伴血管變異的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)個體化手術(shù)入路的多學(xué)科臨床探討

湯思哲 王仆 田斐 李鴻立 李緒彬 李金茹 孔大陸

目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)已廣泛開展，腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）/D3 根治術(shù)是安全可行的。CME/D3 根治術(shù)要求高位結(jié)扎系膜血管，但右半結(jié)腸血管的解剖變異復(fù)雜多樣，是造成術(shù)中出血的主要原因，常導(dǎo)致手術(shù)時間延長，甚至中轉(zhuǎn)開腹。了解位于橫結(jié)腸后間隙的中結(jié)腸動脈（middle colic artery，MCA）和回結(jié)腸靜脈（ileocolic vein，ICV）血管解剖變異在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中具有重要臨床意義［1］。臨床醫(yī)生可以根據(jù)相應(yīng)血管解剖變異選擇個體化手術(shù)入路［2］。本研究旨在探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的規(guī)范化、個體化手術(shù)方案，并分享多學(xué)科協(xié)作體系（multidisciplinary treatment，MDT）的診治經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，55 歲，因間斷下腹部疼痛1 個月收住天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院。體重指數(shù)（BMI）為25 kg/m2。腹部查體未觸及明顯包塊。腫瘤標(biāo)志物檢測：CA199：5.91 U/mL，CEA：0.767 μg/L，未見明顯異常。纖維結(jié)腸鏡：回盲部可見巨大腫物，表面凹凸不平，呈菜花樣。腹部增強MDCT 提示升結(jié)腸腸壁不規(guī)則增厚，考慮結(jié)腸癌，侵犯漿膜層伴周圍多發(fā)小淋巴結(jié)。術(shù)前病理為腺癌。術(shù)前臨床分期為cT3～4aN0～1。

術(shù)前影像學(xué)評估發(fā)現(xiàn)MCA走行于腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）后方和ICV 直接匯入Henle干（Henle trunk）。具體描述：腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）由腹主動脈發(fā)出后向下走行于SMV 后方，其在進入腸系膜后逐步向SMV 右側(cè)移行（圖1）。MCA由SMA右側(cè)壁發(fā)出后于SMV后方向頭側(cè)和右側(cè)上行，由SMV 右側(cè)緣、Henle 干下緣和ICV 左側(cè)緣之間向前穿出，與結(jié)腸中靜脈（middle colic vein，MCV）伴行，轉(zhuǎn)而下行分出左支和右支（圖2）?；孛げ窟吘夓o脈匯合而成的ICV，與回結(jié)腸動脈（ileocolic artery，ICA）伴行，途中ICA 發(fā)出右結(jié)腸動脈。ICV脫離ICA后與SMV平行向頭側(cè)走行，最后匯入Henle干下緣（圖3）。

圖1 術(shù)前腹部增強MDCT檢查結(jié)果顯示MCA走行于SMV后方

1.2 方法

通過術(shù)前影像學(xué)評估和術(shù)前MDT 討論，本例患者于2018年3月2日在靜脈復(fù)合麻醉下行有限中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)［2］。手術(shù)采用五孔法。胃大彎中部血管弓外打開胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜血管向右分離大網(wǎng)膜進入系膜間隙。循胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）和右結(jié)腸靜脈（right colic vein，RCV）顯露Henle 干。沿胰腺下緣辨認SMV 后，根部離斷Henle 干。取頭低位，由術(shù)者助手將闌尾和小腸系膜牽向頭側(cè)，自后腹膜切開小腸系膜背側(cè)附著部的腹膜。進入右結(jié)腸后間隙后，向頭側(cè)拓展達到胰頭前方。調(diào)整為水平體位，將回盲部向尾側(cè)復(fù)位。以ICA 及SMV 作為位置參考標(biāo)志，在其尾側(cè)切開結(jié)腸系膜。沿SMV 左側(cè)廓清第203 組淋巴結(jié)，根部離斷ICA。繼續(xù)沿外科干向上解剖，MCA 左側(cè)根部離斷MCV。顯露MCA 后，沿SMA 與SMV 表面廓清第223 組淋巴結(jié)，保留MCA 左支。由外側(cè)游離結(jié)腸肝曲，繼而轉(zhuǎn)向尾側(cè)游離側(cè)腹膜及回盲部，完成整個右半結(jié)腸的游離。腹部正中小切口，移除標(biāo)本。體外行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合。肝腎隱窩留置膠管引流，關(guān)閉腹腔。

圖2 術(shù)中照片顯示MCA走行于SMV后方

圖3 術(shù)前腹部增強MDCT血管重建顯示ICV直接匯入Henle干

2 結(jié)果

患者順利完成有限中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第11天出院。術(shù)后病理診斷為中分化腺癌伴壞死，侵犯腸壁全層及周圍脂肪組織，上、下切端陰性，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/39）。pTNM分期為pT3N0。免疫組織化學(xué)檢測：CDX2（+）、CK20（部分+）、CgA（-）、Syn（-）、Ki-67（70%+）、MLH1（+）、MSH2（+）和MSH6（+）。隨訪至2018年12月31日，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

