針灸聯(lián)合會厭通絡(luò)湯治療缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的療效觀察Δ

關(guān)艷君，田 歡，王 勝，呂 薇，段世博

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院中醫(yī)科，河北 唐山 063000； 2.滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)科，河北 滄州 061001)

缺血性腦卒中是臨床上最常見的一類腦血管疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇及不良生活習(xí)慣的影響，缺血性腦卒中的發(fā)生率呈升高趨勢，每年新發(fā)病例高達(dá)150萬例[1]。吞咽功能障礙是腦卒中后神經(jīng)功能損傷的主要臨床癥狀之一，主要表現(xiàn)為患者吞咽困難，喝水嗆咳同時伴有構(gòu)音障礙。目前，西醫(yī)對于腦卒中后吞咽困難尚無較好的治療方法，大多采用對癥治療或腸外營養(yǎng)，增加患者熱量和電解質(zhì)攝入，在改善營養(yǎng)狀態(tài)的同時盡量減少經(jīng)口進(jìn)食，降低吸入性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險[2-3]。然而，無論是完全腸外營養(yǎng)或是置留鼻飼導(dǎo)管腸內(nèi)營養(yǎng)，都存在各自的缺點，且不適宜長期應(yīng)用。及早改善患者的吞咽功能、促進(jìn)患者正常進(jìn)食是治療的關(guān)鍵。本研究采用前瞻性隨機臨床對照研究，探討了針灸聯(lián)合會厭通絡(luò)湯治療缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的臨床療效及對患者誤吸發(fā)生風(fēng)險的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年7月至2017年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院收治的缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振成像或CT檢查證實；符合假性延髓麻痹吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡40～78歲；神志清楚，認(rèn)知功能正常；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血者；意識障礙及生命體征不平穩(wěn)者；腦干梗死者；嚴(yán)重肝腎功能異常者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組50例和觀察組50例。對照組患者中，男性22例，女性28例；平均年齡(64.3±12.1)歲；平均病程(33.6±9.0)d。觀察組患者中，男性23例，女性27例；平均年齡(65.1±11.8)歲；平均病程(31.1±9.2)d。兩組患者的基線資料相似，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組或者給予腦卒中后神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療(包括抗血小板、降血脂及營養(yǎng)腦神經(jīng)等)。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用針灸；并給予會厭通絡(luò)湯(組方：生地18 g，菖蒲20 g，全蝎3 g，水蛭6 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，玄參15 g，紅花15 g，柴胡10 g，甘草6 g，黃芪、黨參各20 g)，用水煎至200 ml，1日1劑。針灸方法：(1)選穴。選取患者雙側(cè)風(fēng)池穴、四神聰穴、太陽穴、人中穴、外金津穴及玉液穴等為針刺穴位。(2)針刺手法。雙側(cè)風(fēng)池穴，進(jìn)針方向為對側(cè)眼下眶，深入1.5～2.0寸，施小幅度、高頻率(200次/min)平補平瀉法，施手法1 min，留針20 min，再施手法1 min，留針10 min拔出；四神聰穴透百會穴，用1寸針傾斜15°角從四神聰穴透刺百會穴，高頻(200次/min)、小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min，留針20 min，再施手法1 min，留針10 min拔出；太陽穴，1寸針直刺，高頻(200次/min)小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min，留針20 min，再施手法1 min，留針10 min拔出；人中穴，人中溝上1/3與中1/3交界處向上斜刺0.5寸小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min，留針20 min，再施手法1 min，留針10 min拔出；外金津穴、玉液穴，針尖向舌根部刺入。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床療效、洼田飲水試驗評分；動態(tài)評價皇家布里斯班醫(yī)院吞咽功能評定表(the royal brisbane hospital outcome measure for swallowing，RBHOMS)評分變化情況[5]；于治療后隨訪6個月，比較兩組患者誤吸發(fā)生風(fēng)險的差異。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：患者吞咽障礙基本消失，可正常飲水無嗆咳，洼田飲水試驗評分為1分；顯效：患者吞咽功能明顯改善，但小口喝水時仍偶有嗆咳，洼田飲水試驗評分為2分；好轉(zhuǎn)：患者吞咽功能有所改善，飲水時嗆咳較治療前緩解，洼田飲水試驗評分為3分；無效：治療后患者吞咽功能無明顯改善，飲水嗆咳明顯，洼田飲水試驗評分>3分[6]?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療4周后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較

治療前，觀察組、對照組患者洼田飲水試驗評分分別為(4.36±1.33)、(4.26±1.24)分；治療后，觀察組、對照組患者洼田飲水試驗評分分別為(1.52±1.28)、(2.61±1.43)分，觀察組患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較Fig 1 Comparison of Watian drinking water test score between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后RBHOMS評分比較

隨著治療時間的延長，觀察組患者RBHOMS評分逐漸升高；治療4周后，觀察組患者RBHOMS評分明顯高于治療前(P<0.05)；而對照組患者治療1、2、3及4周后RBHOMS評分變化不顯著，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖2。

