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    多支血管病變急性非ST段抬高型心肌梗死不同手術(shù)方式對患者遠期預(yù)后的比較

    2019-07-18 07:34:46鄭梅李樹仁孫明超楊玲玲楊國慧劉璇郝瀟肖灑
    關(guān)鍵詞:罪犯冠脈心肌梗死

    鄭梅,李樹仁,孫明超,楊玲玲,楊國慧,劉璇,郝瀟,肖灑

    隨著人們生活水平的提高及社會老齡化的進展,心血管疾病所占的比例越來越大,而心肌梗死則成為最常見的心血管病急癥[1]。NSTEMI合并多支血管病變患者發(fā)病急、病變重、合并癥多,但缺乏典型的心電圖表現(xiàn),診療過程易被延誤,是目前影響人類健康的重要疾病之一[2]。PCI具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點,已成為NSTEMI患者最有效的治療方法[3],但就其處理方式,僅處理罪犯血管,還是一次性完全血運重建,臨床研究結(jié)果并不一致,專家意見存在分歧。本研究的主要目的是比較兩種不同的處理方式對NSTEMI合并多支血管病變患者遠期預(yù)后的影響,對臨床治療提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象根據(jù)2015年ESC發(fā)布的NSTE-ACS管理指南[4],回顧性分析2016年1月至2018年5月因NSTEMI合并多支血管病變?nèi)胱∥以盒难軆?nèi)科行PCI治療的患者140例,排除失訪患者,根據(jù)血運重建方式不同,分為COR組95例和CR組35例。入選標準:①年齡大于等于18周歲;②符合2015年ESC發(fā)布的NSTE-ACS管理指南診斷為NSTEMI,且合并多支血管病變;③接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;④腎小球濾過率>30 ml/min。

    1.2 排除標準①既往有心肌梗死、冠脈搭橋術(shù)病史;②心源性休克;③嚴重的心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等;④結(jié)締組織病、惡心腫瘤患者;⑤妊娠、嚴重肝腎功能不全者;⑥資料不完整,未接受定期隨訪者。

    1.3 試驗分組由兩位10年以上介入治療經(jīng)驗的心血管內(nèi)科醫(yī)師閱讀納入的140例患者手術(shù)光盤和心電圖等資料,進一步明確罪犯血管。參照手術(shù)記錄,根據(jù)NSTEMI合并多支血管病變處理方式不同,分為僅處理罪犯血管組(COR)和住院期間一次性處理罪犯和非罪犯血管組(CR)。

    PCI操作及常規(guī)診治要點:連續(xù)服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 7 d的患者可無需負荷,其余患者需于術(shù)前24 h口服阿司匹林300 mg負荷劑量, 氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術(shù)中和術(shù)后用藥按心內(nèi)科常規(guī)進行或者醫(yī)生根據(jù)患者情況決定。PCI治療策略、操作技術(shù)、器械選擇由術(shù)者決定。術(shù)后建議患者連續(xù)服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2/d至少一年。

    1.4 觀測指標及方法①詳細詢問患者既往病史及用藥史,獲取其年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史等基線資料;②本研究的主要觀察指標為平均隨訪11.25個月期間復(fù)合終點事件發(fā)生率(全因死亡,再發(fā)心肌梗死,再次血運重建,心絞痛住院),以及次要終點(心絞痛復(fù)發(fā),出血,心律失常,心力衰竭住院,卒中)發(fā)生率。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1~Q3)] 表示。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。符合正態(tài)分布及方差齊性計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料間的組間比較采用χ2檢驗,采用雙側(cè)檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況NSTEMI合并多支血管病變患者,CR與COR兩組在回旋支狹窄程度、置入支架數(shù)量以及院內(nèi)是否出現(xiàn)心力衰竭方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標兩組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    2.2 兩組患者的主要終點及次要終點本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):NSTEMI 合并多支血管病變患者,平均隨訪11.25個月,在復(fù)合終點方面,CR與COR相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在次要終點方面,CR與COR相比兩組間差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。3 討論

    目前流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示與急性ST段抬高型心肌梗死相比,NSTEMI患病率更高,且臨床癥狀和結(jié)局呈現(xiàn)多樣性。因此,如何積極有效診療NSTEMI患者頗受重視。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),NSTE-ACS患者冠脈造影結(jié)果顯示:單支血管病變(SVCAD)和多支血管病變(MV-CAD)所占比例分別為20%~40%、40%~60%,然而,MV-CAD中三支冠脈病變更加常見,并且前降支和左主干作為罪犯血管的比率更高[7]。大量研究發(fā)現(xiàn),NSTEMI合并多支血管病變患者血管成功重建的比率低,會增加住院期間和遠期的并發(fā)癥,預(yù)后較差,非罪犯血管是否需要處理,即僅處理罪犯血管(COR),還是一次性完全血運重建(CR),成為新的難題[4,5]。

    Hassanin等[8]研究了NSTE-ACS合并多支血管病變患者1年內(nèi)的主要心血管不良事件,包括(全因死亡、心肌梗死、再次血運重建)發(fā)生率,結(jié)果表明兩組在主要終點方面雖無統(tǒng)計學(xué)差異,然而,與CR相比,COR組在死亡或者心肌梗死等臨床硬終點方面明顯降低,COR優(yōu)于CR策略,為NSTE-ACS患者PCI 時實施 COR 策略提供了進一步的證據(jù)。YU等[9,10]觀察1090例60歲以上合并多支血管病變的NSTE-ACS患者,主要觀察終點是3年隨訪中的全因心肌梗死和心因死亡,結(jié)果表明,在NSTE-ACS合并多支血管病變的老年人中,與CR相比,分期處理非罪犯血管可能是一個理想的策略,能夠減少長期心臟死亡或心肌梗死。

    NSTEMI合并多支血管病變患者行CR需考慮兩個問題:①可能的獲益:早期CR可盡早改善患者心功能,降低惡性心律失常事件發(fā)生率,延長患者壽命,減少住院次數(shù),同時降低再次介入治療可能帶來的并發(fā)癥和住院費用;②需要承擔(dān)的潛在風(fēng)險:手術(shù)操作時間延長,增加造影劑用量,造影劑腎病的風(fēng)險增加,暴露于放射線下的時間更長,甚至可能出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥(如支架內(nèi)血栓、抗血小板藥物抵抗、腦出血以及消化道出血等致命性大出血等)[11,12]。對于GRACE評分高危的NSTEMI合并多支血管病變的老年患者,三支冠脈病變重,合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病,心功能以及肝腎功能均較差,難以耐受完全血運重建,首先處理罪犯血管,非罪犯血管的斑塊性質(zhì)在光學(xué)相干斷層成像或血管內(nèi)超聲評估后[13],擇期處理可能為理想的選擇,這與本研究的結(jié)果一致。

    表1 兩組患者基線資料比較(例,%)

    表2 兩組患者終點事件指標比較(n,%)

    最近研究顯示[14],對于STEMI合并多支血管病變患者,建議PCI 時在可能的情況下行完全血運重建可能是較合理的選擇;然而,對于NSTEMI合并多支血管病變患者,關(guān)于非罪犯血管是否需要處理,指南還沒有明確的規(guī)定。本研究樣本量偏小、單中心,仍需多中心、前瞻性、大樣本的隨機對照研究進一步證實,指導(dǎo)臨床治療。

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