肺結(jié)節(jié)CT靶掃描及重建技術(shù)對(duì)肺腺癌支氣管改變的診斷價(jià)值分析

高益萍 黎良山 沈志煒 李 斌

肺癌已經(jīng)成為發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，而肺腺癌的比率已超越肺鱗癌成為發(fā)病率最高的肺癌類(lèi)型，且呈年輕化、女性化增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。CT是發(fā)現(xiàn)和確診早期（亞臨床期）肺腺癌的最佳檢查手段，目前基層醫(yī)院多數(shù)具備16排CT，但是用何種掃描方法才能取得最佳的病灶圖像質(zhì)量，提供更豐富、更清晰的病灶細(xì)節(jié)一直是胸部放射工作者所關(guān)注的，回顧性分析嘉興市中醫(yī)醫(yī)院89例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的具有完整影像學(xué)資料的肺腺癌患者，包括常規(guī)肺部平掃及局部靶掃描與靶重建，研究分析肺結(jié)節(jié)CT靶掃描圖像與常規(guī)掃描圖像對(duì)肺結(jié)節(jié)支氣管改變的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2015年1月至2018年6月期間共89例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺腺癌及癌前病變CT平掃及靶掃描圖像資料。其中男37例，女52例，年齡在24～85歲，平均59.6歲。本研究通過(guò)倫理審核。

2.檢查方法

采用GE Brightspeed 16排螺旋CT機(jī)，進(jìn)行常規(guī)胸部掃描及靶掃描?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，掃描范圍包括肺尖至肺底的全部區(qū)域。掃描前常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)囑咐病人深吸氣后屏氣掃描。

掃描參數(shù)：①常規(guī)胸部CT掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流選擇自動(dòng)毫安，準(zhǔn)直寬度16×1.25，螺距 1.75：1；掃描層厚及層間距都為 2.5mm，掃描矩陣：512×512，F(xiàn)OV：36cm，標(biāo)準(zhǔn)算法。窗寬1500HU，窗位-700HU。②靶掃描掃描參數(shù)：管電壓：120kV，管電流：300mA，準(zhǔn)直寬度：16×0.625，螺距：0.938：1，掃描層厚：0.625mm，層間距：0.625mm，矩陣512×512，標(biāo)準(zhǔn)算法。采用小FOV（20～23cm），范圍涵蓋病灶上下3cm。

檢查結(jié)束后將上述兩種掃描方法的圖像傳至后處理工作站進(jìn)行多平面（矢狀位、冠狀位）重建，窗寬1500HU，窗位-700HU，觀察位于混合磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)中的支氣管情況需下調(diào)窗位至-350HU。以多角度、多方位顯示病灶形態(tài)與氣管的關(guān)系。

3.圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由兩位副主任及以上醫(yī)師對(duì)常規(guī)平掃組及靶掃描組共同閱片后獲得一致意見(jiàn)，觀察病灶與支氣管的關(guān)系進(jìn)行分型。

應(yīng)用SPSS23.0版本統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率算法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

圖1 男，36歲， 常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉小結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見(jiàn)支氣管壁增厚，病理為不典型腺瘤樣增生。圖2 男，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉純磨玻璃小結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見(jiàn)擴(kuò)張支氣管于病灶邊緣中斷，病理為原位癌。圖3 女，67歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見(jiàn)擴(kuò)張支氣管通過(guò)整個(gè)病灶，病理為微浸潤(rùn)腺癌。圖4 女，87歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)。靶掃描軸位見(jiàn)病灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張、壁增厚，病理為浸潤(rùn)性肺腺癌。

表1 肺腺癌（含浸潤(rùn)前病變）靶掃描支氣管改變的對(duì)比情況（個(gè)病灶，顯示率%）

89例肺腺癌患者共發(fā)現(xiàn)病灶97個(gè)（含浸潤(rùn)前病變），其中不典型腺瘤樣增生（AAH）5個(gè)病灶，原位癌(AIS)18個(gè)病灶，微浸潤(rùn)腺癌(MIA)34個(gè)病灶，浸潤(rùn)型腺癌（IAC）40個(gè)病灶。CT靶掃描發(fā)現(xiàn)87.6%的病灶有支氣管改變（85個(gè)病灶），其中不典型腺瘤樣增生1個(gè)病灶（圖1），原位癌14個(gè)病灶，微浸潤(rùn)腺癌31個(gè)病灶，浸潤(rùn)型腺癌39個(gè)病灶，具體見(jiàn)表1。病灶分布為：右肺上葉22個(gè)，右肺中葉6個(gè)，右肺下葉15個(gè)，左肺上葉25個(gè)，左肺下葉17個(gè)。常規(guī)平掃時(shí)可發(fā)現(xiàn)支氣管改變的病灶占64.9%（63個(gè)病灶）。