個體化手術(shù)是結(jié)腸外科未來的發(fā)展趨勢。開展術(shù)前MDT有利于制定規(guī)范化、個體化的手術(shù)方案，探討更安全和精準(zhǔn)的手術(shù)入路，從而使更多患者獲益。

化療科醫(yī)師：術(shù)前新輔助化療可能具有：腫瘤退縮或臨床降期，治療未發(fā)現(xiàn)的遠處微轉(zhuǎn)移和觀察腫瘤細胞對化療藥物的反應(yīng)性的作用。但美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南（2018年）只推薦術(shù)前新輔助化療用于可切除的cT4b期結(jié)腸癌患者的治療。

結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)師：目前結(jié)腸癌最有效治療手段仍為手術(shù)治療，而腹腔鏡下手術(shù)為首選治療方式之一。2009年有研究提出CME 技術(shù)，主張完整銳性游離結(jié)腸系膜和根部高位結(jié)扎系膜血管，以獲得更大的系膜面積及清掃更多的淋巴結(jié)［3-4］。依據(jù)中國《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2018 版）》，術(shù)前評估或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，須行D3淋巴結(jié)清掃。術(shù)前評估或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，依據(jù)腫瘤浸潤腸壁深度決定淋巴結(jié)清掃范圍：對cT3、cT4a 和cT4b 期結(jié)腸癌，須行D3 淋巴結(jié)清掃（1A 級證據(jù)，強烈推薦）［5］。本例患者的術(shù)前臨床分期為cT3～4aN0～1，需行右半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)。右半結(jié)腸癌D3淋巴結(jié)清掃，即中央淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為腸系膜上動脈發(fā)出與腫瘤供血相關(guān)的結(jié)腸動脈（回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈或結(jié)腸中動脈）起始部淋巴結(jié)（2C級證據(jù)，B級推薦）［5］。多項隨機對照研究結(jié)果已經(jīng)證實腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)相對于開腹手術(shù)具有短期療效優(yōu)勢和相同的長期療效［6-8］。但右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、比鄰重要臟器、血管多變異等因素，特別是清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)、顯露胰頸下緣和胃結(jié)腸干時，是腹腔鏡CME/D3 根治術(shù)的難點，容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血。

放射科醫(yī)師：結(jié)腸中血管解剖變異度高，目前多數(shù)關(guān)于MCA 解剖變異的研究，觀察指標(biāo)主要包括MCA的出現(xiàn)率、起點和數(shù)目等，而關(guān)于MCA的走行軌跡的研究較少。日常臨床實踐和幾乎所有解剖教科書及圖譜都顯示MCA 走行于SMV 前方。國外有研究報告MCA走行于SMV后方，僅5例［1］。

Kaye 等［9］回顧性研究151 例右側(cè)結(jié)腸癌患者術(shù)前和術(shù)后CT 掃描，發(fā)現(xiàn)2 例（1.4%）MCA 走行于SMV后方，其中1 例是由于腸道未發(fā)生旋轉(zhuǎn)，SMA 位于SMV右側(cè)，但未提供影像學(xué)資料。Stimec等［1］對2011年至2017年兩項前瞻性臨床試驗的507 例腹腔鏡或開腹右結(jié)腸切除術(shù)患者的MDCT 血管造影進行回顧性研究。術(shù)前圖像分析腸系膜血管走行軌跡，詳細測量血管形態(tài)，最后手術(shù)驗證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例（0.79%）MCA 走行于SMV 后方。除走行軌跡之外，MCA 的其他形態(tài)特征無顯著性差異。

Henle 于1868年首先描述了由RGEV 與RCV 匯合而成的靜脈干，稱為Henle胃結(jié)腸干。Descomps于1912年加入胰十二指腸上前靜脈（anterosuperior pancreaticoduodenal vein，ASPDV），將其命名為“胃網(wǎng)膜-胰腺-十二指腸-結(jié)腸干”。臨床實踐中，此靜脈干屬支構(gòu)成及出現(xiàn)概率的變異較大，且文獻對其命名各異。Negoi等［10］主張采用“Henle干”，其由RGEV與一支或多支結(jié)腸靜脈匯合而成，同時伴或不伴有胰腺靜脈，出現(xiàn)率為89.7%。其屬支可包括RGEV、RCV、MCV、上右結(jié)腸靜脈（superior right colic vein，sRCV）、ICV、胰十二指腸下前靜脈（anteroinferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV）和ASPDV。其中ICV直接匯入Henle干文獻較少，國外有研究報道，僅9例［11］。

