超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大的應(yīng)用價值

江建偉 陳 曼

淋巴瘤是源于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，是中國常見的十大惡性腫瘤之一。淋巴瘤常以無痛性進行性淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。同時，是否發(fā)生淺表淋巴結(jié)腫大也是臨床上對惡性腫瘤進行分期并制定診療計劃的重要依據(jù)[1]。淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌作為引起淺表淋巴結(jié)腫大的常見病因，單獨觸診不能鑒別，尤以淺表淋巴結(jié)腫大就診者，原發(fā)病灶往往不明。常規(guī)超聲（conventional ultrasound，US）檢查包括二維灰階及多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)觸診難發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)，對于區(qū)分良惡性有一定的價值，但在鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面的價值仍有待研究[2]。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）通過比較組織的不同硬度，能夠判斷病變良惡性，是近年來發(fā)展一種新型超聲診斷技術(shù)。目前廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺病灶的彈性分級標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者將其應(yīng)用于淋巴瘤淋巴結(jié)的判斷上[3]。有研究顯示超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲可以提高對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率[4]，然而關(guān)于超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對于淋巴瘤的診斷研究較少。本研究旨在回顧性分析淋巴瘤性淋巴結(jié)的超聲彈性成像與常規(guī)超聲特征，與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對照，探討超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲對于診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大的應(yīng)用價值，為臨床進一步的檢查和治療提供參考。

方 法

1.臨床資料

本研究選取2014年2月至2015年6月，因臨床懷疑為淋巴瘤的淺表淋巴結(jié)腫大于瑞金醫(yī)院血液科就診并經(jīng)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺，病理結(jié)果確診為淋巴瘤的患者90例。另隨機選取同時間段經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大的其他惡性腫瘤患者76例，其中原有其他惡性腫瘤病史并經(jīng)粗針穿刺證實為轉(zhuǎn)移癌的有13例，術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺證實且最終手術(shù)病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有63例。

2.儀器與方法

采用 Mylab 90（Esaote，Genoa，Italy）的彩色超聲診斷儀，L523探頭，探頭頻率7.5～13.0MHz，檢查方法為患者取仰臥位標(biāo)準(zhǔn)姿勢，充分暴露頸部、腋窩或腹股溝等區(qū)域待檢查，在灰階超聲下對淋巴結(jié)進行評估，測量淋巴結(jié)長徑( long-axis，L)、短徑(short-axis，S)，并計算長短徑比值(L/S)。觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形狀、回聲模式，淋巴門是否消失等。

選取L＞1.0cm或L＞0.5cm且淋巴門消失的可疑淋巴結(jié)。采用多普勒彩色超聲觀察淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布情況，將血流分布狀態(tài)分為4 種類型：①淋巴門型：淋巴門主干發(fā)出的條狀分叉狀血流信號；②中央型：淋巴結(jié)中央發(fā)出的條狀分叉狀血流信號，與淋巴門部血流不連續(xù)；③邊緣型：淋巴結(jié)周邊的環(huán)狀血流信號；④混合型：兩種以上血流信號并存[5]。按以下標(biāo)準(zhǔn)從可疑淋巴結(jié)中選擇一個為目標(biāo)淋巴結(jié)：①L/S＜2；②S＞0.5cm；③淋巴門消失；④血流為邊緣型或混合型血流；符合上述四條可疑特征最多的為目標(biāo)淋巴結(jié)，若有多個目標(biāo)淋巴結(jié)則僅選取長徑最大的一個。

確定目標(biāo)淋巴結(jié)后將儀器調(diào)成彈性成像模式，檢查醫(yī)師手持探頭進行加壓，觀察和比較淋巴結(jié)和周圍組織的硬度，注意觀察彈性圖像的特征，綠色表示感興趣區(qū)（region of interest，ROI）比周圍組織的硬度低，紅色表示比周圍組織的硬度高，基底色表示等硬度。彈性成像定性分析采用4分法對淋巴結(jié)進行評分[6]。①1分：ROI區(qū)內(nèi)圖像幾乎全為綠色或基底色而僅有少量紅色；②2分：ROI區(qū)綠色、基底色與紅色混合，但紅色比例＜50%；③3分：ROI區(qū)綠色、基底色與紅色混合，但紅色比例≥50%；④4分：ROI區(qū)幾乎全為紅色、少量基底色而而基本沒有綠色，見圖1。分析者對超聲圖像分析重復(fù)分析3次并取平均值作為最終結(jié)果。淋巴瘤由超聲引導(dǎo)下粗針活檢病理結(jié)果證實，粗針使用的規(guī)格為14G。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由超聲引導(dǎo)下粗針活檢證實或經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實并最終由手術(shù)病理證實，檢查前患者均知情同意。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。長徑、短徑等計量指標(biāo)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；對淋巴門情況及血流分布表現(xiàn)，彈性定性分析等計數(shù)指標(biāo)比較采用曼-惠特尼U檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳界值及曲線下面積(area under curve，AUC)。P值＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況

