良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診為中樞性位置性眩暈一例

張景波 杜興娟 秦麗娟 史亞軍 張雨熙

【摘要】常見(jiàn)的位置性眩暈分為良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈。在中樞性位置性眩暈患者患病早期，MRI檢查對(duì)小病灶顯影不理想，視動(dòng)檢查、頭脈沖一眼震一扭轉(zhuǎn)偏斜檢查法非鑒別良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈的金標(biāo)準(zhǔn)。該文報(bào)道1例良性陣發(fā)性位置性眩暈的64歲女性患者，其因突發(fā)性眩暈伴惡心、嘔吐就診，考慮其有高血壓病及腦梗死病史，MRI檢查、視動(dòng)檢查、頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果不排除中樞性位置性眩暈的可能。但患者共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，變位試驗(yàn)陽(yáng)性，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)眩暈明顯，遂試行右側(cè)耳石復(fù)位治療，經(jīng)治療后患者眩暈及頭昏逐漸改善，最后確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈，出院后1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。該例提示，詳細(xì)的問(wèn)診、認(rèn)真的體格檢查及完善相關(guān)輔助檢查對(duì)降低良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診率十分重要。

【關(guān)鍵詞】良性陣發(fā)性位置性眩暈;前庭功能檢查;頭脈沖一眼震一扭轉(zhuǎn)偏斜檢查法

良性陣發(fā)性位置性眩暈俗稱(chēng)耳石癥，是眩暈門(mén)診常見(jiàn)疾病，據(jù)李斐等[1]報(bào)道，耳石癥患者占眩暈專(zhuān)科病門(mén)診總量的35.56%。而小腦某些部位，如小腦小結(jié)葉和舌葉病變也常常表現(xiàn)為位置性眩暈，早期正確識(shí)別中樞性病變能最大程度地挽救患者生命[2]。Carmona等[3]報(bào)道，頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜（HINTS）檢查法診斷卒中敏感度達(dá)100%，特異度為94.4%，該法無(wú)疑為臨床早期識(shí)別中樞性疾病提供了巨大幫助。但若不注意將HINTS檢查法與詳細(xì)詢問(wèn)病史及仔細(xì)全面查體相結(jié)合，仍有可能將周?chē)匝炚`診為中樞性眩暈。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，64歲，因突發(fā)性眩暈伴惡心、嘔吐2h于2018年10月19日17：00人我院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)性眩暈，呈周?chē)矬w旋轉(zhuǎn)性，反復(fù)發(fā)作，閉目靜臥能明顯緩解，伴惡心、嘔吐2次、走路不穩(wěn)及復(fù)視，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。無(wú)意識(shí)不清、耳鳴、耳悶、言語(yǔ)不清、吞咽受限及偏癱。入院前未接受任何治療。既往有高血壓病史10余年，長(zhǎng)期服用降壓藥物（硝苯地平緩釋片30mg、1次/日），血壓控制不佳，5年前曾出現(xiàn)腦梗死，于外院治療，具體不詳，未遺留肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)不利等后遺癥，無(wú)糖尿病史。

入院后體格檢查：體溫35.2℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓左上肢220/110mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）、右上肢230/120mm Hg、頭向左側(cè)歪斜，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力及肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，站立位向左側(cè)傾倒，直視時(shí)頭明顯向左側(cè)歪斜。耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，鼓膜標(biāo)志清晰，動(dòng)度好，聽(tīng)力正常。腱反射正常，未引出病理征。

二、診斷及治療

初步診斷為腦梗死、后循環(huán)缺血？高血壓病3級(jí)。給予靜脈滴注銀杏葉提取物20ml、1次/日，曲克蘆丁腦蛋白水解物4ml、1次/日;鹽酸苯海拉明注射液20mg肌內(nèi)注射;口服硝苯地平緩釋片30mg、1次/日。住院第2日，患者眩暈有所減輕，但是不敢向右側(cè)轉(zhuǎn)身和轉(zhuǎn)頭，轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，持續(xù)約幾十秒，反復(fù)頻繁發(fā)作。

2018年10月21日頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死及軟化灶（圖1A），雙側(cè)后枕部視放射區(qū)域軟化灶（圖1B）;磁共振血管成像未見(jiàn)異常。于2018年10月24日行前庭功能檢查，紅外視頻眼震分析示：自發(fā)性眼震向右，慢相角速度8.70/s，原位固視眼震向右，慢相角速度3.10/s;向右側(cè)300凝視時(shí)右向眼震增強(qiáng)，向左側(cè)30°凝視時(shí)無(wú)眼震;跟蹤試驗(yàn)為三型曲線;掃視時(shí)出現(xiàn)欠沖;視靶向右側(cè)移動(dòng)時(shí)，視動(dòng)檢查結(jié)果異常，雙側(cè)嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。變位試驗(yàn)示：左右轉(zhuǎn)頸時(shí)均為右向眼震，向右轉(zhuǎn)頸時(shí)眼震增強(qiáng)伴有眩暈;左右懸頭位無(wú)眩暈發(fā)作，仍為右向眼震，雙側(cè)無(wú)明顯區(qū)別。頭脈沖試驗(yàn)示：增益增高，左側(cè)1.74，右側(cè)1.83，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)比為5%，無(wú)代償性掃視（圖1C）。綜合上述檢查不能排除中樞性位置性眩暈?；颊咦兾辉囼?yàn)陽(yáng)性，遂試行右側(cè)水平半規(guī)管耳石復(fù)位治療，經(jīng)治療后患者即感眩暈癥狀明顯改善，僅存輕度頭昏，眼震消失，次日查房患者訴無(wú)眩暈及頭昏。繼續(xù)給予靜脈滴注銀杏葉提取物、曲克蘆丁腦蛋白水解物，口服硝苯地平緩釋片。2018年11月1日復(fù)查3mm薄層磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）掃描：各軟化灶同前，無(wú)新發(fā)病灶?；颊咦詈蟊幻鞔_診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）、高血壓病3級(jí)、腦梗死（陳舊性）。患者于當(dāng)日出院，囑其堅(jiān)持口服硝苯地平緩釋片30mg、1次/日以控制血壓。出院后1個(gè)月隨訪，患者無(wú)再次發(fā)作眩暈。