Ogino 等［12］連續(xù)81 例右半結(jié)腸癌患者術(shù)前3DCT評估右半結(jié)腸的靜脈解剖，發(fā)現(xiàn)2例（2.5%）ICV匯入胃結(jié)腸干。Kuzu等［13］解剖111具成年新鮮尸體，觀察右側(cè)結(jié)腸的動、靜脈解剖，發(fā)現(xiàn)7 例（6.3%）ICV 匯入胃胰結(jié)腸干。Negoi 等［10］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，1.9%ICV 匯入Henle 干。由RGEV+ASPDV+RCV+sRCV+ICV、RGEV+ASPDV+RCV+ICV 和RGEV+ASPDV+ICV形成Henle干，分別占1.20%、1.00%和0.90%。

本例患者的MCA 走行于SMV 后方，和ICV 直接匯入Henle干兩種解剖變異同時并存，增加了術(shù)中出血的可能性。

臨床解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)副教授：MCA 走行于SMV 后方的變異是由于人類胚胎期4～6 周（孕6～8周）靜脈系統(tǒng)發(fā)生復(fù)雜的血管生長、吻合和非對稱性退化造成的。人類胚胎第5周開始，左卵黃靜脈近心段退化消失，右卵黃靜脈近心段發(fā)育成為下腔靜脈的肝段，而左右側(cè)卵黃靜脈遠心段融合成門靜脈，其他節(jié)段則塌陷退化消失。早期SMV 由兩條靜脈干（根）高位合流而成，為MCA 向結(jié)腸血管生成時由兩條靜脈干之間穿過創(chuàng)造了條件。接下來將是右（上）靜脈干的萎縮，最終造成MCA走行左靜脈干（現(xiàn)在是SMV）后方。這樣的分支重塑模式是為適應(yīng)血流動力學(xué)的變化［1］。

結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)師：腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)入路從初期模仿開放手術(shù)的外側(cè)入路，漸趨認同的中間入路，以及尾側(cè)入路、頭側(cè)入路等各種新型手術(shù)入路也受到臨床關(guān)注［14］，均有各自的優(yōu)勢和不足。鄭民華等［15］認為結(jié)合各種入路的優(yōu)勢，運用“聯(lián)合”入路，可能更有助于使手術(shù)安全性、便捷性和腫瘤根治性達到更好的結(jié)合。對于右半結(jié)腸血管的解剖變異，有必要選擇不同手術(shù)入路。

Feng 等［16］認為完全中間入路是實現(xiàn)腹腔鏡右半結(jié)腸CME的理想路徑。首先以“被認為”恒定的回結(jié)腸血管解剖投影為起步點，在其下緣打開結(jié)腸系膜進入右結(jié)腸后間隙，是目前最常采用的手術(shù)入路［14，17］。ICV 走行發(fā)生變異時，無法辨識正確解剖標(biāo)志，可能進入錯誤的解剖層次，甚至誤傷血管造成出血。尾側(cè)入路以右側(cè)腸系膜根與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，能夠準(zhǔn)確進入右結(jié)腸后間隙［14］。完全中間入路沿腸系膜上靜脈為主線，自下而上解剖血管，清掃淋巴結(jié)，進入橫結(jié)腸后間隙。處理結(jié)腸中血管與Henle 干時，若MCA 走行于SMV 前方，可將MCA根部向左前牽拉，有利于頭側(cè)暴露和處理Henle 干；MCA 走行于SMV 后方，無論向左側(cè)或右側(cè)牽拉MCA，都會妨礙頭側(cè)的后續(xù)操作。頭側(cè)入路首先打開胃結(jié)腸韌帶，由頭側(cè)的系膜間隙直接進入橫結(jié)腸后間隙，處理Henle 干和結(jié)腸中血管，可消除人類胚胎發(fā)育過程中橫結(jié)腸系膜與胰腺、十二指腸和大網(wǎng)膜形成的融合筋膜和扭轉(zhuǎn)，有利于由頭側(cè)向尾側(cè)沿腸系膜上動、靜脈清掃淋巴結(jié)，減少Henle 干損傷［18］。

有限中間入路充分發(fā)揮頭側(cè)入路直視下由頭側(cè)向尾側(cè)的操作和尾側(cè)入路尋找正確外科平面的優(yōu)勢，再經(jīng)中間入路自下而上完成外科干清掃和中央血管結(jié)扎，最后由內(nèi)向外完全游離結(jié)腸腸管［2］。通過前期頭側(cè)系膜間隙和尾側(cè)右結(jié)腸后間隙的操作，消除MCA 位于SMV 后方和ICV 直接匯入Henle 干解剖變異對手術(shù)的潛在影響。本病例采用頭側(cè)-尾側(cè)-中間入路順序進行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，但腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師均應(yīng)熟悉所有手術(shù)入路，對于不同患者的體質(zhì)、解剖變異和疾病表現(xiàn)通常需要不同手術(shù)入路的組合，以便有效實現(xiàn)腹膜后游離、肝曲和橫結(jié)腸的游離、結(jié)扎血管蒂和腸管切除/吻合［19］。

綜上所述，通過術(shù)前MDT討論，根據(jù)右半結(jié)腸血管的解剖變異情況施行個體化手術(shù)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)可以為安全和精準(zhǔn)的腹腔鏡CME/D3根治術(shù)提供保障。