對比血漿置換和血漿置換聯(lián)合CVVH治療肝衰竭患者的影響和療效分析

馬繼韜，李楊，于俊超

1.昆明市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南昆明 650011；2.昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院血液凈化中心，云南昆明 650011

肝衰竭會伴隨病情發(fā)展而對患者的肝功能造成嚴重損害，使其生命安全受到威脅，具有較高的病死幾率[1]。近年來，在臨床治療過程中，內(nèi)科治療、人工肝治療以及肝移植等均為常見的治療方式。特別是內(nèi)科和人工肝的綜合治療，可以使患者的生存時間得以延長?，F(xiàn)階段，我國人工肝的治療方式有血漿置換、血漿置換與血液濾過聯(lián)合以及分子再循環(huán)系統(tǒng)等等[2]。由此可見，下文將2017年12月—2018年12月收治的40例肝衰竭患者作為主要研究對象，深入研究并分析血漿置換和血漿置換聯(lián)合CVVH治療肝衰竭患者的影響和療效具有一定的現(xiàn)實意義。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準及40例患者家屬知情后開展研究，隨機將該院40例肝衰竭患者分為實驗組（20例）、對照組（20 例）。

實驗組 20 例患者年齡為 32～72（54.75±5.73）歲，男女分別為10例（50%）、10例（50%）。對照組20例患者年齡為 35～70（54.80±5.69）歲，男女分別為 12 例（60%）、8 例（40%）。納入依據(jù)：①年齡在32～72歲之間；②經(jīng)過臨床檢查確診病癥；③自愿參與研究。

排除依據(jù)：①臨床資料不完整；②有過敏史；③意識不清。實驗組和對照組患者的資料，如年齡、性別，經(jīng)對比顯示統(tǒng)計值，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有顯著可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)性對癥治療，主要體現(xiàn)在水電解質(zhì)紊亂平衡、降酶與保肝等方面。

對照組接受血漿置換治療，具體指的就是利用血液凈化人工支持系統(tǒng)與血漿分離器[3]。要求患者的血漿置換量控制在2 000～3 000 mL/次，而血流量則為100 mL/min。在臨床治療的過程中，要結合凝血酶原時間，對肝素鈉以及低分子肝素鈣用量進行適當?shù)卣{(diào)整。

實驗組接受血漿置換聯(lián)合CVVH治療，血漿置換同對照組，CVVH則采用前稀釋或者是后稀釋的方法，每次置換液量在16～20 L之間，接受治療的時間是6～8 h。

1.3 評價指標

對實驗組、對照組臨床治療效果、不良反應發(fā)生率、24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT進行比較與分析。其中，臨床治療效果評價標準主要包括顯效、有效、無效三部分[4]。其中，顯效指的是患者接受臨床治療后，各項體征與臨床癥狀改善效果顯著，血清總膽紅素降低超過50%，凝血酶原活動度提高超過10%。有效指的是患者接受臨床治療后，各項體征與臨床癥狀均有所好轉，血清總膽紅素降低超過30%，凝血酶原活動度提高1%～10%之間。無效指的是患者接受臨床治療后，各項體征與臨床癥狀均未得到改善甚至是惡化，血清總膽紅素未改變。臨床治療總有效率為顯效率與有效率總和。不良反應主要包括穿刺部位出血、感染、低血壓。

1.4 統(tǒng)計方法

文中涉及的有關數(shù)據(jù)在計算以及整理時均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以及計量資料為數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式，χ2和t為數(shù)據(jù)檢驗形式，組間數(shù)據(jù)經(jīng)過比較后，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果對比

根據(jù)兩組患者臨床治療效果對比結果可知，實驗組臨床治療總有效率高于對照組，臨床對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床治療效果對比

2.2 比較兩組患者不良反應發(fā)生率

通過對兩組患者不良反應發(fā)生率的比較和分析，實驗組發(fā)生穿刺部位出血、感染、低血壓幾率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表3 兩組患者24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率對比（±s）

