RDW與腦出血3個月時預(yù)后關(guān)系的研究

王蘋莉 王永盛 潘才鈺

【摘要】目的探討急性腦出血患者的紅細(xì)胞分布寬度（RD W）與腦出血后3個月預(yù)后的關(guān)系。方法收集158例急性自發(fā)性腦出血患者的臨床資料并在其發(fā)病3個月時進(jìn)行隨訪，改良Rankin量表（mRS）評分≤2分為預(yù)后良好，mRS 3～6分為預(yù)后不良。比較預(yù)后不良與預(yù)后良好患者的RDWo采用二分類Logistic回歸分析性別、年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素、血壓、血糖、 GCS評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、RDW、血腫部位、出血體積、是否破入腦室與發(fā)病3個月隨訪時患者mRS評分的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)病后3個月預(yù)后不良患者88例、預(yù)后良好患者70例。預(yù)后不良組的RDW為（14.0±0.68）%，較預(yù)后良好組的（13.0±0.59）%高（P<0.05）?；颊叩念A(yù)后不良與RD W相關(guān)（OR=1.221，95% CI為1.052～1.612，P<0.05），另外，年齡、既往糖尿病病史，入院后空腹血糖水平、GCS評分、NIHSS評分及出血體積均與腦出血后短期預(yù)后相關(guān)（P均<0.05）。結(jié)論腦出血急性期的RDW增高與腦出血后3個月預(yù)后不良有關(guān)，RDW或可預(yù)測腦出血3個月的預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】腦出血;紅細(xì)胞分布寬度;改良Rankin量表評分

腦出血的致殘率和病死率極高，3個月時的病死率達(dá)到20%～30%[1]，只有31%的患者在腦出血后3個月時能夠恢復(fù)生活自理[1-2]。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血液中紅細(xì)胞大小變化的標(biāo)志，目前很多研究者認(rèn)為RDW與炎癥狀態(tài)有關(guān)，而腦出血后的疾病過程屬炎癥過程，RDW可能與腦出血后預(yù)后相關(guān)[3-5]。在本研究中，筆者通過分析RDW與腦出血后3個月時的改良Rankin量表（mRS）評分的關(guān)系，進(jìn)一步探討腦出血急性期RDW是否能夠預(yù)測腦出血的短期預(yù)后。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2018年4月在我科連續(xù)住院的急性自發(fā)性腦出血患者作研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦出血診治指南對腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT確診為腦出血;②發(fā)病至首次行CT檢查時間≤24 h;③年齡≥18歲;④出血部位位于基底節(jié)區(qū)及大腦各葉，出血量<50ml;⑤患者和（或）家屬同意進(jìn)人本項(xiàng)研究，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的繼發(fā)性腦出血;②華法林相關(guān)性腦出血;③有蛛網(wǎng)膜下隙、腦干或小腦出血;④未配合完成3個月的隨訪，資料不完整。

二、研究方法

參考中國卒中登記研究中對腦出血患者預(yù)后的可能影響因素收集患者資料[6]。包括：①一般情況，如性別、年齡、既往史（高血壓病、糖尿病、腦血管病史）、家族史;②入院時情況，入院時急診測得的血糖水平，入院第1次記錄的收縮壓/舒張壓，入院時神經(jīng)功能[GCS評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分];③入院后急診血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及RDW等）;④首次頭顱CT提示的血腫部位、血腫量，是否破人腦室;⑤隨訪信息，在腦出血后3個月時對患者進(jìn)行電話隨訪，獲得mRS評分信息，并詢問卒中是否復(fù)發(fā)、死亡等信息。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

三、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用多田公式法測量腦出血體積，即出血體積（ml）=血腫最長徑（cm）×寬（cm）×層厚（cm）/2[7]。

預(yù)后指標(biāo)：發(fā)病3個月時隨訪，預(yù)后不良為mRS評分3～6分，預(yù)后良好為mRS評分0～2分。

結(jié)果

一、急性腦出血患者一般情況

共收集急性腦出血患者158例，其中男103例、女55例，年齡（60.4±12）歲，病程10（5～24）d，入院時GCS評分3～15分。

二、影響腦出血預(yù)后的因素

發(fā)病3個月后對患者進(jìn)行電話隨訪，預(yù)后良好的患者（mRS評分0～2分）共70例，預(yù)后不良的患者（mRS評分3～5分）共88例，2組的性別、既往高血壓病病史、腦血管病病史、糖尿病病史、入院時舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）;但預(yù)后不良的患者年齡更高、GCS評分更低、NIHSS評分更高、入院時收縮壓更高，血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、RDW更高，初次頭顱CT計(jì)算出的出血量更大，破人腦室的例數(shù)更多（P均<0.05），見表1。

