孤立性腹主動脈夾層的MSCTA診斷

鹿彩鑾 任少陽 劉小華

孤立性腹主動脈夾層（isolated abdominal aortic dissection，IAAD）是指僅累及膈肌水平以下主動脈的夾層病變。IAAD臨床罕見，多為個案報道和小樣本臨床研究，由于其臨床表現(xiàn)無特異性，易漏診、誤診，早期明確診斷對于選擇合理的治療方案有重要意義。隨著多層螺旋CT血管造影(multislice spiral computed tomographic angiography，MSCTA)被廣泛應用于血管病變的檢查，尤其是其多種后處理技術(shù)綜合應用，提高了IAAD的診斷率，為最佳臨床治療提供指導和幫助。本文回顧性分析34例IAAD患者臨床及影像資料，旨在探討MSCTA在診斷及指導治療中的價值。

方 法

1.臨床資料

收集本院自2009年8月至2017年6月收治，具有典型CTA表現(xiàn)的34例IAAD患者，對其臨床及影像資料進行回顧性分析。34例患者中，男性27例，女性7例，年齡41～87歲，平均年齡（65.9±12.7）歲。其中14例患者為急性起病，胸腰背部急性疼痛為主要表現(xiàn)，腹痛時間從2小時到2周不等；4例患者癥狀不典型，為慢性間斷性腹部疼痛，腹痛時間從3月到半年不等；4例患者黑便；4例患者心悸；1例患者間斷性跛行數(shù)月；7例患者無任何臨床癥狀。20例患者有高血壓病史。34例患者均行CTA檢查，2例患者行DSA檢查。

2.檢查方法

所有病例均使用西門子雙源definition多層螺旋CT機掃描，掃描范圍自胸廓入口處至盆腔。管電壓120kV，管電流600mAs，層厚5.0mm，重建層厚1.0mm。對比劑為碘海醇（1.2ml/kg），高壓注射器注射，流速3.0～5.0ml/s，延遲30秒后開始掃描。

3.圖像后處理

掃描原始圖像傳輸至GE ADW4.6圖像處理工作站進行圖像后處理。重建方式包括VR、MPR、CPR及MIP等。

4.圖像分析

由2位有經(jīng)驗的影像醫(yī)師共同對原始及重建圖像進行分析，明確是否為IAAD，破口及假腔位置、受累范圍及影像學類型。2人意見不一的情況下經(jīng)討論達成一致意見。最終診斷以DSA和/或典型CTA表現(xiàn)及治療后復查資料為依據(jù)綜合判斷。根據(jù)夾層破口的位置，一般將IAAD分為兩型。I型（腎動脈上型）：夾層破口位于腎動脈開口水平以上（包括腎動脈開口處）、膈肌水平以下主動脈壁；Ⅱ型（腎動脈下型）：夾層破口位于腎動脈開口下方主動脈壁。

5.統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件，測量指標均用均數(shù)±標準差表示，使用獨立樣本t檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

結(jié) 果

34例IAAD的臨床表現(xiàn)及CT分型（表1），各型IAAD患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義。本組34例中，I型（腎動脈上型）7例，破口均位于膈下與腹腔干之間腹主動脈壁，其中1例范圍廣泛，累及腹腔干、腸系膜上動脈、左腎動脈及雙側(cè)髂內(nèi)外動脈；Ⅱ型（腎動脈下型）27例，其中20例破口位于腎動脈以下與腸系膜下動脈間腹主動脈壁，7例破口位于腸系膜下動脈以下腹主動脈壁。Ⅱ型（腎動脈下型）中，夾層遠端累及右側(cè)髂總動脈2例，兩側(cè)髂外動脈2例，兩側(cè)髂內(nèi)外動脈及左側(cè)股動脈1例。CTA清晰顯示撕裂內(nèi)膜34例，并能清晰分辨真腔及假腔，真腔均無閉塞及血栓形成（圖1），4例假腔內(nèi)可見血栓形成，15例破口周圍可見鈣化斑塊。

表1 34例IAAD的臨床及CT分型

表2 34例IAAD急性癥狀組與非急性癥狀組的臨床影像比較（例）

圖1 男性，48歲，突發(fā)中腹部、后背疼痛4天，Ⅰ型IAAD。A. 軸位清晰顯示腹主動脈游離內(nèi)膜片影，真假雙腔形成。B. VR顯示破口位于膈下與腹腔干之間腹主動脈壁。C. CPR更加清晰顯示腹主動脈管腔內(nèi)部情況。圖2 男性，70歲，間歇性跛行數(shù)月，Ⅱ型IAAD。A. 軸位清晰顯示腹主動脈游離內(nèi)膜片影，管壁周圍多發(fā)鈣化。B. DSA顯示腸系膜下動脈以下腹主動脈壁局限性夾層形成。

圖3 女性，58歲，上腹痛伴惡心、嘔吐12小時，Ⅱ型IAAD。A.軸位清晰顯示腹主動脈游離內(nèi)膜片影，破口位于腎動脈以下與腸系膜下動脈間腹主動脈壁。B.支架植入術(shù)后，VR顯示腹主動脈支架植入物影。C.MIP顯示支架植入物影，腹主動脈管腔通暢。

