34±5.73#*SDS評(píng)分 干預(yù)前 53.94±7.70 53.67±7.78干預(yù)后 46.25±6.17# 40.09±5.22#*

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，研究組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05

維度 時(shí)間 對(duì)照組（n=35） 研究組（n=35）生理健康 干預(yù)前 72.53±6.42 72.69±6.55干預(yù)后 80.08±7.53# 87.47±8.29#*心理健康 干預(yù)前 70.35±6.20 70.56±6.34干預(yù)后 78.72±7.32# 86.89±8.21#*生活環(huán)境 干預(yù)前 71.08±6.31 71.37±6.45干預(yù)后 79.29±7.47# 87.16±8.24#*社會(huì)關(guān)系 干預(yù)前 70.59±6.19 70.87±6.24干預(yù)后 77.92±7.85# 85.46±8.45#*

2.4 兩組滿意度比較

研究組總滿意率97.14%（34/35）高于對(duì)照組80.00%（28/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組總滿意率比較[n（%）]

3 討論

血液透析是一種采取過(guò)濾、吸附技術(shù)對(duì)血液中小分子毒素予以清除的血液凈化方法，可有效減輕血液中毒素對(duì)患者腎功能及其他器官功能的損傷[10-12]。慢性腎病患者的血液透析治療周期漫長(zhǎng)，患者需多次治療，為避免反復(fù)穿刺靜脈而增加患者痛苦，臨床主張留置中心靜脈導(dǎo)管，以建立長(zhǎng)期靜脈通路[13]，但部分患者在置管后易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，如血栓或纖維鞘，不利于其預(yù)后[14-15]。

針對(duì)慢性腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘，臨床主張采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防，但常規(guī)干預(yù)方案缺乏全面性和針對(duì)性，未能充分考慮到患者的個(gè)體化差異，干預(yù)后無(wú)法取得滿意的效果。循證干預(yù)是在新形勢(shì)下涌現(xiàn)出的一種新型干預(yù)模式，該干預(yù)模式強(qiáng)調(diào)“干預(yù)方案的實(shí)證性”，主張以實(shí)證為依據(jù)來(lái)制定干預(yù)方案，其干預(yù)方案的可操作性更強(qiáng)，更加貼合于臨床實(shí)際情況，充分尊重了患者的個(gè)體化差異和合理需求，可對(duì)患者的健康需求予以充分滿足[14-15]。本研究中研究組開(kāi)展循證干預(yù)，其干預(yù)方案根據(jù)循證前人經(jīng)驗(yàn)與患者具體情況進(jìn)行制定，其中，管道干預(yù)可針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘的形成予以針對(duì)性地預(yù)防；心理干預(yù)可減輕患者的心中顧慮，改善其心理狀況，使其積極配合治療工作；飲食干預(yù)可確?；颊唢嬍澈侠恚苊鈹z入過(guò)多脂肪而致血液黏稠度增高，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，研究組無(wú)中心靜脈導(dǎo)管血栓形成，對(duì)照中心靜脈導(dǎo)管血栓形成率17.14%（6/35）；研究組的纖維鞘形成率2.86%（1/35）低于對(duì)照組纖維鞘形成率22.86%（8/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明循證干預(yù)可切實(shí)減少血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘的形成；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，研究組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組；研究組總滿意率97.14%（34/35）高于對(duì)照組80.00%（28/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)檠C干預(yù)減少了中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘，其中的心理干預(yù)措施減輕患者不良情緒，進(jìn)一步減輕導(dǎo)管并發(fā)癥及不良情緒對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，循證干預(yù)可有效減少慢性腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓、纖維鞘的形成，還可減輕患者的不良情緒，有利于提升其生活質(zhì)量和滿意度。