三、RDW與腦出血預(yù)后的關(guān)系

發(fā)病3個月隨訪，預(yù)后良好患者發(fā)病時RD W為（13.0±0.59）%，預(yù)后不良組為（14.0±0.68）%（t=9.730，P<0.001）。通過逐步法進(jìn)行二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、既往糖尿病病史，入院后空腹血糖水平、GCS評分、NIHSS評分、RD W及出血體積均與腦出血后短期預(yù)后相關(guān)（P均<0.05），見表2。通過分析預(yù)后良好與預(yù)后不良的患者數(shù)據(jù)，提示患者的預(yù)后不良與RDW呈正相關(guān)（OR=1.221，P<0.05）。

討論

腦出血發(fā)病率高，占我國所有腦卒中的18.8%～47.6%[1]。因其致殘率和病死率高，腦出血預(yù)后也一直是研究的熱點(diǎn)，構(gòu)建多種預(yù)測模型來預(yù)測腦出血的預(yù)后情況，尋找特異度和敏感度好的標(biāo)志物可以為腦出血后的神經(jīng)損傷程度及預(yù)后提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果提示年齡、既往糖尿病病史、空腹血糖水平和神經(jīng)功能評分與預(yù)后相關(guān)，與以往研究結(jié)果相似[8-10]。

RDW是臨床血常規(guī)檢測內(nèi)容之一，反映了外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性。既往研究已證實(shí)RDW是反映機(jī)體炎癥水平的標(biāo)志物之一，本研究結(jié)果顯示RDW與預(yù)后不良呈正相關(guān)，提示RDW值升高則預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加，與其他研究結(jié)果基本相似[11-12]。Altintas等[13]的研究顯示腦出血急性期的RDW可能與腦出血急性期血腫擴(kuò)大有關(guān);一項(xiàng)關(guān)于RDW與卒中患者預(yù)后關(guān)系的隊(duì)列研究結(jié)果也表明，卒中人群的基線RDW水平明顯高于非卒中人群，RDW水平是心血管原因?qū)е碌乃劳觯℉R為2.38，95%CI 1.41～4.01）及全因死亡（HR為2.0，95%CI 1.25～3.20）的獨(dú)立預(yù)測因素[14]。

目前對RDW與急性腦出血預(yù)后相關(guān)的具體機(jī)制仍未明確，大部分研究者認(rèn)為可能與腦出血后的炎癥反應(yīng)相關(guān)[15]。腦出血后，血腫對周圍組織直接的機(jī)械壓迫、化學(xué)反應(yīng)和氧化損傷等引起的級聯(lián)炎癥反應(yīng)是血腫周圍神經(jīng)元繼發(fā)死亡的原因[12]。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床研究均證實(shí)血腫自身成分引起早期的炎癥反應(yīng)，加重了腦內(nèi)組織的損傷，影響患者預(yù)后[4-5]。

腦出血誘導(dǎo)損傷的疾病過程中的炎癥機(jī)制可以在外周生物標(biāo)志物上顯示出來。RDW是與炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)密切相關(guān)的指標(biāo)，急性腦出血存在潛在的炎癥反應(yīng)和促凝血反應(yīng)，炎癥反應(yīng)時，炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6抑制促紅細(xì)胞生成素誘導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)人循環(huán)，臨床表現(xiàn)為RDW增高[17]。炎癥反應(yīng)和促凝血反應(yīng)愈激烈，預(yù)后更差。

最近的研究表明RDW升高可能與近期的出血相關(guān)[18]。對非ST段抬高ACS的患者進(jìn)行的研究顯示，RDW是患者住院期間發(fā)現(xiàn)大出血的獨(dú)立預(yù)測因子[19]。有研究者發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前的RD W是大出血的重要預(yù)測因子（OR值1.12，95% CI 1.06～1.19）[20]。

筆者選擇分析RDW與腦出血預(yù)后的關(guān)系，是因?yàn)闄z測RD W簡單且成本低，臨床獲取方便。本研究結(jié)果提示RDW或可作為腦出血預(yù)后的預(yù)測因子，故值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南（2014）.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[2]An SJ，Kim TJ，Yoon BW.Epidemiology，risk factors，andclinical features of intracerebral hemorrhage：an update.JStroke，2017，19（1）：3-10.

