聲輻射力脈沖成像技術與血清學模型診斷肝纖維化分期的比較研究

張 偉 朱先存 左魯生 汪 明 歐廣超 張兆昕

慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度是臨床工作的重要依據(jù)，正確及時地診斷肝纖維化程度具有重要的臨床意義。聲輻射力脈沖成像技術(acoustic radiation force impulse， ARFI)作為一種較為先進的彈性成像技術，能夠定量地反映感興趣區(qū)(region of interest， ROI)內彈性程度或硬度，因而可以用于無創(chuàng)評價肝纖維化程度。本文通過對273例慢性乙型肝炎患者ARFI檢查，對比分析肝右前葉、肝左葉、脾VTQ值與血清學診斷模型(APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)[1])評價肝纖維化程度的診斷效能。

方 法

1.臨床資料

選擇2017年2月至2018年1月就診的慢性乙型肝炎患者273例，其中男168例，女105例，年齡17～70歲，平均年齡(43.8±10.4)歲。排除標準：其他類型病毒性肝炎、自身免疫系統(tǒng)疾病、HIV病毒感染，合并惡性腫瘤、脂肪性肝病、酒精性肝病，以及其他原因導致的慢性肝病等。慢性乙型肝炎(CHB)診斷標準依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版 )》[2]。

2.ARFI檢查方法

使用西門子S2000超聲成像系統(tǒng)對患者肝臟肝右前葉、肝左葉及脾臟進行ARFI檢查(4C1探頭，1.5～4.0MHz)。ARFI檢查前首先對患者行常規(guī)腹部超聲檢查，重點觀察患者肝臟、脾聲像圖表現(xiàn)。ARFI檢查時選擇ARFI成像系統(tǒng)中的聲觸診組織量化模式(virtual tough tissues quantification，VTQ)，檢查患者肝右前葉時，患者取左側臥位，手臂抬高，將感興趣區(qū)置于患者肝右前葉距離體表3～7cm[3]，避開管道組織，當取得清晰肝臟圖像時囑患者屏氣，按下“update”按鍵取得感興趣區(qū)VTQ值。檢查肝左葉時患者取平臥位，檢查脾時患者取右側臥位，步驟均同上。ARFI檢查結果以剪切波速度(m/s)表示，以測量成功10次，測量成功率＞60%，且四分位間距與測量值中位數(shù)比值＜30%數(shù)據(jù)篩選為有效數(shù)據(jù)[4]。計算有效數(shù)據(jù)的平均數(shù)，作為受試者相應部位VTQ值(圖1)。

在超聲引導下行肝組織病理活檢，病理診斷標準采用METAVIR評分[5]，將肝炎活動度等級分為A0～A3 級，纖維化程度分為F0～F4期。肝纖維化分期標準為：F0期無纖維化；F1期匯管區(qū)纖維性擴大，但無纖維間隔形成；F2期匯管區(qū)纖維性擴大，少數(shù)纖維間隔形成；F3期多數(shù)纖維間隔形成，但無肝硬化結節(jié)；F4期肝硬化；其中F≥2為顯著肝纖維化，F(xiàn)≥3為嚴重肝纖維化，F(xiàn)4肝硬化。

3. 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 20.0 和 Medcalc 15.2.2 軟件進行統(tǒng)計分析。所有計量資料采用均值±標準差表示，不同病理分期組間比較采用單因素方差分析，各檢查方法所得結果與病理分期之間的關系以及各檢查方法所得結果之間的關系采用Spearman相關系數(shù)分析。繪制肝右前葉VTQ值、肝左葉VTQ值、脾VTQ值、APRI指數(shù)及FIB-4指數(shù)診斷顯著肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)受試者工作特征 曲 線 (receiver operating charactersitc curve，ROC)，并計算ROC曲線下面積(area under the receiver operating charactersitc curve， AUROC)、截值點、敏感性、特異度，各診斷方法診斷效能的差異性比較采用Delong非參數(shù)法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 病理及血清學分析結果

肝組織穿刺活檢病理結果顯示273例患者中F0期患者10例，F(xiàn)1期患者20例，F(xiàn)2期患者36例，F(xiàn)3期患者76例，F(xiàn)4期患者131例。

表1 不同程度肝纖維化患者無創(chuàng)檢查結果

表2 肝右前葉VTQ值、肝左葉VTQ值、脾VTQ值、APRI指數(shù)及FIB-4指數(shù)診斷不同肝纖維化程度ROC曲線分析

圖1 男性 39歲 病理診斷為慢性乙型肝炎(F2)。A. 患者肝右前葉VTQ=1.45m/s ；B. 患者肝左葉VTQ=1.30m/s ；C.患者脾 VTQ=2.31m/s。

圖2 各檢查方法診斷不同程度肝纖維化的ROC曲線對比。A.診斷顯著肝纖維化(F≥2)；B.診斷嚴重肝纖維化(F≥3)；C.診斷肝硬化(F4)。

2. 各診斷方法與肝纖維化程度的相關性分析

肝右前葉VTQ值、肝左葉VTQ值、脾VTQ值、APRI指數(shù)以及FIB-4指數(shù)與肝組織病理結果均 呈 正 性 相 關 (r=0.74、0.45、0.45、0.34、0.39，P＜0.0001)；肝右前葉VTQ值、肝左葉VTQ值、脾VTQ值、APRI指數(shù)以及FIB-4指數(shù)兩兩之間均成正性相關 (P＜0.0001)。

