正向入口不明CTO病變的處理策略和器械技術(shù)

王鵬飛，彭育紅，李浩亮，唐麗娜，汝磊生

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變是指嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊負(fù)荷，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流阻斷即心肌梗死溶栓（TIMI）血流0級(jí)，達(dá)到完全或幾乎完全閉塞的確定或已知持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的病變[1,2]。CTO病變是一種常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，約占全部經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病例的10%～20%[3]。CTO病變以較低的手術(shù)成功率著稱，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道平均手術(shù)成功率在60%左右，因術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、對(duì)器械和綜合策略的掌握程度以及導(dǎo)管室的器械配置不同差別很大，有的介入中心成功率能達(dá)90%以上[4]。

正向入口不明的CTO病變又是CTO病變中的一大難點(diǎn)，血管在發(fā)出分支后閉塞（造影上無(wú)殘端）將會(huì)大大增加開(kāi)通閉塞血管的難度。這往往意味著閉塞段近端纖維帽較硬，難以穿透。更重要的是很難判斷閉塞的具體位置（進(jìn)入點(diǎn)）和閉塞血管走形的方向。在操控導(dǎo)引導(dǎo)絲扎進(jìn)閉塞段時(shí)，導(dǎo)絲很容易滑入閉塞段近端的分支血管中。現(xiàn)對(duì)處理此類病變的過(guò)程中可能用到的策略和器械技術(shù)作以綜述。

1 血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下確定入口，真腔尋徑

在無(wú)殘端、正向入口不明或者發(fā)出分支后閉塞的CTO病變中，血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)下的導(dǎo)絲技術(shù)是開(kāi)通CTO的一種安全高效的策略[5,6]。IVUS有兩方面的作用，第一是IVUS能較精確的將血管管腔、斑塊大小、斑塊分布情況以及病變的復(fù)雜程度等病變部位的信息呈現(xiàn)出來(lái)，有利于幫助術(shù)者準(zhǔn)確找到閉塞段的入口，方便確定導(dǎo)絲的進(jìn)入點(diǎn)。第二個(gè)是IVUS能從血管腔內(nèi)對(duì)血管壁進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像，當(dāng)導(dǎo)絲不幸進(jìn)入內(nèi)膜下后，在IVUS的指導(dǎo)下能提高導(dǎo)絲重新扎回真腔的概率[7]。

IVUS指導(dǎo)下的真腔尋徑技術(shù)[8]（IVUS-TST技術(shù)），在確定導(dǎo)絲離開(kāi)血管真腔進(jìn)入假腔后，能進(jìn)一步確定真腔走形的方向，靶向調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入真腔，最終扎入閉塞段遠(yuǎn)端真腔，完成CTO的開(kāi)通。基于對(duì)前向平行導(dǎo)絲技術(shù)的改良，IVUSTST技術(shù)用到兩根導(dǎo)絲，第一根用于IVUS檢查或診斷，為偏軟導(dǎo)絲（如Fielder系列導(dǎo)絲）；第二根用于穿刺閉塞段以達(dá)到遠(yuǎn)端真腔，為偏硬導(dǎo)絲（如Conquest系列導(dǎo)絲）[9]。必要時(shí)，導(dǎo)絲之間可以功能互換。在IVUS指導(dǎo)下，盡量將導(dǎo)絲從病變近端纖維帽入口的中間位置穿進(jìn)CTO血管段，導(dǎo)絲可能進(jìn)入內(nèi)膜下的假腔，需要重新調(diào)整導(dǎo)絲直至進(jìn)入真腔。之后在IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)下導(dǎo)絲沿著解剖真腔繼續(xù)穿過(guò)CTO病變到達(dá)病變遠(yuǎn)端真腔。在平行導(dǎo)絲基礎(chǔ)上沿第一根“診斷導(dǎo)絲”送入1.25 mm球囊預(yù)擴(kuò)張CTO病變的穿入點(diǎn)，再將IVUS導(dǎo)管送入至CTO段，明確兩根平行導(dǎo)絲和真腔的位置關(guān)系，包括CTO真腔走行方向。如果導(dǎo)絲在真腔內(nèi)則可繼續(xù)使用1.25 mm球囊向前進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，如果不在真腔內(nèi)，則要IVUS指導(dǎo)下重新找回真腔。最后行IVUS明確兩根導(dǎo)絲是否處于真腔，反復(fù)預(yù)擴(kuò)張和IVUS檢查，直至導(dǎo)絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端真腔[10]。