我們將肺孤立性結(jié)節(jié)（SPN）支氣管改變分為六型，分別是： I 型支氣管在SPN 邊緣被阻塞、截?cái)啵▓D2）；Ⅱ型支氣管進(jìn)入SPN 時(shí)變尖或錐形截?cái)?；Ⅲ型支氣管被SPN 包繞穿過(guò)（圖3），其管腔可狹窄、僵硬、擴(kuò)張；Ⅳ型支氣管沿SPN 邊緣走行不中斷，管腔正常或受壓變扁；Ⅴ型支氣管壁增厚；Ⅵ型混合型（圖4），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 肺腺癌病灶（含浸潤(rùn)前病變）靶掃描與常規(guī)平掃支氣管改變比較

對(duì)表 1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=27.532，P=0.025，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

1.肺部孤立性結(jié)節(jié)的CT掃描技術(shù)及后處理重建

CT檢查是肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)及良惡性鑒別最重要的手段，掃描方法正確與否對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)、病灶細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示非常重要，而支氣管改變是診斷肺腺癌及鑒別其他肺結(jié)節(jié)的重要征象之一?！鞍袙呙琛边@一具體概念我國(guó)最早由李惠民等[2]提出，并對(duì)靶掃描的方法進(jìn)行了定義，但限于當(dāng)時(shí)的設(shè)備條件限制，許多掃描參數(shù)都還較低，近年來(lái)隨著設(shè)備條件的改善，CT探測(cè)器排數(shù)的增加使掃描的螺距、速度、層厚等參數(shù)有很大提高。我院肺部常規(guī)選用2.5mm層厚進(jìn)行CT掃描，F(xiàn)OV為36cm，對(duì)可疑腫瘤或不能排除腫瘤的患者由放射科診斷醫(yī)生提出靶掃描的建議，再進(jìn)行靶掃描檢查。通常先平掃找到目標(biāo)結(jié)節(jié)，再選擇掃描部位對(duì)其實(shí)施靶掃描。

我們靶掃描的特點(diǎn)是：①薄層掃描，選用層厚及層間距為0.625mm，目前的掃描層厚遠(yuǎn)比李惠民等采用的2～5mm層厚薄很多，層厚減薄則縮小像素的縱向向量，實(shí)際上縮小了體素，提高了縱向空間分辨率，對(duì)病灶細(xì)節(jié)尤其是末梢支氣管的顯示遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于常規(guī)2.5mm層厚。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[3-4]認(rèn)為對(duì)顯示小支氣管的層厚應(yīng)在1mm左右，而我們采取0.625mm層厚有更好的效果。②FOV為20～23cm，F(xiàn)OV的縮小也明顯改善了病灶的細(xì)節(jié)，這在方元等[5]學(xué)者的研究中得到證實(shí)，隨著FOV的減小，肺結(jié)節(jié)的可見(jiàn)度評(píng)分逐漸提高，說(shuō)明FOV越小，肺結(jié)節(jié)的邊緣細(xì)節(jié)越清楚，可見(jiàn)度越高。我們?cè)诔Ｒ?guī)掃描中能發(fā)現(xiàn)肺腺癌病灶支氣管改變的為62例，能顯示支氣管壁增厚的為20例，而靶掃描發(fā)現(xiàn)支氣管改變的有81例，能顯示支氣管壁增厚的有38例，遠(yuǎn)高于常規(guī)平掃。③冠狀位及矢狀位重建，將掃描獲得數(shù)據(jù)及圖像傳輸至工作站進(jìn)行，冠狀位及矢狀位重建圖像對(duì)部分病灶各種細(xì)節(jié)的顯示有幫助，我們的病例中有10個(gè)病灶在軸位圖像上支氣管改變不明顯而在冠狀位及矢狀位上能較好的顯示，其中冠狀位6例，矢狀位4例。④適當(dāng)提高管電流。我們選用300mA，優(yōu)點(diǎn)是信噪比好，分辨率較自動(dòng)毫安提高，圖像質(zhì)量有明顯改善，缺點(diǎn)是輻射計(jì)量有所增加。我們所采用的靶掃描參數(shù)對(duì)肺孤立性結(jié)節(jié)支氣管改變的檢出率與文獻(xiàn)[4，6]1mm層厚靶掃描及1mm層厚薄層掃描相仿，但是支氣管壁增厚及癌前病灶支氣管的顯示要高于文獻(xiàn)，我們認(rèn)為這不僅僅是層厚的關(guān)系，還有FOV、冠矢狀位重建及毫安量增加的因素。