3. ARFI檢查結果

經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)0期與F1期肝右前葉VTQ值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其余各組之間肝右前葉VTQ值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) (表 1)。

4. 各檢查方法評價不同程度肝纖維化診斷價值對比

肝右前葉VTQ值診斷顯著肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)均優(yōu)于肝左葉VTQ值、脾VTQ值、APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)(P＜0.0001)；肝左葉VTQ值、脾VTQ值診斷肝硬化 (F4)優(yōu)于 APRI指數(shù)(P＜0.05)(圖 2，表 2)。

討 論

慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度是臨床治療的重要依據(jù)，國外研究認為嚴重肝纖維化(F≥3)患者接受抗病毒治療可以改善肝功能、減輕肝纖維化程度[6]，而我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》則認為當患者存在顯著肝纖維化(F≥2)時應接受抗病毒治療[2]，這就要求準確檢出患者肝纖維化程度從而實施具體治療。

肝組織病理活檢是診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的金標準，但穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，部分失代償期肝硬化患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥腹水是穿刺活檢的禁忌證，無法進行穿刺活檢。有報道認為嚴重肝纖維化的患者行穿刺活檢可能并發(fā)嚴重出血，同時血小板數(shù)量＜60×109/L時，出血概率也明顯增高[7-8]。目前所采用的超聲或CT引導下細針穿刺活檢術雖然明顯減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)，但抽樣誤差的存在使其不利于對患者治療效果的觀察[9]。

近年來，多種無創(chuàng)診斷肝纖維化的新技術迅速發(fā)展，主要有彈性成像技術和血清學診斷模型。彈性成像技術中其中發(fā)展時間最長、使用最為廣泛的是以瞬時彈性成像技術(transient elastography， TE)為基礎的FibroScan檢測[10]。ARFI技術與TE技術相比較，兩者評價肝纖維化程度診斷價值相當，但ARFI技術與TE技術需要單獨的設備不同，ARFI技術僅作為一套程序，無需專門的機器與探頭，能夠與傳統(tǒng)的超聲檢查同時進行，具有更加便利的特點[11-12]。另有報道認為當患者存在腹水時，TE技術受影響較大，無法進行檢查[13]。

血清學診斷模型主要有APRI指數(shù)和FIB-4指數(shù)，優(yōu)點是檢測簡便，僅需對患者血清進行分析。但APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)作為血清學診斷肝纖維化程度模型自提出以來其診斷價值一直備受爭論，現(xiàn)普遍認為APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)診斷肝纖維化程度具有一定的診斷價值，但診斷價值不高[14]。本實驗結果顯示APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)診斷顯著肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)均具有一定的診斷價值，但診斷價值均明顯于肝右前葉VTQ值，并且診斷肝硬化(F4)時，APRI指數(shù)診斷價值低于肝左葉VTQ值與脾VTQ值，這與報道相一致。

本實驗中肝右前葉VTQ值、肝左葉VTQ值、脾VTQ值、APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度 均 呈 正 相 關 (r=0.74、0.45、0.45、0.34、0.39，P＜0.0001)，表明當肝纖維化程度加重或減輕時，各檢測結果都會隨之增高或減低。Wu等人[15]利用ARFI技術這一特點對71例接受恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎患者持續(xù)進行ARFI檢查，發(fā)現(xiàn)患者平均VTQ值逐漸降低，104周治療后97.2%的患者VTQ值降低，展現(xiàn)了ARFI技術定量顯示肝組織纖維化程度在評價患者治療效果中的具體應用。實驗結果顯示肝右前葉、肝左葉及脾VTQ值對顯著肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)均具有一定的診斷價值(AUROC≥0.73)，這與國內外報道結論一致[16-17]。肝右前葉VTQ值診斷不同程度肝纖維化 (AUROC=0.98、0.93、0.87)明顯高于肝左葉 VTQ 值 (AUROC=0.80、0.75、0.73)及 脾 VTQ值 (AUROC=0.73、0.75、0.74)，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.0001)，說明肝右前葉VTQ值診斷肝纖維化程度診斷效能優(yōu)于肝左葉VTQ值及脾VTQ值，因而ARFI技術應用于慢性乙型患者肝纖維化程度檢查時，應首選患者肝右前葉。

目前除了ARFI技術，彈性成像技術還有磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography， MRE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)被廣泛研究。國外報道普遍認為MRE、SWE與TE相比診斷效能相當[18-19]，SWE與ARFI技術優(yōu)點相似，可以與常規(guī)超聲檢查同時進行，操作簡便、準確性高，但有報道認為BMI較高患者因腹壁脂肪層較厚可能影響SWE檢查結果[20]，目前關于兩者進行比較的報道較少，需要進一步研究。而MRE的使用成本較高，并且與指南建議的3～6個月復檢超聲相比，磁共振并未被視為慢性乙型肝炎患者常規(guī)檢查項目，并未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，僅用于肝纖維化程度的診斷難以讓患者接受[2]。

綜上所述，肝右前葉VTQ值、肝左葉VTQ值、脾VTQ值與血清學診斷模型APRI指數(shù)和FIB-4指數(shù)評價慢性乙型肝炎患者肝維化程度均有較高的診斷價值，肝右前葉VTQ值的診斷價值明顯高于其他方法。