表3 兩組患者24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率對比（±s）

組別實驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值24 h膽紅素（μmol/L） 肝酶清除率（%）48 h膽紅素（μmol/L） 肝酶清除率（%）630.34±20.16 629.38±20.17 0.150 5 0.881 1 15.23±0.24 15.24±0.23 0.134 5 0.893 7 608.06±10.12 620.45±11.24 3.663 5 0.000 8 32.18±5.21 27.68±3.29 3.266 0 0.002 3 72 h膽紅素（μmol/L） 肝酶清除率（%）569.29±18.38 596.28±21.27 4.293 7 0.000 1 35.67±3.16 30.06±4.23 4.751 6 0.000 0

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

2.3 兩組患者24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率對比

經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，實驗組與對照組24 h膽紅素、肝酶清除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組48、72 h膽紅素、肝酶清除率均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 比較兩組患者凝血功能APTT

通過對兩組患者凝血功能APTT的對比研究證實，實驗組凝血功能APTT比對照組高，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者凝血功能APTT對比（±s）

表4 兩組患者凝血功能APTT對比（±s）

組別凝血功能APTT實驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值32.57±0.25 20.15±2.34 23.602 4 0.000 0

3 討論

臨床治療肝衰竭患者的過程中，人工肝治療是常見的方法，并被廣泛應用在世界各國治療中。在國外，分子再循環(huán)系統(tǒng)的應用較為普遍，而我國臨床治療則以血漿置換、血漿置換聯(lián)合CVVH、分子再循環(huán)系統(tǒng)為主，致力于不斷延長患者生存時間[5]。近年來，伴隨不同人工肝技術的進步與發(fā)展，靈活選擇人工肝治療措施，貫徹落實個體化治療模式，不斷提高治療效果的重要性逐漸突顯出來，同樣備受各領域專家的關注與重視。

其中，血漿置換治療方法相對簡單且操作方便，有效性較強，費用支出不多，所以備受肝衰竭患者的認可與歡迎。血漿置換治療方式主要是借助聚乙烯膜制作成中空纖維透析裝置，保證將患者的血漿分離出來，也使得集體內(nèi)部毒性物質(zhì)得以清除。需要注意的是，在血漿清除的基礎上，需要輸入體內(nèi)等量的新鮮冰凍血漿，對肝衰竭患者機體內(nèi)部所缺乏的調(diào)離素、白蛋白以及凝血因子等進行必要的補充，進而對肝臟部分功能加以替代[6]。這樣一來，即可為肝細胞營造更加理想的內(nèi)部環(huán)境。但需要注意的是，血漿置換治療方式難以對患者腎功能進行改善。而且，新鮮冰凍血漿主要選擇枸櫞酸鈉抗凝，在將保存液加入后即可被稀釋。所以說，新鮮冰凍血漿同樣有低蛋白特點且偏堿性。肝衰竭患者接受血漿置換的過程中，會在短時間內(nèi)向其體內(nèi)注入大量的血漿，很容易出現(xiàn)堿中毒亦或是低蛋白血癥的情況，也直接增加了血氨升高與腦水腫發(fā)生的風險系數(shù)。由此可見，血漿置換很難發(fā)揮治療的積極作用，而且接受血漿置換治療以后，需采用精氨酸進行預防并糾正發(fā)生率較高的堿中毒問題，不斷補充機體的白蛋白，以免加重患者的病情[7]。

通常情況下，血漿置換所帶來的不良反應也諸多，主要包括穿刺部位出血、低血壓、感染等多個方面。而最常見引發(fā)不良反應的原因就是對血漿過敏以及體外循環(huán)所引發(fā)的血液動力學改變。根據(jù)上述分析與研究了解到，單純的血漿置換可以應用在高膽紅素血癥與凝血功能偏低患者的臨床治療中，且療效顯著。但應用于腎功能不全與肝衰竭患者治療中，療效則不明顯。