[3]Inuzuka R，Abe J.Red blood cell distribution width as a linkbetween ineffective erythropoiesis and chronic inflammation inheart failure.Cite J，2015，79（5）：974-975

[4]Mracsko E，Veltkamp R.Neuroinflammation after intracerebralhemorrhage.Front Cell Neurosci，2014，8：388.

[5]Zhou Y，Wang Y，Wang J，Anne Stetler R，Yang QW.Infl-ammation in intracerebral hemorrhage：from mechanisms toclinical translation.Prog Neurobiol，2014，115（2）：25-44.

[6]Ji R，Shen H，Pan Y，Wang P，Liu G，Wang Y，Li H，Zhao X，Wang Y：China National Stroke Registry（CNSR）investigators.A novel risk score to predict 1-year functional outcome afterintracerebral hemorrhage and comparison with existing scores.Crit Care，2013，17（6）：8275.

[7]Khan M，Baird GL，Elias R，Rodriguez-Srednicki J，YaghiS，Yan S，Collins S，Thompson BB，Wendell LC，PotterNS，F(xiàn)ehnel C，Saad A，Silver B.Comparison of intracerebralhemorrhage volume calculation methods and their impact onscoring tools.J Neuroimaging，2017，27（1）：144-148.

[8]Boulanger M，Poon MT，Wild SH，Al-Shahi Salman R.Association between diabetes mellitus and the occurrence andoutcome of intracerebral hemorrhage.Neurology，2016，87（9）：870-878.

[9]Boulanger M，Al-Shahi Salman R，Kerssens J，Wild SH：Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group.Association between diabetes mellitus and incidence of intrace-rebral haemorrhage and case fatality rates：a retrospective popu-lation-based cohort study.Diabetes Obes Metab，2017，19（8）：1193-1197.

[10]陳勁飛，肖化選，鐘素雯，姚潤偉.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合NIHSS量表在高血壓腦出血患者的應(yīng)用.新醫(yī)學(xué)，2016，47（6）：393-396.

[11]黃鈺財(cái)，李劈正，彭文.RDW預(yù)測急性腦出血患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（12）：1142-1144.

[12]莫鈞，文秀玲，毛矛帥，李金燕，羅楊，段如寬，李悅.紅細(xì)胞分布寬度與急性腦出血患者預(yù)后的關(guān)系.安徽醫(yī)藥，2014，18（2）：287-289.

[13]Altintas 0，Duruyen H，Baran G，Baran 0，Katar S，Antar V，Asil T.The relationship of hematoma growth to red blood celldistribution width in patients with hypertensive intracerebralhemorrhage.Turk Neurosurg，2017，27（3）：368-373.

[14]Am C，Ovbiagele B.Elevated red blood cell distribution widthpredicts mortality in persons with known stroke.J Neurol Sci，2009，277（1-2）：103-108.

[15]李枝，豐宏林.紅細(xì)胞分布寬度與腦卒中關(guān)系的研究現(xiàn)狀.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2018，18（4）：289-291.

[16]Askenase MH，Sansing LH.Stages of the inflammatory responsein pathology and tissue repair after intracerebral hemorrhage.Semin Neurol，2016，36（3）：288-297.

[17]Kalyani P，Jamil K.A study on biochemical facet of anemia incancers：a strong link between erythropoietin and tumor necrosisfactor alpha in anemic cancer patients.Indian J Cancer、2015，52（1）：127-132.

[18]Paulus EM，Weinberg JA，Magnotti IJ，Sharpe JP，SchroeppelTJ，F(xiàn)abian TC，Croce MA.Admission red cell distributionwidth：a novel predictor of massive transfusion after injur3.AmSurg，2014，80（7）：685-689.

[19]Sanchez-Martinez M，L6pez-Cuenca A，Marin F，F(xiàn)lores-BlancoPi，Garcia Narbon A，de las Heras-G6mez I，Sanchez-GalianMJ，Valdes-Chavarri M，Januzzi JL，Manzano-Fernandez S.Red cell distribution width and additive risk prediction for majorbleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2014，67（10）：830-836.

[20]Yao HM，Sun TW，Zhang XJ，Shen DL，Du YY，Wan YD，Zhang JY，Li L，Zhao LS.Red blood cell distribution width andlong-term outcome in patients undergoing percutaneous coronaryintervention in the drug-eluting stenting era：a two-year cohortstudy.PLoS One，2014，9（4）：e94887.

（收稿日期：2018-12-25）

（本文編輯：洪悅民）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.013

基金項(xiàng)目：溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20170354）

作者單位：325000 溫州，溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通信作者，王蘋莉，E-mail：pingliw@126.com