ABC評分系統(tǒng)在微創(chuàng)腎部分切除術中的外部驗證

彭琪 王雪榮 袁璐璐 楊慶

熱消融術、腹腔鏡和機器人新技術的發(fā)展，使治療選擇復雜化。治療方式的效果在未進行統(tǒng)計分析的情況下，腎癌患者通常接受多種治療建議，如腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）、機器人輔助腎部分切除術（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）、經皮熱消融術［1］。因醫(yī)生治療方式的選擇易受到個人經驗、訓練模式、舒適程度等方面的影響，提出如REANL［1］和PADUA［2］和C-index［3］一系列腎腫瘤評分系統(tǒng)，用于描述腎腫瘤的手術相關解剖學特征。雖然這些基于圖像的評分系統(tǒng)有助于預測腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）的潛在復雜度，但其完全以腎腫瘤的解剖學特性為中心，忽略了其他可能影響PN 復雜程度的因素。Spaliviero 等［4］提出基于動脈的復雜性（arterial based complexity，ABC）評分系統(tǒng)，對影響PN 效果的腫瘤侵襲性及預測血管和尿路損傷的主要因素進行了分析。

目前，國內有關ABC 評分系統(tǒng)預測微創(chuàng)腎部分切除術（minimally invasive partial nephrectomy，MIPN）的相關臨床研究較少，本研究旨在通過分析MIPN患者的臨床資料，探討ABC評分系統(tǒng)在MIPN中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2016年6月至2018年1月161 例于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院行MIPN治療患者的臨床資料，其中男性為122 例、女性為39 例，右腎86 例、左腎75 例。患者平均年齡為（52±11.13）歲，平均體質指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.89±3.09）kg/m2，行LPN治療為130 例、行RAPN 治療為31 例。中位腫瘤大小為3（2～4）cm。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）評分Ⅰ級19例、Ⅱ級127例、Ⅲ級15例。入組標準：1）單發(fā)腎臟腫瘤；2）對側腎功能正常；3）均于本院行腹部增強CT檢查；4）有完整的圍手術期資料、術后并發(fā)癥情況和術后半年腎功能隨訪數(shù)據(jù)。估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用慢性腎臟病流行病學合作研究（CKD-EPI）公式計算。

1.2 方法

1.2.1 評分方法 ABC評分系統(tǒng)根據(jù)PN術中完整切除腫瘤所需要游離或切斷血管的等級水平，將腎實質腫瘤進行分級?；诨颊叩腃T 圖像，分為1 級、2級、3S級和3H級。1級包括僅涉及腎皮質的腫瘤，需要橫切小葉間動脈和弓狀動脈；2級包括源自或延伸至腎髓質并到達連接腎乳頭尖端虛線的腫瘤，需要橫切葉間動脈；3S級為腫瘤朝著中央集合系統(tǒng)生長，并涉及腎竇、腎節(jié)段動脈及其分支的腎腫塊；3H級為接近或涉及腎門血管的腎腫瘤。

1.2.2 醫(yī)師評估 選取本院3 名醫(yī)師，包括1 名放射科主任醫(yī)師、1名泌尿科主治醫(yī)師、1名泌尿科住院醫(yī)師。3名醫(yī)師采用ABC 評分系統(tǒng)，分別對161例患者的增強CT 圖片進行單盲閱片分析，評估內容包括橫斷面和冠狀面動脈期、門脈期和靜脈期掃描，最終采用放射科主任的評分結果分析ABC評分與相關變量的關系。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計算Kappa 值和每2 名醫(yī)師對同一病例評分結果完全一致的病例數(shù)及百分比，分析不同醫(yī)師ABC 評分結果的一致性。Kappa 值＜0.20 表示一致 性 低，Kappa 值為0.20～0.40 表示一致性一般，Kappa 值為0.41～0.60表示一致性中等，Kappa 值為0.61～0.80 表示一致性較強，Kappa 值為0.81～1.00 表示一致性強。正態(tài)性分布的計量資料以表示，非正態(tài)性分布計量資料以中位數(shù)表示。連續(xù)變量采用單因素方差分析或者秩和檢驗分析，分類變量采用χ2檢驗或者Fisher's 精確檢驗分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床病理特征

本研究中位手術時間為150（120～173）min，中位估計失血量（estimated blood loss，EBL）為100（50～150）mL，中位熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）為23（19～29）min，中位術后住院時間為8（7～9）天。平均術前、術后3個月及6個月的eGFR分別為（101±11.1）、（94.07±10.86）及（95.43±11.42）mL/min/1.73 m2。術后病理結果顯示，腎透明性細胞癌為140例、乳頭狀腎細胞癌為10例、嫌色性腎細胞癌11例。采用放射科主任醫(yī)師的評分結果，1、2、3S、3H級的患者分別占20.5%（33/161）、60.2%（97/161）、11.8%（19/161）、7.5%（12/161）。術后25例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%（25/161）。

2.2 醫(yī)師評分結果的一致性評估

3名醫(yī)師兩兩配對后的平均Kappa值為0.523，主任醫(yī)師與主治醫(yī)師、主任醫(yī)師與住院醫(yī)師、主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的Kappa 值都具有中等強度一致性（均P＜0.01，表1）。對161例患者主治醫(yī)師與主任醫(yī)師有116 例（72.0%）評分結果相同，主治醫(yī)師與住院醫(yī)師有110 例（68.3%）評分結果一致，住院醫(yī)師與主任醫(yī)師有113 例（70.2%）評分結果一致，平均精確匹配百分比為70.2%（表2）。3 名醫(yī)師兩兩配對后的評分結果具有較好的一致性。