表2 兩組患者治療前后RBHOMS評分比較分)Tab 2 Comparison of RBHOMS scores between two groups before and after treatment points)

注：與對照組比較，*P<0.05

Note: vs. the control group,*P<0.05

圖2 兩組患者治療前后RBHOMS評分動態(tài)變化趨勢Fig 2 Comparison of dynamic changes of RBHOMS scores between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者誤吸發(fā)生風(fēng)險比較

治療4周后隨訪6個月，觀察組患者誤吸發(fā)生率為12.0%(6/50)，明顯低于對照組的34.0%(17/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=2.08, 95%CI=1.06～5.55,P<0.05)，見圖3。

圖3 兩組患者誤吸發(fā)生風(fēng)險的曲線圖Fig 3 Curve of risk of aspiration in two groups

3 討論

假性延髓麻痹吞咽困難大多由于支配吞咽功能的神經(jīng)受損造成的[7]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的發(fā)病率>50%[8]。150年前，Magnus首次對多發(fā)性腦卒中后患者的吞咽困難進(jìn)行了報道，并稱之為假性延髓麻痹。報道認(rèn)為，腦卒中后的假性延髓麻痹癥狀是由于多發(fā)的梗死病灶導(dǎo)致大腦皮層或皮質(zhì)延髓束中的上運動神經(jīng)元受損，從而導(dǎo)致吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等支配延髓核的上運動神經(jīng)出現(xiàn)異常所致[9]。腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難常導(dǎo)致患者無法正常飲水或進(jìn)食，在腸外營養(yǎng)無法滿足患者生理需要的情況下，易引起營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂。同時，反復(fù)嗆咳更容易引發(fā)吸入性肺炎，從而延長患者住院時間，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，應(yīng)積極改善患者的吞咽功能，降低營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[10]。

目前，西醫(yī)對假性延髓麻痹吞咽困難的發(fā)生機制已基本明晰，但臨床上至今沒有行之有效的治療方案，大多對癥處理，給予留置胃管或經(jīng)皮胃造瘺，減少患者經(jīng)口進(jìn)食、水的方法進(jìn)行治療。上述方法雖然可以改善患者的狀態(tài)，但并不能改善患者的吞咽功能。同時，患者腦卒中后早期得不到吞咽功能的訓(xùn)練，長期依賴胃管或胃造瘺進(jìn)食，后期吞咽功能改善更為困難，需要長期胃管進(jìn)食。而長期置留胃管，患者不適感和口咽部感染風(fēng)險均明顯增加。

中醫(yī)理論認(rèn)為，吞咽功能障礙屬于“中風(fēng)”或“喉痹”范疇，其病因與腎陰虛，髓海不足，風(fēng)痰或血瘀于舌根，氣機閉塞不通有關(guān)，其病變多位于腦和心脾[11]。古籍對于該病的治療亦有記載， “暴喑氣鞭，取扶突與舌本出血”(《靈樞·寒熱病篇》[12])；“口噤舌根急縮，下食難取廉泉、翳風(fēng)，治喑不能言”“日可灸二七壯，重者七七壯，炷如粗釵股腳大，艾炷若大，口轉(zhuǎn)，卻灸承漿七七壯，可愈”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》[13-14])。上述古籍中描述了針刺相關(guān)穴位可用于治療腦卒中后吞咽困難或言語不利等癥。李鞍英等[15]報道，針刺五泉穴聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽困難，可顯著改善患者的吞咽功能，降低肺感染發(fā)生風(fēng)險。

會厭通絡(luò)湯由生地、菖蒲、全蝎、水蛭、當(dāng)歸、赤芍、玄參、紅花、柴胡、甘草、黃芪及黨參等組方而成。該方具有清熱利咽、活血通絡(luò)及養(yǎng)陰散結(jié)等功效。方中的紅花、赤芍和當(dāng)歸等活血逐瘀、通絡(luò)利咽，為活血之品；柴胡可開郁行氣、調(diào)理氣機，為理氣和中之藥；生地可清熱生津、涼血，具有治療舌絳煩渴等功效；玄參能滋陰清熱；甘草載藥上行，清利咽喉。全方組方合理，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，邏輯清晰，配伍得當(dāng)，功效確切。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組；觀察組患者洼田飲水試驗評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著治療時間的延長，觀察組患者RBHOMS評分逐漸升高；治療4周后，觀察組患者RBHOMS評分明顯高于治療前(P<0.05)。治療4周后隨訪6個月，觀察組患者誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究結(jié)果一致[16-17]。

綜上所述，針灸聯(lián)合會厭通絡(luò)湯治療缺血性腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的療效確切，可提高患者吞咽功能，降低誤吸發(fā)生風(fēng)險。但本研究納入樣本量較小，且患者大多來自同一個醫(yī)療單位，可能存在統(tǒng)計學(xué)效能不高、病例選擇偏倚等局限性。因此，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性多中心臨床研究，進(jìn)一步探討該治療方案的療效及安全性，為臨床治療腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困提供更為充足的臨床證據(jù)。