討論

據(jù)報(bào)道，孤立性前庭綜合征中有11%為中樞性病變[4]。因此，臨床醫(yī)師將良性陣發(fā)性位置性眩暈與中樞性位置性眩暈混淆的情況時(shí)有發(fā)生，分析導(dǎo)致本例患者誤診的原因如下。

一、詢問(wèn)病史不詳細(xì)

患者眩暈呈急性發(fā)病，但并非持續(xù)性，雖眩暈癥狀較重，但閉目靜臥能明顯緩解，反復(fù)發(fā)作頻率較高。同時(shí)患者對(duì)眩暈感受極度敏感，在人院抗眩暈治療后癥狀減輕才正確感知了眩暈發(fā)作與位置變化有關(guān)。準(zhǔn)確地還原前庭癥狀發(fā)作時(shí)的場(chǎng)景，完整地描述前庭癥狀發(fā)作時(shí)的誘發(fā)因素、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率等信息，是眩暈和頭暈患者病史采集的基本要求，是后續(xù)病因分析的基礎(chǔ)[5]。耳石重力方向的位置改變引起眼震，從而不可避免地出現(xiàn)復(fù)視及走路不穩(wěn)。患者首次MRI提示雙側(cè)后枕部視放射區(qū)域軟化灶，因此頭歪斜不排除與此有關(guān)，或者為先天性。

二、VNG與其他檢查更替間期無(wú)充足的休息時(shí)間

視動(dòng)檢查、位置試驗(yàn)、溫度試驗(yàn)均可以引起眼震發(fā)生。在每項(xiàng)檢查更替的間期應(yīng)當(dāng)給予患者充分的休息時(shí)間，不能急于完成檢查，否則在眼震未完全恢復(fù)平穩(wěn)前必將導(dǎo)致檢查結(jié)果的異常。本例患者眼震未完全恢復(fù)平穩(wěn)導(dǎo)致了掃視試驗(yàn)、視動(dòng)檢查的異常結(jié)果。

三、影像學(xué)檢查的非特異性

Kattah等（2009年）報(bào)道在發(fā)病24～48h內(nèi)良性的HINTS檢查結(jié)果排除卒中較MRI更可靠。本例患者DWI檢查未見(jiàn)新發(fā)病灶，考慮發(fā)病為早期，仍高度重視中樞性位置性眩暈的可能是正確的，但是對(duì)于不能排除中樞性疾病的眩暈患者應(yīng)當(dāng)在48h后及時(shí)復(fù)查，甚至多次復(fù)查，以期盡早確診從而給予患者針對(duì)性治療。

四、無(wú)緊密結(jié)合常規(guī)體格檢查結(jié)果

11%腦后循環(huán)梗死起病形式僅僅為眩暈、眼震、不穩(wěn)感，極易與良性陣發(fā)性位置性眩暈相混淆[6]。在本例患者的診治過(guò)程中，主治醫(yī)師將思維完全放在了急性眩暈、高血壓病及腦血管病史等血管性眩暈的高危因素上，未客觀地結(jié)合患者共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)等查體均正常的情況。

綜上所述，良性陣發(fā)性位置性眩暈易被誤診為中樞性位置性眩暈。本例患者病史及病情復(fù)雜，既往有腦血管疾病史且MRI顯示多發(fā)腦軟化灶，患者對(duì)眩暈的敏感度極高，影響因素眾多，具有一定的代表性，故筆者做一分析報(bào)道，在面對(duì)眩暈患者時(shí)，應(yīng)重視病史調(diào)查、詳細(xì)詢問(wèn)患者眩暈的性質(zhì)及影響因素，進(jìn)行規(guī)范的前庭功能檢查，綜合考慮體格檢查、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果與患者個(gè)人體質(zhì)、情緒等對(duì)檢查的影響，及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷[7]。

參考文獻(xiàn)

[1]李斐，王興國(guó)，莊建華，陳瑛，周曉聞，高博，顧歡歡.神經(jīng)內(nèi)科眩暈專(zhuān)病門(mén)診患者病因初步分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（14）：1054-1056.

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（收稿日期：2018-12-12）

（本文編輯：洪悅民）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.016

作者單位：063500 唐山，灤南縣醫(yī)院耳鼻咽喉科