圖1 超聲彈性成像評分4分法。彈性成像雙幅圖像中綠色虛線為取樣框線，左側(cè)為常規(guī)超聲下淋巴結(jié)，右側(cè)為實時彈性淋巴結(jié)成像，其中彈性評分為圖像A為1 分、圖像B為2 分、圖像C為3分、圖像D為4分。

表1 淋巴瘤性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)

表2 常規(guī)超聲及超聲彈性成像診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大的ROC曲線下面積以及診斷效能

圖2 常規(guī)超聲及超聲彈性成像診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大的ROC曲線。

淋巴瘤組淋巴結(jié)共90例患者，年齡19～77歲，平均53.4±14.0歲，每位患者常規(guī)超聲下選取淋巴瘤可疑淋巴結(jié)進行粗針穿刺，共90個淋巴結(jié)。90例淋巴瘤患者中包括3例霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma， HL）及87例非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma， NHL）

轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)共76例患者，年齡27～80歲，平均56.4±11.2歲，共76個轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。70例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為乳腺癌來源，1例睪丸癌，1例皮膚鱗癌，1例胃癌，2例鼻咽癌，1例腎細(xì)胞癌來源。

2.常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)

淋巴瘤性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)見表1。兩組比較淋巴瘤組長徑和短徑更長，淋巴門情況存在差異且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的L/S值無差異（P＞0.05）。淋巴瘤性淋巴結(jié)更多表現(xiàn)為淋巴門存在，但更多表現(xiàn)為狹窄或偏心移位（42.2%）。多普勒彩色血流顯示血流類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為邊緣型血流的大多為轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)（28/31），而表現(xiàn)為淋巴門型或中央型血流的大多為淋巴瘤性淋巴結(jié)（35/40），但兩組表現(xiàn)為混合型血流均占半數(shù)以上（淋巴瘤組57.8%，轉(zhuǎn)移組56.6%）。超聲彈性成像以1分、2分定性彈性為軟，3分、4分定性彈性為硬，則兩組的彈性比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。轉(zhuǎn)移組大部分淋巴結(jié)彈性為硬（81.6%），淋巴瘤組彈性為硬的約占半數(shù)（48.8%）。

3.ROC曲線分析

根據(jù)長徑和短徑的ROC曲線，得到兩者的最佳界值分別為30.1mm、10.7mm，AUC值分別為0.709、0.704，根據(jù)界值對于常規(guī)超聲，超聲彈性成像以及二者聯(lián)合彈性診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大的ROC曲線下面積以及診斷效能見表2、圖2。將常規(guī)超聲、超聲彈性成像相結(jié)合進行聯(lián)合診斷，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷的敏感性提高到了94.4%，準(zhǔn)確性提高到了84.3%。

討 論

淋巴瘤是源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，其組織病理學(xué)改變?yōu)榱馨图?xì)胞的基因突變導(dǎo)致惡性細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)增生浸潤。臨床上對于淋巴瘤多采用早期診斷，及時采用化療或放療。故用超聲診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大有著重要的臨床意義。然而有研究顯示，對于淋巴瘤性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，常規(guī)超聲均可表現(xiàn)為淋巴門消失、回聲減低不均勻及L/S值減小，因此有時較難區(qū)分[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤組大多數(shù)淋巴結(jié)長徑和短徑比轉(zhuǎn)移組更大，而兩組的L/S值無差異，提示淋巴瘤相比轉(zhuǎn)移癌形態(tài)類似而大小則更大。淋巴瘤組淋巴門大多存在，但形態(tài)表現(xiàn)為淋巴門偏心移位。Asai等認(rèn)為淋巴瘤引起淋巴門血管擴大化導(dǎo)致淋巴門偏心移位[8]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞浸潤形成的新生血管，多普勒示邊緣型或者混合型血流。而淋巴瘤細(xì)胞起源于結(jié)內(nèi)并向外生長，故多普勒示血流以門型和中央型血流為主。本研究顯示淋巴瘤組大多血流豐富，存在粗大的中央血管，但大部分伴有邊緣型血流所以多普勒顯示為混合型血流。Giovagnorio等的研究顯示淋巴瘤的血流分型與其惡性程度存在一定相關(guān)性[9]。由此可見，常規(guī)超聲檢查對于淺表淋巴結(jié)腫大的判斷有一定的價值，但仍難以有效的診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大。

