預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在cN0甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用體會

趙平斌

云南省臨滄市人民醫(yī)院，云南臨滄 677000

近年來，國內(nèi)外報道均示甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，這其中絕大部分為甲狀腺乳頭狀癌，此類型甲狀腺癌的典型特征即為早期就可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接關(guān)系到患者生存及疾病評級、復(fù)發(fā)等。目前臨床對明確的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行清掃已形成共識，但對術(shù)前淋巴結(jié)陰性（cN0）患者是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CLND）還存在較多分歧，因為其有明確的手術(shù)收益，同時亦存在相對高的手術(shù)風(fēng)險。該次對照分析該院入選病例，選取該院2016年1月—2018年11月間收治的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者共計90例作為該次對比研究對象，旨在探討預(yù)防性CLND在cN0甲狀腺乳頭狀癌治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者共計90例作為該次對比研究對象，所有病例均為首次手術(shù)治療；術(shù)前經(jīng)喉鏡檢查無聲帶功能異常者。將參與該次調(diào)查的病例分為兩組，對照組和實驗組，每組各分得45例患者。對照組中的男性病例為6例、女性病例為39例，患者年齡為 39～62 歲，平均（50.5±1.1）歲；實驗組中的男性病例為 5例、女性病例為40例，患者年齡為38～63歲，平均（50.5±1.2）歲。對照組和實驗組年齡、性別等資料經(jīng)對比結(jié)果證實，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，而且患者或家屬均知情同意。

1.2 方式

在該次對比研究中，對照組和實驗組患者均為氣管插管全身麻醉。實驗組根據(jù)術(shù)前彩超、CT檢查結(jié)果及術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果行一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除或甲狀腺全切，同時對患側(cè)或雙側(cè)實施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。CLND清掃上界為舌骨，下至無名動脈，外至頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣。對照組手術(shù)方式和實驗組相同，但術(shù)中不實施CLND。術(shù)中要點為喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護。喉返神經(jīng)為常規(guī)全程顯露并直視下保護。甲狀旁腺盡量原位保留，若血供差或誤切、腺體內(nèi)型（A3型）[1]等則切碎后移植于病灶對側(cè)胸鎖乳突肌中份。

1.3 指標(biāo)觀察和評價

①觀察對照組和實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥為聲音嘶啞、低鈣血癥。②觀察對照組和實驗組復(fù)發(fā)情況。在本次調(diào)查中對患者實施隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果證實患者有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計方法

調(diào)查結(jié)果均以SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件檢測，計數(shù)資料[n(%)] 表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、淋巴結(jié)檢出對比

對照組和實驗組在手術(shù)結(jié)束后均未發(fā)生永久性的聲音嘶啞、低血鈣癥，經(jīng)過保守治療均已改善。實驗組有3例患者出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞情況，給予激素治療后逐步恢復(fù)；有4例患者出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，表現(xiàn)為手足麻木，經(jīng)靜脈、口服補鈣后緩解并停藥；并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)為7例，并發(fā)癥發(fā)生率15.56%；對照組有1例患者出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞情況，無患者出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)為1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.22%。實驗組CLND后證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例（22.22%）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，實驗組CLND后確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，經(jīng)對比結(jié)果證實兩組患者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、淋巴結(jié)檢出對比[n(%)]

2.2 對照組和實驗組復(fù)發(fā)情況對比

經(jīng)隨訪至截稿為止，兩組患者均未出現(xiàn)死亡情況。隨訪結(jié)果證實實驗組患者中有1例患者發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況（復(fù)發(fā)淋巴結(jié)位于右側(cè)喉返神經(jīng)后方），復(fù)發(fā)率為2.22%，行再次CLND，因首次手術(shù)已行甲狀旁腺自體移植，故術(shù)后無低鈣血癥情況，亦無聲音嘶啞情況。對照組患者中有3例出現(xiàn)了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，復(fù)發(fā)率為6.67%，3例患者均再次手術(shù)行CLND，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)了暫時性聲音嘶啞情況，有3例患者出現(xiàn)了暫時性低鈣血癥；經(jīng)過對比對照組和實驗組術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 對照組和實驗組復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

總的來說，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）預(yù)后較好，但其中也有相對差的類型，如彌漫硬化型等。甲狀腺乳頭狀癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者長期生存、生活質(zhì)量的重要因素。中央?yún)^(qū)做為PTC轉(zhuǎn)移的常見第一站，具有重要意義。目前針對cN0甲狀腺乳頭狀癌行預(yù)防性CLND的支持者認(rèn)為：清掃可清除微小轉(zhuǎn)移灶、根據(jù)清掃結(jié)果獲取更為準(zhǔn)確的臨床分期而指導(dǎo)治療、CLND可有效降低局部復(fù)發(fā)率等；反對者則認(rèn)為：PTC總預(yù)后良好，特別對處于“靜止?fàn)顟B(tài)”病灶更明顯；且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)也可取得較好效果，CLND存在明顯手術(shù)風(fēng)險等。但從本次對比研究及其他同類研究中可看出，cN0甲狀腺乳頭狀癌行預(yù)防性CLND可檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，在本次對比研究中達(dá)到了22.22%，從而肯定其價值。