2 Crusade雙腔微導(dǎo)管提供穿刺平臺(tái)

Crusade雙腔微導(dǎo)管具有兩個(gè)孔腔，分別為端孔腔，即長(zhǎng)210 mm的快速交換（rapid exchange，RX）腔；和側(cè)孔腔，即用于交換導(dǎo)絲的整體交換（over the wire，OTW）腔。端孔腔用于沿原導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管，側(cè)孔腔與端孔腔同軸芯，用于導(dǎo)絲的定向穿刺，側(cè)孔的位置依靠導(dǎo)管頭端的2個(gè)標(biāo)識(shí)來(lái)指示，在X線下可清楚的定位[11]。

正向入口不明的CTO病變往往由于病變頭端纖維帽較硬，導(dǎo)絲無(wú)法按照預(yù)計(jì)穿刺點(diǎn)進(jìn)入閉塞段，而是滑進(jìn)分支。通過(guò)端孔腔，能將整個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)快速推送至目標(biāo)血管段，還能用于穩(wěn)定微導(dǎo)管，增加導(dǎo)管的支撐力，為側(cè)孔的導(dǎo)絲提供強(qiáng)有力的穿刺平臺(tái)；通過(guò)側(cè)孔送入穿刺導(dǎo)絲，通過(guò)旋轉(zhuǎn)雙腔微導(dǎo)管來(lái)調(diào)整側(cè)孔出口的指向，找準(zhǔn)閉塞段入口，達(dá)到定向穿刺的目的[12,13]。在通過(guò)CTO閉塞段的過(guò)程中，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下后，在雙腔微導(dǎo)管的輔助下，可增加平行導(dǎo)絲技術(shù)進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔的成功率[14]。雙腔微導(dǎo)管結(jié)合平行導(dǎo)絲技術(shù)，不僅縮短了穿刺導(dǎo)絲在病變中的走行距離，而且增加了穿刺的支撐力，方便側(cè)孔伸出的導(dǎo)絲重新找到血管真腔，雙腔結(jié)構(gòu)也減少了導(dǎo)絲纏繞打結(jié)的概率。

即使導(dǎo)絲找到了入口，穿過(guò)了病變段到達(dá)了遠(yuǎn)端真腔，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)最小球囊反復(fù)嘗試亦不能通過(guò)病變的情況。此時(shí)，在雙腔微導(dǎo)管的輔助下行定向多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)，反復(fù)擠壓、松解CTO斑塊，往往能提高CTO-PCI的成功率[14]。將雙腔微導(dǎo)管通過(guò)端孔腔沿原導(dǎo)絲送入至病變部位，逐級(jí)換用硬導(dǎo)絲沿側(cè)孔伸出定向擠壓斑塊，造成斑塊組織松解，擴(kuò)大斑塊間縫隙，直至最小管徑球囊或微導(dǎo)管通過(guò)。

3 ADR技術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)前移、化難為易

正向入口不明的CTO病變，在尋找入口時(shí)，導(dǎo)絲難免進(jìn)入內(nèi)膜下的假腔。雙腔微導(dǎo)管和IVUS的輔助下將導(dǎo)絲扎回真腔，有些病例可以成功，但是仍無(wú)法保證較高的成功率。原因在于IVUS不可避免的使假腔內(nèi)血腫增大，無(wú)形中降低了成功重回真腔的可能性；而雙腔微導(dǎo)管在近端纖維帽處重回真腔，并不適用于鈣化迂曲的病變[10,15]。正向內(nèi)膜下重回真腔（ADR）技術(shù)，要點(diǎn)在于進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲不急于扎回真腔，于內(nèi)膜下繼續(xù)前移，繞過(guò)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端真腔血管的內(nèi)膜下之后，再臨門(mén)一腳，扎回真腔。