2. 肺腺癌支氣管壁增厚的意義

國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者研究報(bào)道了早期肺癌支氣管改變，并將肺孤立性結(jié)節(jié)（SPN）支氣管改變分為四、五、六型[7-10]，但無(wú)專(zhuān)門(mén)對(duì)支氣管壁增厚的報(bào)道及獨(dú)立分型的研究。我們認(rèn)為支氣管壁增厚是肺腺癌支氣管改變的重要征象，有些小病灶尚未出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張或狹窄截?cái)嗑陀兄夤鼙谠龊?，這和部分肺腺癌伏壁生長(zhǎng)突破肺泡沿支氣管壁浸潤(rùn)的特點(diǎn)有關(guān)；另外肺腺癌常伴有多種支氣管改變（如伴支氣管壁增厚），這在其他多位學(xué)者的文獻(xiàn)中已有報(bào)道。

肺腺癌支氣管壁增厚及生長(zhǎng)方式與其分期有較大的相關(guān)性，膨脹性生長(zhǎng)者最早往往不會(huì)出現(xiàn)支氣管壁增厚，但隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)也會(huì)侵犯支氣管壁而出現(xiàn)支氣管壁的增厚等各種支氣管改變，而伏壁生長(zhǎng)者往往早期即突破肺泡沿支氣管壁由外向內(nèi)生長(zhǎng)，可以出現(xiàn)一側(cè)或整個(gè)支氣管壁增厚，管腔可以擴(kuò)張或狹窄也可以不擴(kuò)張或不狹窄，而支氣管壁增厚常早于支氣管壁擴(kuò)張及狹窄或閉塞，這在許多純磨玻璃結(jié)節(jié)（AAH及AIS階段）就能發(fā)現(xiàn)支氣管壁的增厚，這對(duì)早期肺腺癌的診斷有重要意義；另外腫瘤的發(fā)展到微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)期會(huì)出現(xiàn)不同程度的支氣管壁增厚（多數(shù)支氣管改變都有管壁增厚），在我們的97個(gè)病灶中發(fā)現(xiàn)66個(gè)病灶有壁增厚，只有支氣管壁壁增厚的有15個(gè)病灶（不典型腺瘤樣增生1個(gè)，原位癌3個(gè)，微浸潤(rùn)腺癌5個(gè)， 浸潤(rùn)型腺癌6個(gè)），另外合并壁增厚的有51病灶。

3 肺結(jié)節(jié)支氣管改變對(duì)肺結(jié)節(jié)定性診斷及肺腺癌亞型判斷的關(guān)系。

支氣管改變形成首先與周?chē)头伟┥L(zhǎng)方式有關(guān)。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)支氣管改變與肺結(jié)節(jié)定性診斷及肺腺癌亞型判斷的關(guān)系做了研究。周瑩等[6]認(rèn)為薄層CT掃描對(duì)判斷肺腺癌有無(wú)脈管浸潤(rùn)有價(jià)值。楊越清等[11]認(rèn)為隨著直徑增大，出現(xiàn)異?？諝庵夤苷鞯目赡苄栽龃?，間接說(shuō)明直徑增大，病變浸潤(rùn)可能性增加。Nakata等[12]研究發(fā)現(xiàn)，GGO大?。? cm可提示惡性；金鑫等[13]認(rèn)為將10.5mm作為閾值來(lái)區(qū)分浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性病變。而究竟是當(dāng)病變大?。?mm還是5mm為良性結(jié)節(jié)目前還有爭(zhēng)議。我們的病例中癌前病變也會(huì)有支氣管增厚和擴(kuò)張改變，但發(fā)生的比率要低且程度較浸潤(rùn)性腺癌要輕，但是因?yàn)闃颖玖康年P(guān)系未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

總之，運(yùn)用CT靶掃描及重建技術(shù)，提高了肺結(jié)節(jié)支氣管改變的顯示，給讀片醫(yī)生提供了較為理想的圖像資料，對(duì)肺腺癌及癌前病變的早期診斷提供了一種較好的診斷檢查方法。