術(shù)前cN0甲狀腺乳頭狀癌為影像、臨床情況等綜合評估，并非常用外科金標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷。目前指南中首推的彩超檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感率低，一般為23%～38%；而CT對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測也只能依靠病灶與腺體被膜有否侵犯等再結(jié)合臨床患者年齡等做出評價。其次術(shù)中術(shù)者肉眼所見及觸診對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的識別率不高，而若探查發(fā)現(xiàn)病灶侵犯穿透腺體被膜，則中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有較高轉(zhuǎn)移率。因而對預(yù)防性CLND的需求就有存在理由。

cN0甲狀腺乳頭狀癌預(yù)防性CLND的重點在于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護。目前借助術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）對喉返神經(jīng)（喉不返神經(jīng)）的探查、功能監(jiān)測已逐漸完備，顯著提高了神經(jīng)保護效率。甲狀旁腺的保護，特別是甲狀旁腺原位保留與CLND存在一定矛盾，因為多數(shù)時候CLND會影響到甲狀旁腺血供，特別是下位旁腺。該院采用的是策略性甲狀旁腺自體移植技術(shù)，其可明顯降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，對中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)病例再次CLND時已行甲狀旁腺自體移植患者可讓術(shù)者更多的專注于CLND，而不是擔(dān)心甲狀旁腺損傷，提高了再次CLND成功率。

目前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)劃分為喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)，其中右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)又分為喉返神經(jīng)前淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)后淋巴結(jié)。對于喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)的臨床價值已多有論述。該院術(shù)中預(yù)防性CLND常規(guī)取氣管前淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍病理檢查，若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則CLND限于患側(cè)；若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則結(jié)合患者及家屬意愿，行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，這樣在術(shù)后便于利用甲狀腺球蛋白等指標(biāo)監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。喉前淋巴結(jié)取材較為直觀，但氣管前淋巴結(jié)取材則有較大主觀性，因為術(shù)中牽拉較易將雙側(cè)氣管旁淋巴脂肪組織帶入而影響病情評估、統(tǒng)計等。詳細(xì)見圖1-2。

圖1 為喉前淋巴結(jié)已取材

圖2 為氣管前淋巴結(jié)已取材

甲狀腺乳頭狀癌雖然預(yù)后良好，但首次手術(shù)治療的規(guī)范性極其重要，不規(guī)范的手術(shù)引起的術(shù)后復(fù)發(fā)將極大的增加再次手術(shù)清掃難度。既往病例中發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)多位于神經(jīng)入喉處、右側(cè)喉返神經(jīng)后方及VII區(qū)無名動脈上方。若首次手術(shù)已完成規(guī)范CLND，則能在明確保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的基礎(chǔ)上完成淋巴結(jié)脂肪組織的清掃，故可最大程度上降低中央?yún)^(qū)病變復(fù)發(fā)而進行的高風(fēng)險二次清掃，這其實也是對神經(jīng)、甲狀旁腺的最好保護。所以認(rèn)為目前應(yīng)該繼續(xù)加強?？漆t(yī)師隊伍的培訓(xùn)。與張德杰等[13]的研究結(jié)果中，隨訪時間10～58個月。A組85例患者經(jīng)病理證實有38例(44.7%)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)永久性聲音嘶啞，A組患者出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞5例，B組4例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。甲狀旁腺損傷方面，A組出現(xiàn)術(shù)后暫時性低鈣血癥13例，B組8例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，低鈣血癥均經(jīng)對癥處理后改善，無永久性低鈣血癥患者。142例患者隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)因甲狀腺本身疾病死亡病例；A組隨訪中出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，9例進一步行單側(cè)或雙側(cè)改良性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥2例，經(jīng)補鈣后恢復(fù)，無聲音嘶啞及永久性低鈣血癥患者。B組患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，行改良性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，出現(xiàn)聲音嘶啞1例，暫時性低鈣血癥1例，兩組并發(fā)癥方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。相符合。

該次對比研究為回顧性的，各組病例觀察隨訪時間不長，且入組病例數(shù)較少，存在一定偏倚，待不斷完善后逐步修正。

綜上所述，在現(xiàn)階段借助納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，在有手術(shù)技術(shù)保障的前提下，我們認(rèn)為對cN0甲狀腺乳頭狀癌行預(yù)防性CLND利大于弊，此值得臨床借鑒和應(yīng)用。