超聲彈性成像是根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，在外力壓迫下變形程度不同的原理，以受壓前后回聲信號的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像。其中彈性系數(shù)小、受壓變化大的結(jié)構(gòu)在彈性成像中為綠色，相反，彈性系數(shù)大、受壓變化小的結(jié)構(gòu)在彈性成像中為紅色[10]。由于組織彈性與病灶的生物學(xué)特性相關(guān)，超聲彈性成像一定程度上反映了組織的病理改變。研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)的彈性硬度比良性淋巴結(jié)大[11]，提示惡性腫瘤出現(xiàn)鈣化、壞死等病理組織學(xué)改變導(dǎo)致組織硬度提高。本研究顯示淋巴瘤性淋巴結(jié)的評分為1分或2分占51.1%，表明淋巴瘤性淋巴結(jié)彈性為軟的占半數(shù)以上。另外，大部分淋巴瘤性淋巴結(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部相對較軟，周邊相對較硬，尤其是在淋巴門結(jié)構(gòu)存在時，表現(xiàn)為髓質(zhì)部分較軟而皮質(zhì)較硬，這可能與淋巴瘤的病理特性相關(guān)。淋巴瘤的病理改變?yōu)閻盒粤馨图?xì)胞增生、浸潤，較少出現(xiàn)鈣化、壞死，因此硬度比轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相對較低。然而淋巴瘤患者的淋巴結(jié)病理鏡下顯示纖維組織帶形成，淋巴結(jié)內(nèi)間質(zhì)增多，可導(dǎo)致淋巴結(jié)硬度提高[12]。

由于上述的一些病理學(xué)特性，在研究中發(fā)現(xiàn)單一運用超聲彈性成像對于診斷淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大效果不佳，因此本研究進一步將超聲彈性成像與常規(guī)超聲相結(jié)合，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷對于淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大的敏感度及準(zhǔn)確度相比于常規(guī)超聲均有明顯提高。尤其是對于灰階超聲L或S未達到判斷淋巴瘤的界值，且多普勒彩色血流也無法有效診斷的淋巴結(jié)（顯示為混合型血流），超聲彈性成像顯示了良好的診斷效能，診斷準(zhǔn)確率達到了86.3%。淋巴瘤早期惡性淋巴細(xì)胞增殖浸潤，淋巴結(jié)迅速腫大，但尚未引起組織病理結(jié)構(gòu)上的明顯改變，因此超聲彈性成像在此類淋巴結(jié)中顯示彈性較軟[13]。晚期淋巴結(jié)更為腫大，甚至相互融合，而惡性淋巴細(xì)胞逐漸破壞淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，引起組織病理改變導(dǎo)致淋巴結(jié)硬度提高。

本研究的局限性在于研究對象尤其是淋巴瘤患者的病例數(shù)較少，今后還需擴大樣本量進一步驗證；還應(yīng)納入反應(yīng)性增生、結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎等良性病變，進一步總結(jié)淺表淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病彈性成像的具體差異；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的來源不同，其超聲特征和彈性特征可能存在很大的差異，轉(zhuǎn)移組因條件限制，大部分為乳腺癌來源，今后還需搜集不同轉(zhuǎn)移癌來源的病例。

結(jié) 論

超聲彈性成像技術(shù)彌補了常規(guī)超聲的不足之處，從組織硬度角度提供了新的檢查手段，超聲彈性成像與常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用在淋巴瘤性淺表淋巴結(jié)腫大有較大的應(yīng)用價值。