表1 3 名醫(yī)師對161 例腎癌患者的ABC 評分結果兩兩配對Kappa值

2.3 ABC評分與患者臨床病理特征的關系

除腫瘤大小外（P＜0.001），患者年齡、性別、BMI、ASA 評分、腫瘤位置、術后病理類型、并發(fā)癥在1、2、3S與3H級間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

2.4 ABC評分與患者的手術相關變量、eGFR的關系

ABC 評分越高，EBL 越多，手術時間及WIT 越長（均P＜0.001），術后住院時間未見明顯延長（P=0.321，表4）。ABC 評分系統(tǒng)與術前eGFR、術后3 個月及6個月的eGFR無顯著相關性（均P＞0.05，表5）。

表2 3名醫(yī)師對161例腎癌患者的ABC評分結果兩兩配對頻數(shù)

表3 ABC評分與161例腎癌患者臨床病理特征的關系

表4 ABC評分與手術相關變量（中位數(shù)）的關系

表4 ABC評分與手術相關變量（中位數(shù)）的關系（續(xù)表4）

表5 ABC評分與患者平均eGFR的關系

3 討論

2009年Kutikov等［1］提出RENAL腎腫瘤評分系統(tǒng)，F(xiàn)icarra 等［2］提出PADUA 腎腫瘤評分系統(tǒng)，2010年Simmons等［3］發(fā)表了C-index腎腫瘤評分系統(tǒng)，因該評分需要復雜的計算，因此在臨床實踐中不利于使用。報道顯示，RENAL評分中腫瘤位于腹側或背側，相對于極線的位置；PADUA評分中腫瘤位于前部或后部，外生率、極性及邊緣位置在預測手術相關效果時無顯著性差異［5-6］。2016年Spaliviero等［4］提出ABC評分系統(tǒng)評估腎腫瘤手術的復雜程度，包括腎腫瘤侵襲性與腎動脈血管解剖間的關系，特別是PN時需游離或切斷的動脈分支的等級水平。該評分系統(tǒng)未直接包括腎腫瘤與集合系統(tǒng)的鄰近程度，因集合系統(tǒng)在解剖學上與腎動脈系統(tǒng)多為并行關系，因此間接也納入集合系統(tǒng)，并且與WIT、EBL、術后尿漏發(fā)生風險等具有顯著性相關，與術后6周或6個月eGFR無相關性。

劉希高等［7］研究發(fā)現(xiàn)，ABC 評分越高，WIT 和手術時間越長，術中EBL越多。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著ABC評分增加，WIT、手術時間、EBL、腫瘤大小也顯著增加，術后住院時間、總體并發(fā)癥發(fā)生率與ABC評分無顯著性相關。本研究在上述研究［4，7］基礎上，分析ABC 評分與患者臨床病理特征和總體并發(fā)癥發(fā)生率的關系發(fā)現(xiàn)，ABC 評分與腫瘤大小具有顯著性相關，與總體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性相關，可通過分析ABC 評分與手術時間、WIT、EBL 來評估手術復雜度。因此，本研究認為ABC評分系統(tǒng)對MIPN復雜程度具有一定的預測意義，為制定合適的手術方案提供了重要的依據(jù)。

術中WIT可影響患者術后的腎功能，對于PN中理想WIT的確定尚存在爭議。Lane等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與WIT≥30 min的患者相比，WIT＜30 min的PN患者最終eGFR＜45 mL/min/1.73 m2的可能性更小。Thompson等［9］回顧性分析了362例孤立腎腎癌患者行PN臨床資料發(fā)現(xiàn)，WIT＞25 min可導致PN后Ⅳ期慢性腎病和急性腎損傷發(fā)生風險增加。另有研究提出，在WIT≤28 min時，患腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）未見明顯變化，在WIT＞28 min患者中，患側腎臟的GFR在術后3個月和12個月時顯著降低［10］。因此，對于PN在保證手術安全及完整切除腫瘤的基礎上，要盡量縮短WIT以減少對腎功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)ABC評分越高，WIT越長，但術后3個月及6個月的eGFR無顯著相關性?？赡芤騊N患者的腎功能主要由術中WIT及保留的功能性腎實質因素決定，也有可能是本研究eGFR反映總腎功能，并未反映分腎功能的變化。未來需要測量患腎GFR進一步比較患者術后腎功能的變化。本研究提示，ABC評分與總體并發(fā)癥發(fā)生率之間無顯著相關性，與Antonelli等［11］研究一致。但Gu等［12］研究發(fā)現(xiàn)，ABC評分與總體并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級中的Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率相關，而與Ⅲ～Ⅳ級的發(fā)生率無關。因此，ABC評分系統(tǒng)與并發(fā)癥的關系需進一步研究。

綜上所述，ABC 評分是最先根據(jù)腎腫瘤侵襲性與腎動脈血管解剖為中心的新型評分系統(tǒng)，具有直觀性和簡易性，可用于醫(yī)師與患者的溝通，以制定手術計劃。該評分系統(tǒng)能夠預測手術復雜度，但在臨床應用上的價值仍需進一步深入研究。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，可能影響研究結果，將來還需大樣本前瞻性臨床研究來進一步驗證上述結論。