早年的內(nèi)膜下尋徑重回真腔（STAR）技術(shù)是將導(dǎo)絲頭端塑形彎曲成J型，形似關(guān)節(jié)（Knuckle），于內(nèi)膜下強(qiáng)行推送Knuckle導(dǎo)絲，鈍性分離血管內(nèi)膜，直至遠(yuǎn)端血管分叉處撕裂內(nèi)膜重回真腔[16]。這種方法缺點(diǎn)在于不易控制、分支丟失過(guò)多，已逐漸被棄用，而且遠(yuǎn)期再狹窄率達(dá)到22%～54%[17,18]。后來(lái)的LAST（Limited Antegrade Subintimal Tracking）技術(shù)是控制性的在Knuckle導(dǎo)絲內(nèi)膜下前行還未越過(guò)CTO段遠(yuǎn)端時(shí)，換用穿刺型導(dǎo)絲扎回真腔，該法仍存在Knuckle導(dǎo)絲造成的較大血腫，該技術(shù)除了一些書(shū)面的描述外，其有效性缺乏大量臨床數(shù)據(jù)的證明[19]。我國(guó)汝磊生教授將LAST技術(shù)進(jìn)行改良成功用于大量臨床實(shí)踐中，要點(diǎn)如下：導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下后，在不越過(guò)遠(yuǎn)端纖維帽時(shí)即換用不塑形的pilot150導(dǎo)絲，將其直接扎入遠(yuǎn)端纖維帽以遠(yuǎn)的內(nèi)膜下，并且立即推送corsair跟進(jìn)使其不產(chǎn)生血腫并緊貼于內(nèi)膜下，之后在對(duì)側(cè)造影指示下確定切線位及穿刺角度，之后換用穿刺型導(dǎo)絲如Conquest pro導(dǎo)絲完成reentry重回真腔。其有效性尚需大量臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

新型器械輔助下的ADR技術(shù)在成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率上，都優(yōu)于原先的STAR或LAST技術(shù)[19]。CrossBoss導(dǎo)管帶親水涂層的鈍圓頭端鈍性分離血管內(nèi)膜，很難穿破血管，目前尚未有CrossBoss導(dǎo)管導(dǎo)致穿孔的報(bào)道，可見(jiàn)其安全性是很高的[20]。但CrossBoss導(dǎo)管在鈍性分離過(guò)程中會(huì)丟失分支血管，在閉塞段附近有重要分支的情況下，要注意保護(hù)好分支血管。Stingray球囊充盈后扁平形似魔鬼魚(yú), 正反各帶一出口, 出口前后兩個(gè)不透光的標(biāo)記可進(jìn)行精準(zhǔn)定位。在對(duì)側(cè)造影使得閉塞段遠(yuǎn)端血管顯影后，沿內(nèi)膜下CrossBoss導(dǎo)管造成的假腔將球囊送至閉塞段遠(yuǎn)端附近，充盈球囊后展開(kāi)的“魔鬼魚(yú)雙翼”環(huán)抱血管, 球囊上的兩個(gè)出口之一會(huì)指向血管真腔，利用已塑形的Stingray導(dǎo)絲頭端硬而短的探針,在X線的透視下可以準(zhǔn)確找到指向真腔的出口，并扎破血管內(nèi)膜重回真腔。

ADR技術(shù)與經(jīng)典導(dǎo)絲技術(shù)的結(jié)合將CTO的戰(zhàn)場(chǎng)前移，直接移到了CTO閉塞段遠(yuǎn)端，化難為易，縮短了手術(shù)的時(shí)間，提高了手術(shù)的成功率, 而且并發(fā)癥的發(fā)生率有所減低，ADR技術(shù)的完善決定了它在CTO-PCI中的主要地位[21]。