CTA 顯 示夾層長度 7.5～ 180.5mm， 平 均（47.5±42.2）mm；夾層直徑 11.1 ～ 52.9mm，平均（26.7±10.5）mm；真腔直徑 5.3 ～ 25.2mm，平均（13.7±5.1）mm。其中8例合并腹主動脈瘤，2例合并脾動脈瘤，1例合并腹腔干起源異常，2例合并肺動脈栓塞，1例合并右腎動脈閉塞。2例行DSA檢查，與CTA所見一致，其中1例破口位于腎動脈以下與腸系膜下動脈間腹主動脈壁，1例破口位于腸系膜下動脈以下腹主動脈壁（圖2），均呈局限性雙腔改變，未見血栓形成及遠端血管受累。在IAAD患者急性癥狀組與非急性癥狀組間比較（表2），急性癥狀組的年紀較輕，而兩組間夾層長度、夾層直徑及真腔直徑的差異無統(tǒng)計學意義。

34例IAAD患者中，1例急性腹痛患者行血管介入支架治療（圖3），其余33例均行保守治療。有7例經(jīng)保守治療后復查CTA， 隨訪時間間隔為2～53個月，平均（17.0±20.1）個月，6例顯示動脈夾層穩(wěn)定，1例受累右側(cè)髂總動脈夾層范圍增大。有1例行支架植入術(shù)后復查，CTA顯示腹主動脈支架植入物影，未見假腔及血栓形成。

討 論

IAAD在臨床上罕見，僅占主動脈夾層病變的1%～4%[1]，目前相關(guān)報道多為個案報告和小樣本研究。IAAD根據(jù)病因可以分為三類：自發(fā)性、醫(yī)源性和創(chuàng)傷性。Jonker等[2]對92例IAAD進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)其中79%為自發(fā)性，14%為創(chuàng)傷性，7%為醫(yī)源性。文獻報道也以自發(fā)性IAAD多見，后兩者很少見。醫(yī)源性IAAD多是由于患者曾因心血管方面的疾病而行導管插入術(shù)時腹主動脈內(nèi)膜損傷所致，而創(chuàng)傷性IAAD則多是車禍中外力向脊柱方向壓迫主動脈直接導致IAAD產(chǎn)生。本組34例均無介入治療及外傷病史，考慮為自發(fā)性IAAD。IAAD發(fā)病率低，其發(fā)病機制不清楚，研究發(fā)現(xiàn)與其最相關(guān)的兩個因素是高血壓和動脈瘤的存在[3]。本組34例患者根據(jù)病史及CTA，其中20例合并高血壓，8例合并腹主動脈瘤。

IAAD發(fā)病有性別傾向[2]，男性多見，特別是年齡大于60歲的老年人。本組34例患者中，男性27例，年齡41～87歲，平均年齡（65.9±12.7）歲。IAAD的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期容易誤診，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為夾層相關(guān)的癥狀[4]，包括腹痛、內(nèi)臟缺血、腎功能衰竭、截癱、下肢缺血和動脈瘤破裂引起的休克，其中腹痛為主要癥狀。本組病例中，18例患者以腹痛為主要臨床癥狀，其中14例為急性腹痛，4例為慢性腹痛；16患者無明顯腹痛癥狀，其中7例患者無任何臨床癥狀。

IAAD的診斷方法有彩超、CTA、MRI和血管造影。CTA掃描是確診IAAD的重要輔助檢查手段，可初定確定破口的位置，明確夾層累及的范圍，從而確定臨床分型，指導進一步治療[5]。根據(jù)夾層破口的位置，一般將IAAD分為兩型：I型（腎動脈上型）、Ⅱ型（腎動脈下型），Ⅱ型相對多見，I型少見[6]。有文獻報道[2]，IAAD破口位于腹腔干以上占10.6%，腹腔干與腎動脈間占35%，腎動脈與腸系膜下動脈間占50%，腸系膜下動脈和主動脈分叉間占4.5%。本組病例以Ⅱ型多見，且破口多位于腎動脈與腸系膜下動脈間腹主動脈壁，與文獻報道一致。有學者研究發(fā)現(xiàn)[7]，I型IAAD患者年紀相對較輕，本組病例I型IAAD患者平均年齡（56.9±11.5）歲，Ⅱ型IAAD患者平均年齡（68.3±12.0）歲，與文獻報道一致。

有文獻采用真腔殘留率來評價真腔狹窄的嚴重程度。真腔殘留率是動脈夾層真腔與周圍正常動脈直徑之比，由于動脈夾層往往合并局部動脈瘤樣擴張，所以真腔殘留率并不一定與真腔直徑一致。本組病例，各型夾層長度、夾層直徑與真腔直徑比較差異無統(tǒng)計學意義。將IAAD患者分為急性癥狀組和非急性癥狀組進行比較，雖然夾層長度、夾層直徑與真腔直徑比較差異無統(tǒng)計學意義，但是發(fā)現(xiàn)急性癥狀組的年紀相對較輕。

IAAD的治療包括保守治療和手術(shù)干預。由于保守治療存在風險，患者需定期影像學隨訪觀察IAAD的變化。本組33例行保守治療，有7例經(jīng)保守治療后復查CTA，6例顯示動脈夾層穩(wěn)定，1例受累右側(cè)髂總動脈夾層范圍增大。IAAD的手術(shù)干預指征包括[8-9]：①出現(xiàn)瀕臨破裂表現(xiàn)；②合并腸缺血、急性腎衰或急性肢體缺血；③無法緩解的腹痛；④IAAD合并動脈瘤；⑤夾層累及腎動脈水平以上腹主動脈。本組患者，僅1例急性腹痛患者行血管介入支架治療，CTA顯示腹主動脈支架植入物影，未見假腔及血栓形成。

MSCTA檢查速度快，無創(chuàng)，重復性好[10]，能夠早期明確診斷IAAD，為其臨床處理提供準確、直觀的影像學信息，利用MSCTA進行復查，可以進一步評估臨床療效。MSCTA及其后處理技術(shù)對孤立性腹主動脈夾層的診斷具有重要臨床價值。