在我國，分子再循環(huán)系統(tǒng)的治療方法也十分常見，基本原理就是結合患者血液當中所含非水溶性蛋白、毒素以及水溶性毒素，對肝細胞膜MARS膜急性模擬，向膜外白蛋白液當中彌散與滲透。對于小分子水溶性速度而言，特別是尿素與血氨等，在透析循環(huán)以后就會被清除，使得白蛋白能夠重新循環(huán)，始終發(fā)揮著解毒的功能。根據(jù)既有研究結果表明，分子再循環(huán)系統(tǒng)可以對患者體內(nèi)的膽紅素清除，并對其電解質(zhì)加以調(diào)節(jié)，進而在血清Cr水平降低方面與HE改善方面發(fā)揮不可替代的作用。但是，分子再循環(huán)系統(tǒng)很難改善凝血功能，而最主要的原因就是分子再循環(huán)系統(tǒng)無法對凝血因子進行補充，亦或是手術過程中選擇使用抗凝藥物。根據(jù)上述分析可以發(fā)現(xiàn)，分子再循環(huán)系統(tǒng)可以在腎功能不全和電解質(zhì)紊亂患者的臨床治療中應用。另外要注意的是，分子再循環(huán)系統(tǒng)的技術操作雖然復雜，且費時繁瑣，但臨床發(fā)生不良反應的幾率并不高，而且不會對血漿過于依賴，有效規(guī)避患者患傳染病與過敏幾率，所以也被廣泛應用在血漿過敏患者的治療中[8]。

CVVH則是當前發(fā)展速度最快的血液凈化方式，可以對小分子物質(zhì)與中分子物質(zhì)同時清除，而且溶質(zhì)清除范圍也十分廣泛，具有較為強大的功能。與此同時，在清除細胞因子的同時，可以對細胞因子網(wǎng)絡失衡的情況進行必要地調(diào)節(jié)，進而對感染問題加以控制，也能夠在炎癥病理分析中發(fā)揮幫助作用。所以，在將血漿置換與CVVH相互結合后對肝衰竭患者進行臨床治療，可以對單純血漿置換無法對水電解質(zhì)平衡進行調(diào)節(jié)的問題加以彌補，使得肝臟損傷程度不斷減輕?，F(xiàn)階段，將血漿置換和CVVH聯(lián)合應用，對于肝衰竭疾病的臨床治療產(chǎn)生了積極的影響。這種治療方法通?？梢詰糜诟嗡ソ吲c高膽紅素血癥患者的治療中，而且不良反應發(fā)生率不高。在同時采用血漿置換與CVVH的過程中，患者體外循環(huán)管理當中的血液量會不斷增多，而肝衰竭患者經(jīng)常處于高動力循環(huán)與有效循環(huán)血容量不足的狀態(tài)下，所以發(fā)生低血壓的幾率偏高。為此，在臨床治療期間，應當針對患者的血壓進行必要地監(jiān)測，同時要對體內(nèi)血容量加以補充，進而降低低血壓的發(fā)生幾率。

在此次研究中，實驗組接受血漿置換聯(lián)合CVVH治療，臨床治療總有效率為95%，對照組為65%（χ2=5.625 0，P=0.017 7），實驗組高于對照組；實驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT均優(yōu)于對照組；實驗組凝血功能APTT為 （32.57±0.25），對照組為（20.15±2.34）（t=23.602 4，P=0.000 0），實驗組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者24 h膽紅素、肝酶清除率組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。究其原因，患者接受治療后，48 h左右膽紅素的重復釋放，而CVVH可以清除游離的膽紅素，進而減少血漿置換的頻率。由此可見，在臨床治療肝衰竭患者的過程中，將血漿置換與CVVH聯(lián)合治療應用于其中，治療性價比較高，而且臨床治療效果更理想，不良反應發(fā)生率不高，能夠有效改善患者的凝血功能。但在治療期間，要求醫(yī)師具備較高的專業(yè)操作能力并實施必要監(jiān)護，才能夠使治療更加安全。周健[9]在《人工肝血漿透析濾過與選擇性血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療中晚期肝衰竭療效及安全性比較》中，將50例患者作為主要研究對象，平均分成實驗組與對照組，對兩組患者臨床治療效果、不良反應發(fā)生率、24、48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT進行了對比研究。經(jīng)比較，實驗組臨床治療總有效率高于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，48、72 h膽紅素、肝酶清除率、凝血功能APTT優(yōu)于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與該文研究結果一致。但由于此次研究樣本數(shù)量不多，所以研究結果仍有待完善。

綜上所述，血漿置換聯(lián)合CVVH治療肝衰竭患者的影響和療效顯著，具有較高的臨床推廣與應用價值。