4 逆向技術(shù)另辟蹊徑

正向入口不明的CTO病變應(yīng)當(dāng)優(yōu)先嘗試正向途徑，將逆向途徑作為正向失敗后的補(bǔ)救策略。如果術(shù)者精通逆向操作技術(shù)，且存在較好的逆向條件，也首先嘗試逆向技術(shù)。在正向反復(fù)嘗試、逐級(jí)更換導(dǎo)引鋼絲仍然失敗，如果存在較好的側(cè)支提供逆向條件，可以果斷嘗試逆向途徑開(kāi)通血管。側(cè)支血管的選擇在逆向?qū)б摻z技術(shù)中至關(guān)重要。側(cè)支血管的Werner分級(jí)[22]根據(jù)不同側(cè)支血管的解剖特征將側(cè)支血管分為CC（collateral connection）0～2級(jí)。為提高手術(shù)成功率，首選可視、連續(xù)、迂曲度較小的CC1級(jí)和CC2級(jí)的間隔支側(cè)支血管，直徑較大、迂曲度較小的心外膜側(cè)支也可作為選擇。在逆向途徑開(kāi)通CTO病變的過(guò)程中，利用沖浪技術(shù)通過(guò)間隔支側(cè)支達(dá)到閉塞段遠(yuǎn)端，可以不考慮Werner分級(jí)，也是一種安全、高成功率的技術(shù)[23]。

逆向?qū)Ыz技術(shù)是操控逆向?qū)Ыz通過(guò)閉塞病變進(jìn)入前向指引導(dǎo)管內(nèi)，使用長(zhǎng)導(dǎo)引鋼絲（推薦330 cm RG3導(dǎo)引鋼絲）完成導(dǎo)引鋼絲體外化[24]，如無(wú)長(zhǎng)導(dǎo)引鋼絲，也可通過(guò)微導(dǎo)管對(duì)吻技術(shù)完成手術(shù)[25]。若逆向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下，可運(yùn)用逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（CART）[26]：使用球囊經(jīng)由側(cè)支血管對(duì)閉塞病變進(jìn)行擴(kuò)張形成夾層，然后操控正向?qū)б摻z進(jìn)入該夾層，最終到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔。還有一種反向CART技術(shù)：與CART相反，反向CART技術(shù)是指經(jīng)正向?qū)б摻z送入球囊擴(kuò)張閉塞段病變，然后操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入該血管夾層，繼而進(jìn)入血管真腔，在IVUS的指導(dǎo)下進(jìn)行反向CART技術(shù)能提高手術(shù)的成功率[27]。

5 總結(jié)

處理正向入口不明的CTO病變，找到入口、準(zhǔn)確穿刺，避免導(dǎo)絲滑入分支血管，盡量扎進(jìn)閉塞段血管真腔，即便進(jìn)入假腔，利用各種技術(shù)重回真腔到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端血管真腔完成PCI。正向途徑不行果斷啟動(dòng)逆向途徑，切不可盲目地一條路走到底。隨著新的導(dǎo)絲技術(shù)和新的器械的發(fā)展，CTO的開(kāi)通成功率較之前大大提高。無(wú)論是新器械還是新技術(shù)，都有各自適合的病變也有各自的弊端，以上任何策略都不是孤立存在的，單單通過(guò)使用一種策略就想完成一個(gè)CTO的開(kāi)通是不靈活的，高手心中無(wú)定式，各種策略的融會(huì)貫通，各種技術(shù)及器械的協(xié)作使用，博采眾長(zhǎng)、揚(yáng)長(zhǎng)避短，以最小的風(fēng)險(xiǎn)換取最大的獲益。反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是雙側(cè)造影和術(shù)前詳細(xì)的讀圖，無(wú)論是哪種策略的使用，都是建立在對(duì)病變的認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)上的，知己知彼百戰(zhàn)不殆。